莊妍

摘 要：醫(yī)改一直是我國政府和人民關(guān)注的重點問題，近些年，各部委出臺一系列的政策，旨在改善我國醫(yī)療服務(wù)水平，提高醫(yī)院運營績效，針對如何實現(xiàn)這一長遠(yuǎn)目標(biāo)，本文提出通過制度建設(shè)、成本管控兩大關(guān)鍵點來提升醫(yī)院運營績效，并針對這兩方面提出建立一系列的流程體系。

關(guān)鍵詞：醫(yī)改；運營績效；醫(yī)院管理

自新醫(yī)改以來，國家對于如何提高醫(yī)院的運營效率給予了密切關(guān)注，通過取消藥品加成，解放醫(yī)生事業(yè)編制，醫(yī)療機構(gòu)間資源設(shè)備共享、引入社會資本參與公立醫(yī)院改制等一些列政策舉動，目的都在于能夠提高我國基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)水平，緩解醫(yī)患間矛盾，在保持非營利性醫(yī)療機構(gòu)公益性的同時，能夠調(diào)動醫(yī)院工作人員的積極性，為人民提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。為實現(xiàn)這一長遠(yuǎn)目標(biāo)，提高醫(yī)院內(nèi)部運營效率，本文認(rèn)為要做到以下幾點：

一、制度建制

在制度建制方面，以下三種制度可有效提升運營績效，使非營利性醫(yī)院績效得到提升，且內(nèi)部有條不紊的運營。

（一）績效制度

1.人員定崗定編

定崗定編是醫(yī)院崗位管理中的一項基礎(chǔ)性的工作。它涉及醫(yī)院業(yè)務(wù)目標(biāo)的落實、員工能力和數(shù)量的匹配，從而影響到醫(yī)院運營成本的降低和效率的提高。

本文認(rèn)為可以通過分析各部門主要業(yè)務(wù)流程，醫(yī)院管理層需要明確醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)及各科室主管科室之發(fā)展管理方向，基于醫(yī)院戰(zhàn)略、醫(yī)療、教學(xué)、科研、學(xué)科發(fā)展全面統(tǒng)籌下，設(shè)定各科室職能說明書。并依據(jù)科室職能，決定所需崗位配置及崗位設(shè)置圖，并編列各崗位說明書，明確科室內(nèi)各人員職責(zé)，具體之定崗定編流程可如下圖所示：

2.建立績效考核體系

績效考核是人員聘用、人員職務(wù)升降、人員培訓(xùn)、確定勞動報酬的依據(jù)及人員激勵的手段，醫(yī)院可以通過制定績效制度來合理的管理人員。

具體步驟如下：

（1）準(zhǔn)備和調(diào)研工作

主要通過資料收集、訪談?wù){(diào)研與現(xiàn)狀分析，以確定部門職責(zé)及績效目的。依據(jù)醫(yī)院各部門的工作職掌、崗位工作說明書等，確定各科室各崗位職責(zé)及績效實施目的，將提升績效的關(guān)鍵點設(shè)定為各部門各崗位績效衡量的指標(biāo)，即設(shè)定評核項目。

（2）制定評核方式

通常采用工作績效與經(jīng)營績效雙軌并行，工作績效通過各科室主要服務(wù)項目服務(wù)量，激勵員工工作激情，經(jīng)營績效通過各科室可控費用的節(jié)省，獎勵其經(jīng)營成果。分析各崗位人員職能屬性設(shè)計績效評估方式，同時根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程，進一步確定數(shù)據(jù)來源及采集的可行性。

（3）設(shè)定評核薪資及其比重

根據(jù)歷史薪資數(shù)據(jù)及情況，分析各部門各類人員固定薪、變動薪現(xiàn)狀，依據(jù)分析結(jié)果及預(yù)期的激勵幅度，設(shè)定參與績效考核的變動薪資比重即評核比重，并根據(jù)歷史薪資數(shù)據(jù)計算各崗位的評核薪資金額即基準(zhǔn)金額。

（4）工作分析及合理化

采用資料報表比較或觀測法了解各科室目前工作負(fù)荷，如差異較大者適度調(diào)整基期業(yè)務(wù)內(nèi)容或人數(shù)，亦可在績效衡量上予以修訂；以保證各科室在績效實施時，能有相對公平的起點，不致于過往負(fù)荷輕的部門，能很容易享受績效成果，而過去負(fù)荷較重的部門，反需付出更多努力才能達(dá)成設(shè)定指標(biāo)。

（5）設(shè)定績效評估基準(zhǔn)

結(jié)合基期的評核薪資、工作合理化結(jié)果及評核方式，計算各績效評估基準(zhǔn)，如績效費率、績效單價、基準(zhǔn)負(fù)荷率、可控成本費率基準(zhǔn)值等。

（6）設(shè)定獎金分配方式

結(jié)合質(zhì)量、科研、教學(xué)等貢獻因素，設(shè)計考核評分表，匯總各獎金分配要素及權(quán)重，制定獎金分配辦法，做為各科室各崗位人員獎金分配的依據(jù)。

（7）試算與施行

統(tǒng)計施行期內(nèi)各評核項目工作量、依照評核方式、評估基準(zhǔn)值，計算可分配獎金總額，再依據(jù)獎金分配方式進行試算；根據(jù)試算結(jié)果評估績效方案對員工的影響，并根據(jù)反饋意見進行數(shù)據(jù)修正及方案完善。

（8）導(dǎo)入績效考核系統(tǒng)

績效考核系統(tǒng)可以使用利益相者模型進行分析，以資源為基礎(chǔ)的相對價值比率）、作業(yè)成本法、平衡計分卡為基礎(chǔ)工具，總結(jié)國外、大陸和臺灣地區(qū)醫(yī)院績效管理的實踐經(jīng)驗，創(chuàng)選出績效考核獎金分配體系，可幫助醫(yī)院快速構(gòu)建戰(zhàn)略中心型組織。

最后于定崗原則下，透過工作合理分配設(shè)定出工作績效評核項目、評估方式、基準(zhǔn)值、分配辦法等系列過程。并指導(dǎo)管理中心人員進行績效獎金測算，及撰寫績效獎金方案，以求在制定適合醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)要求時，除引導(dǎo)員工朝向醫(yī)院整體目標(biāo)努力外，同時隨時掌控激勵的動因，將工作績效及管理績效考核相結(jié)合。

此部分量化成果為：科室職能說明書、崗位說明書、醫(yī)院各科室績效制度。

（二）責(zé)任中心制

1.責(zé)任中心制建立

所謂的責(zé)任中心制是指一個以成本會計為基礎(chǔ)將管理需求、財務(wù)數(shù)據(jù)及回報結(jié)構(gòu)部份融合在一起的一種制度。在此制度之下，財務(wù)數(shù)據(jù)清楚的追溯到組織內(nèi)有意義且切割十分清楚的單位，然后透過管理上授（分）權(quán)的概念，可以達(dá)到機構(gòu)自動自發(fā)的效果，除了可以降低管理人員在管理上的成本外，也可以在最輕松的情況下達(dá)到管理者經(jīng)營的要求。

一般說來，責(zé)任中心的成本通常是以某種方法透過財務(wù)會計系統(tǒng)將收入和成本累積在某責(zé)任中心，然后再透過和預(yù)先設(shè)定的基礎(chǔ)比較，若比較后的結(jié)果是正面的，則此時將依據(jù)比較結(jié)果差異的大小程度來進行獎勵，反之則施以處罰，因此如何定義責(zé)任中心和如何定出預(yù)先設(shè)立的標(biāo)準(zhǔn)就十分重要。

在傳統(tǒng)的財務(wù)管理理論上，責(zé)任中心依據(jù)其在機構(gòu)內(nèi)的特性及各中心創(chuàng)造收入的能力常被區(qū)分為三類：收益中心、半收益中心及成本中心。

收益中心是具有直接創(chuàng)造收入能力的單位；

半收益中心為具有間接創(chuàng)造收入能力的單位，所謂間接創(chuàng)造收入系指收入本身乃形成于內(nèi)部之轉(zhuǎn)撥計價（transfer price）或指其收入形成乃來自收益中心創(chuàng)造之收入；

成本中心則指那些毫無能力或偶爾有能力創(chuàng)造收入的單位。

將醫(yī)院將劃分責(zé)任中心，根據(jù)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略并結(jié)合實際情況對每個責(zé)任中心設(shè)立預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)，通過責(zé)任中心制提升醫(yī)院運營績效。

2.責(zé)任中心制優(yōu)勢

全成本管理不僅是醫(yī)院績效管理的基礎(chǔ)，更是合理配置資源、制定績效標(biāo)準(zhǔn)、出臺薪酬方案的前提，同時亦對醫(yī)院不同層面的管理工作具有下列之輔助效益：

（1）提供經(jīng)營成本管理與降低成本所必須的信息

幫助醫(yī)院將成本核算制度落實，明確的將醫(yī)院所有收入和支出費用歸集到各責(zé)任中心，清楚展現(xiàn)出各科室經(jīng)營的成效，經(jīng)營管理者可藉由科損益的報表分析中看出其成本差異，并研究改善方案。

（2）提供成本估算或決定醫(yī)療服務(wù)價格所需的成本資料

幫助落實醫(yī)院各項成本的歸集及分?jǐn)?，進一步培訓(xùn)醫(yī)院負(fù)責(zé)成本管理人員針對服務(wù)項目實施單項成本核算的能力，并藉由單項成本核算的基礎(chǔ)提供經(jīng)營者制定醫(yī)院自費項目的服務(wù)價格以及工作人員獎金的制度。

（3）提供經(jīng)營計劃、設(shè)定預(yù)算以及稽核目標(biāo)達(dá)成與否的依據(jù)

指導(dǎo)經(jīng)營者如何運用成本管理的資料進行資本投資決策的分析與決策（例如貴重醫(yī)療設(shè)備的采購），決定各科室的年度預(yù)算及目標(biāo)以及運用成本核算報表來對各科室做目標(biāo)管理。

（4）提供醫(yī)院經(jīng)營戰(zhàn)略決策所必須的數(shù)據(jù)

通過成本核算系統(tǒng)向醫(yī)院經(jīng)營者提供各科室、門住診的經(jīng)營現(xiàn)狀，了解醫(yī)院獲利最佳和虧損最多的服務(wù)項目、投入產(chǎn)出比高的科室；邊際效益最高科室或服務(wù)項目、衛(wèi)材庫存量與經(jīng)營需求的比例是否均衡等，這些信息都是經(jīng)營決策者決定未來醫(yī)院發(fā)展的考慮要素。

此部分量化成果為：責(zé)任中心制組織架構(gòu)、各責(zé)任中心預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)。

（三）分科經(jīng)營制

1.科室責(zé)任經(jīng)營制

醫(yī)院系社會關(guān)系極為特殊的一個組識，外界環(huán)境影響此組織的投入與產(chǎn)出供應(yīng)、醫(yī)藥科技與同業(yè)競爭等。醫(yī)院除了需要投入大批專業(yè)人才外，尚需采購各種昂貴精密的儀器及裝置各類特殊的設(shè)備，投入在固定成本之成本結(jié)構(gòu)比率，相對于其他行業(yè)均較高，以損益兩平點的觀念來看，醫(yī)院營運必須達(dá)到某一相當(dāng)水平，才能完全吸收固定成本創(chuàng)造利潤，其風(fēng)險亦較一般生產(chǎn)事業(yè)為大。

醫(yī)院為了不斷滿足病人需求，需做到高品質(zhì)、低成本、開源節(jié)流，因此擬訂一套成本會計制度，適合醫(yī)療機構(gòu)使用之簡易、客觀的醫(yī)療成本匯集及分析模式，提供醫(yī)院決策者作為內(nèi)部管理、醫(yī)療服務(wù)收費計價、保險給付標(biāo)準(zhǔn)訂定與醫(yī)政單位施政方針擬定之參考，實有迫切之需要。推行[科室責(zé)任經(jīng)營制]，將醫(yī)院成本管理、目標(biāo)管理、質(zhì)量管理、績效管理融為一體，籍以形成醫(yī)院科室的良性運營，進而開拓全院業(yè)務(wù)以及全面提升醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量與服務(wù)質(zhì)量。

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)依據(jù)發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃及人力資源管理相關(guān)辦法，建立健全的成本會計制度，藉由此推行科室責(zé)任經(jīng)營制。其運營流程圖如下：

2.成本制度規(guī)劃

由于過去醫(yī)療環(huán)境與今日醫(yī)療環(huán)境差異，為了建立前瞻性支付制度，引進管理式照護制度。提高醫(yī)院的生命力和競爭力。醫(yī)院只有在強化服務(wù)的同時充分利用包括成本核算在內(nèi)的經(jīng)濟管理手段，以提高經(jīng)濟效益，在醫(yī)院內(nèi)部推行全成本核算，努力降低醫(yī)療成本。

具體而言，康程將協(xié)助醫(yī)院各部門組室依據(jù)組織架構(gòu)所區(qū)分的責(zé)任中心，對于醫(yī)院整體的直接成本及間接成本進行歸屬及分?jǐn)?，建立全成本核算制度，?dǎo)入成本核算信息系統(tǒng)，以提供單項醫(yī)療成本與定價、資本支出評估、財務(wù)預(yù)測與決策、數(shù)量與財務(wù)分析、科經(jīng)營分析、成本控制與預(yù)算之依據(jù)。建立成本核算體系流程如下圖：

此部分量化成果為：分科經(jīng)營制、成本核算制度、成本核算系統(tǒng)、各類成會報表。

二、成本管控

成本控制是在醫(yī)院各項活動發(fā)生時，透過上述全成本核算制度的建立，成本核算系統(tǒng)中會對醫(yī)院所產(chǎn)生的任一成本加以詳細(xì)的記錄，并能夠出相應(yīng)的成會報表，依據(jù)這些成會報表，醫(yī)院可繼續(xù)對報表進行詳細(xì)的分析，以分析其成本差異的原因及改善并降低成本的對策。

成本分析是提高理智性，增強主動性的基礎(chǔ)。通過對成本管理活動的分析，了解成本構(gòu)成狀況的變化，發(fā)現(xiàn)問題，剖析致因，適時調(diào)整工作側(cè)重點，制定針對性較強的措施，保證成本活動的有效控制，以下幾種成本控制方法可以對醫(yī)院的成本進行管控，并藉由此來提升醫(yī)院的營收。

（一）成本計劃

預(yù)算成本控制法：由預(yù)算編制部門按照業(yè)務(wù)、職能與支出目的按期編定預(yù)算，交由各部門主管依照執(zhí)行，然后每隔一期間將業(yè)績與數(shù)字逐一加以比較，若有差異時加以分析研究，并采取適當(dāng)對策。

標(biāo)準(zhǔn)成本控制法：指產(chǎn)品或勞務(wù)預(yù)計在合理而有效的生產(chǎn)情況下，所應(yīng)有的合理成本，而后將此成本作為衡量成本的標(biāo)準(zhǔn)，去比較實際成本和標(biāo)準(zhǔn)成本，若有差異時找出原因加以改善。

（二）節(jié)制資本

1.標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程

標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程基本精神在于做對的事，并且要做快、更好、更安全，以期達(dá)到消除無效工作、簡并相關(guān)工作、改善工作地點、程序與方法等目標(biāo)，以縮短作業(yè)流程、減少人力、物力與時間的浪費、減少延誤、降低成本，使工作效率提高。

2.臨床路徑

委外承包：可以減少人力、物力的投入成本，減少人事費用，物流業(yè)務(wù)是最容易委外承包的業(yè)務(wù)。

3.流程改善與再造

針對問題，提出科學(xué)的解決方法來改進護理照護的流程與方法，不僅提升照護質(zhì)量又可防治浪費和降低成本。流程再造可分四個時期：準(zhǔn)備、評估、規(guī)劃、建置。

4.資材管理

實時存貨及零存貨管理在生產(chǎn)管理線早已經(jīng)蔚為風(fēng)尚，醫(yī)療機構(gòu)可以參考此種作業(yè)方式，以達(dá)到更有效率的資材管理。護理業(yè)務(wù)中會涉及到的資材內(nèi)容包括：衛(wèi)材、文具、包布類、器械、醫(yī)療儀器申購等等，如何申領(lǐng)與管理，做到經(jīng)濟、合理、適時、適地、適價、適質(zhì)、適量，是護理人員未來可以改進的方向。

此部分量化成果為：各院成本管控方案、醫(yī)院預(yù)算機制、營運資金投入計劃案。

此外，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立患者評價指標(biāo)，從患方的角度對醫(yī)院診療服務(wù)的反饋，用以評價醫(yī)院的品牌價值和影響力，如患者滿意度、醫(yī)療糾紛發(fā)生率、患者投訴量、醫(yī)院美譽度、醫(yī)療賠償金額占比等。（作者單位：中國人民大學(xué)）

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