馮　莎　吳偉棟　盧建龍　祁方家　竇冠珅　應(yīng)曉華

(復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)教研室　上?！?00032)

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盲與視力損傷老人抑郁癥患病率的Meta分析

馮莎吳偉棟盧建龍祁方家竇冠珅應(yīng)曉華△

(復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)教研室上海200032)

【摘要】目的研究國(guó)內(nèi)外視力損傷和盲的老年人抑郁癥狀的患病率。方法系統(tǒng)檢索PubMed、EMBASE、Science Direct、SpringerLink、Wiley Online Library、 Cochrane Library、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)及維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù),依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)。收集2000—2013年關(guān)于視力損傷和盲的老年人抑郁癥狀的患病率研究,文獻(xiàn)信息摘錄過(guò)程由兩名資料提取者同時(shí)獨(dú)立進(jìn)行。采用STATA11.0軟件進(jìn)行Meta分析,選用隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。結(jié)果最終選取的4篇文獻(xiàn)均有較高質(zhì)量,研究對(duì)象、研究設(shè)計(jì)、抑郁篩檢工具不盡相同。搜集的文獻(xiàn)均為觀(guān)察性研究?？倶颖玖繛? 237人,共檢出375例有抑郁癥狀。Meta分析結(jié)果顯示,視力損傷和盲的老年人抑郁癥狀的合并患病率為26.9%(95%CI:14.4 %～39.3%)。結(jié)論視力損傷和盲的老年人抑郁患病率較一般老年人群高,社會(huì)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)此類(lèi)人群精神健康問(wèn)題的關(guān)注。因納入文獻(xiàn)較少,應(yīng)用本研究結(jié)果需謹(jǐn)慎,隨著今后納入的高質(zhì)量研究增多,有必要進(jìn)行重新評(píng)價(jià)。

【關(guān)鍵詞】視力損害;抑郁;老年人;患病率;Meta分析

抑郁情緒是老年慢性病患者常見(jiàn)的不良心理狀態(tài),嚴(yán)重影響老年人精神健康與生活質(zhì)量,然而,在臨床上卻往往被忽視或者未給予及時(shí)診斷[1]。抑郁情緒與各種軀體疾病的關(guān)系密切,將直接影響老年患者治療的依從性與軀體疾病的治療效果[2]。國(guó)內(nèi)外一系列基于社區(qū)人群和醫(yī)院的調(diào)查均表明,老年人的抑郁與視力損害密切相關(guān)[3-6],抑郁普遍存在于盲與低視力老人中[7]。隨著社會(huì)老齡化趨勢(shì)日益嚴(yán)重,我國(guó)日益龐大的老年群體所涉及的視力損害問(wèn)題已經(jīng)引起社會(huì)的高度重視,但對(duì)老年人視力損害帶來(lái)的精神健康問(wèn)題,社會(huì)普遍關(guān)注度較小。因此,對(duì)視力損害老年人的抑郁癥狀患病率的研究顯得尤為重要,能夠?yàn)樘岣咂渖|(zhì)量開(kāi)展及時(shí)篩檢和針對(duì)性健康教育等干預(yù)措施提供依據(jù)。

過(guò)去十余年中,國(guó)內(nèi)外對(duì)于此類(lèi)研究均有報(bào)道,但研究結(jié)果并不一致,且獨(dú)立的橫斷面調(diào)查受到樣本量及檢驗(yàn)效能限制[4,8-10]。雖然Dawson等[11]對(duì)由年齡相關(guān)性黃斑變性并發(fā)的抑郁患病率進(jìn)行過(guò)系統(tǒng)綜述,但并沒(méi)有通過(guò)定量分析將各個(gè)研究結(jié)果合并。因此,本研究收集老年人視力損害與抑郁的相關(guān)調(diào)查研究,并運(yùn)用Meta分析對(duì)視力損害的老年人抑郁患病率進(jìn)行大樣本估計(jì)。

資 料 和 方 法

文獻(xiàn)檢索通過(guò)抑郁(depression/depressive symptoms)、老年(elderly/aged/older persons)、患病率(prevalence)、視力損害(visual impairment/low vision/visual function/blindness)等中英文檢索詞組合成不同檢索式,并利用計(jì)算機(jī)檢索2000年1月至2013年12月國(guó)內(nèi)外公開(kāi)發(fā)表的盲與視力損傷老年人抑郁患病率的相關(guān)文獻(xiàn)。其中外文數(shù)據(jù)庫(kù)包括PubMed、EMBASE、Science Direct、SpringerLink、Wiley Online Library、 Cochrane Library,中文數(shù)據(jù)庫(kù)包括中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)及維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)。語(yǔ)言限定為英文與中文。

文獻(xiàn)選擇標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):(1)研究對(duì)象為具備活動(dòng)能力,認(rèn)知正常,年齡≥60歲,最佳矯正視力<0.3或20/60(Snellen視力表)的老年視力損害人群;(2)研究類(lèi)型為2000—2013年在國(guó)內(nèi)外公開(kāi)發(fā)表的關(guān)于盲與視力損害老年人抑郁流行病學(xué)研究的文獻(xiàn),且有明確的患病率統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)；(3)有明確的抑郁界定標(biāo)準(zhǔn)(包括篩檢量表和/或診斷標(biāo)準(zhǔn))。本研究中所指的“抑郁”是“抑郁情緒”,即根據(jù)篩檢量表界值判斷檢出陽(yáng)性者[12]。不同研究在涉及多種評(píng)定量表時(shí),其結(jié)果具有較大異質(zhì)性,因此,規(guī)定所用的抑郁篩檢量表常用于老年期抑郁情緒檢出率,分別為老年抑郁量表(geriatric depression scale,GDS)或流調(diào)用抑郁量表(center for epidemiologic studies depression scale,CES-D)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)樣本量小于50的研究;(2)研究對(duì)象為職業(yè)特殊人群的研究;(3)傳統(tǒng)綜述、摘要、學(xué)位論文、方法學(xué)介紹、內(nèi)容與主題不符、重復(fù)發(fā)表或無(wú)法提取患病率及可信區(qū)間等數(shù)據(jù)的文獻(xiàn);(4)中英文外的其他語(yǔ)種。

統(tǒng)計(jì)分析采用STATA 11.0軟件對(duì)盲與視力損傷的老年人抑郁患病率進(jìn)行Meta分析。研究間異質(zhì)性采用I2檢驗(yàn),若研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P>0.1),采用固定效應(yīng)模型;若研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P≤0.1),采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。

質(zhì)量控制文獻(xiàn)信息摘錄過(guò)程由兩名資料提取者同時(shí)獨(dú)立進(jìn)行,出現(xiàn)不一致則通過(guò)討論達(dá)成統(tǒng)一意見(jiàn)。提取內(nèi)容主要包括:題目、作者、發(fā)表時(shí)間、研究目的、研究設(shè)計(jì)、參與者入選標(biāo)準(zhǔn)、地區(qū)、樣本量、抑郁篩檢量表類(lèi)型、抑郁患病率及可信區(qū)間等。

結(jié)果

納入文獻(xiàn)的基本特征初檢原始研究文獻(xiàn)135篇,嚴(yán)格按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn),未發(fā)現(xiàn)除中英文以外的符合要求的文獻(xiàn)。通過(guò)閱讀題目和摘要,初步納入可能相關(guān)的文獻(xiàn)79篇,進(jìn)一步閱讀全文，納入文獻(xiàn)35篇,其中28篇樣本量小、無(wú)法提取患病率數(shù)據(jù)或限制特定職業(yè)人群,獲得7篇文獻(xiàn)。其中3篇文獻(xiàn)無(wú)法提取樣本量、患病人群數(shù)量等初始數(shù)據(jù),最終獲得4篇相關(guān)文獻(xiàn),具體篩選流程見(jiàn)圖1。納入的均為英語(yǔ)文獻(xiàn),研究地點(diǎn)分別為中國(guó)香港、英國(guó)、美國(guó)和新西蘭?？倶颖玖繛? 237人,共檢出375例抑郁癥狀者。各研究對(duì)于入選老年人的年齡界定不同,其中2篇為75歲。4篇文獻(xiàn)對(duì)于盲與視力損傷的定義均從視敏度指標(biāo)出發(fā),但對(duì)于研究人群是否納入調(diào)查的視敏度標(biāo)準(zhǔn)不盡相同。從研究類(lèi)型看,4篇文獻(xiàn)均為觀(guān)察性研究,主要描述視力損害老人的抑郁患病分布。從研究設(shè)計(jì)來(lái)看,4篇文獻(xiàn)均有嚴(yán)格的樣本人群篩選標(biāo)準(zhǔn),其中2篇文獻(xiàn)為基于人群的橫斷面設(shè)計(jì),并且樣本均由大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中獲得,1篇為前瞻性隊(duì)列研究,另1篇為固定群組追蹤調(diào)查研究。從研究對(duì)象出發(fā),有3篇文獻(xiàn)是基于醫(yī)院、養(yǎng)老院的設(shè)計(jì),1篇是基于社區(qū)人群的調(diào)查。從抑郁評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)上,有3篇文獻(xiàn)采用GDS,1篇使用CES-D進(jìn)行篩檢(表1)。GDS由目前國(guó)際上使用最廣泛的老年人專(zhuān)用抑郁癥狀篩查量表，共有30個(gè)條目,主要針對(duì)老人過(guò)去1周最切合的感受進(jìn)行測(cè)評(píng)。得分為0～30分,高分代表更多的抑郁情緒。GDS中文版已在國(guó)內(nèi)多項(xiàng)研究中應(yīng)用,其中早在1994年中國(guó)香港的信效度研究便證實(shí)粵語(yǔ)版GDS在中國(guó)香港社區(qū)老年人群的信效度較好[13]。簡(jiǎn)版老年抑郁量表(GDS-15)亦被證明具有較好的信度和區(qū)分效度[14]。CES-D于1977年由美國(guó)國(guó)立精神衛(wèi)生研究所Sirodff制定,并廣泛應(yīng)用于流行病學(xué)調(diào)查。它是GDS的主要校標(biāo)量表,對(duì)包括老年人在內(nèi)的普通人群進(jìn)行抑郁癥狀篩檢。CES-D總共20道題,要求受試者用0～3級(jí)評(píng)定最近1周內(nèi)癥狀出現(xiàn)的頻度?？偡譃?～60分,高分代表更多的抑郁情緒[15]。

GDS:Geriatric depression scale;CES-D:Center for epidemiologic studies depression scale.

視力損害老年人的抑郁患病率對(duì)于視力損害老年人的抑郁患病率,4篇研究差異較大,其中針對(duì)于社區(qū)一般人群的研究患病率最低。對(duì)最佳矯正視力<20/400的盲人而言,其抑郁癥患病率高于視力低下者,達(dá)45.2%。異質(zhì)性檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)P<0.001,I2=94.8%,提示各研究間存在較大異質(zhì)性,因此采用隨機(jī)效應(yīng)模型對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行合并,得出:國(guó)內(nèi)外盲與視力損傷老年人抑郁患病率為26.9%(95%CI:14.4 %～39.3%)。Meta分析的合并情況及森林圖見(jiàn)圖2。

討論

隨著老齡化及人均壽命的延長(zhǎng),老年人視力損害受到全球普遍關(guān)注,如世界衛(wèi)生組織發(fā)起的“視覺(jué)2020”行動(dòng)旨在人人享有看得見(jiàn)的權(quán)利。然而,此類(lèi)人群的精神健康問(wèn)題常被忽視。為了解視力損害老年人的抑郁情況,我們按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，從初始的135篇文獻(xiàn)中嚴(yán)格篩選，最終選取的4篇文獻(xiàn)總樣本量為2 237例,共檢出375例有抑郁癥狀。4篇研究報(bào)道病例比較多,檢驗(yàn)效能較高,且文獻(xiàn)質(zhì)量均比較高,能夠支持一定的研究結(jié)論。對(duì)過(guò)去十余年國(guó)內(nèi)外此類(lèi)文獻(xiàn)的Meta分析發(fā)現(xiàn),盲與視力損傷老年人的抑郁患病率為26.9% (95%CI:14.4%～39.3%),遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于一般老年人的抑郁患病率(8%～16%)[20-21]。如此之高的患病率應(yīng)受到社會(huì)關(guān)注,因?yàn)橛善渌膊〔l(fā)的抑郁較單純抑郁而言,通常有更嚴(yán)重的癥狀、更差的預(yù)后以及更多的衛(wèi)生資源利用。另外,視力損害老年人的抑郁患病率高不能說(shuō)明視力損害與抑郁間的因果關(guān)系,因?yàn)榧{入研究的研究設(shè)計(jì)多為橫斷面研究。

此次研究結(jié)果與20世紀(jì)90年代的MoVies項(xiàng)目即利用改進(jìn)的流調(diào)用抑郁量表(modified center for epidemiologic studies depression scale,CES-D)獲得的數(shù)據(jù)相近[9],但略低于用其他抑郁量表衡量的結(jié)果[4,10]。張雄等[22-23]采用老年抑郁量表和老年精神狀況量表(geriatric mental state schedule,GMS)兩種量表調(diào)查呼倫貝爾地區(qū)抑郁患病率時(shí)發(fā)現(xiàn)兩者差異很大,分別為31.28%和7.36%。同時(shí)一些研究顯示,GDS量表測(cè)出的老年抑郁癥狀患病率產(chǎn)于CES-D[24-25],其差異產(chǎn)生原因可能是GDS專(zhuān)門(mén)為老年人設(shè)計(jì),敏感度較高,而CES-D則針對(duì)于一般人群的抑郁患病率。迄今為止,我國(guó)已經(jīng)開(kāi)展過(guò)許多老年期抑郁流行病學(xué)調(diào)查,但因涉及到多種篩查量表,調(diào)查結(jié)果可比性不強(qiáng)。因人種、地區(qū)、衛(wèi)生服務(wù)設(shè)施等不同,適用的測(cè)量工具也不同,哪種量表更佳有待進(jìn)一步的探究。

本次研究入選文獻(xiàn)均有較為嚴(yán)格的研究設(shè)計(jì)和較高的質(zhì)量,但患病率相差較大,可能原因有:(1)不同國(guó)家地區(qū)的經(jīng)濟(jì)文化、醫(yī)療保健及種族差異較大;(2)入選人群的視力損害定義不同;(3)研究對(duì)象及樣本量存在差異;(4)抑郁衡量工具不同。對(duì)此,我們利用隨機(jī)效應(yīng)模型控制異質(zhì)性,合并結(jié)果能夠較好估計(jì)視力損害老年人的抑郁患病率及可信區(qū)間,更好地關(guān)注其心理健康狀況,為抑郁防治工作提供了可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

盡管本Meta分析有系統(tǒng)的檢索策略和嚴(yán)格的篩選標(biāo)準(zhǔn),但仍存在一定的局限性:(1)納入文獻(xiàn)僅有4篇,不可避免地存在一定程度的偏倚;(2)納入文獻(xiàn)均為已發(fā)表文獻(xiàn),可能存在發(fā)表偏倚。但漏斗圖繪制需要5個(gè)以上的獨(dú)立研究[26],因此本文沒(méi)有利用漏斗圖檢驗(yàn)發(fā)表偏倚。(3)所納入文獻(xiàn)均為英文文獻(xiàn),可能存在語(yǔ)種偏倚。因此,對(duì)于Meta分析結(jié)果應(yīng)審慎看待,在今后的研究中應(yīng)提高方法學(xué)的質(zhì)量。同時(shí),還應(yīng)該繼續(xù)跟蹤國(guó)內(nèi)外相關(guān)調(diào)查研究,以及時(shí)更新完善。

盲與視力損傷老年人中的抑郁發(fā)病率較高,提示應(yīng)該重視此類(lèi)人群的抑郁情況,對(duì)視力損害患者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行心理干預(yù),以保持其身心健康并防止抑郁。同時(shí),眼科醫(yī)師不僅應(yīng)促進(jìn)患者視覺(jué)功能的部分康復(fù),也應(yīng)該及時(shí)關(guān)注患者的心理健康并為其及時(shí)轉(zhuǎn)診提供便利。對(duì)此類(lèi)高危人群,及時(shí)進(jìn)行篩檢、診斷和治療能夠有效降低抑郁負(fù)擔(dān),提高低視力老年人的生存質(zhì)量。

本研究通過(guò)對(duì)相關(guān)觀(guān)察性研究進(jìn)行綜合定量分析,力爭(zhēng)尋求客觀(guān)的依據(jù),雖然納入的文獻(xiàn)較少,但所得結(jié)論仍然具有一定的參考價(jià)值?？紤]到本文的局限性,在應(yīng)用本研究結(jié)果時(shí)需持謹(jǐn)慎態(tài)度,隨著今后納入研究的增多,有必要進(jìn)行重新評(píng)價(jià)。

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The prevalence of depression in visually impaired and blind elderly people:a Meta analysis

FENG Sha, WU Wei-dong, LU Jian-long, QI Fang-jia, DOU Guan-shen, YING Xiao-hua△

(DepartmentofHealthEconomics,SchoolofPublicHealth,FudanUniversity,Shanghai200032,China)

【Abstract】ObjectiveTo conduct a Meta analysis in order to estimate the prevalence of depression among elderly people with impaired vision or blindness domestic and abroad.MethodsThe three most comprehensive Chinese databases CNKI,Wanfang and Vip databases were systematically screened.English databases including PubMed,EMBASE,Science Direct,SpringerLink and Wiley Online Library were also searched.A systematic search of electronic databases from 2000 to 2013 was conducted to identify studies of visual impaired and blind elderly people which measured symptoms of depression.Study screen and selection were conducted independently by two authors.The data were analyzed using Meta analysis module in STATA 11.0,while pooled effect sizes were calculated using random effects model.ResultsFour eligible studies of relatively high quality were included and collected for systematic analysis,although their study population,study design and depression scale of these four studies varied.All the included studies were observational ones.The total sample size was 2 237,and 375 patients with depressive symptoms were detected.The pooled prevalence of depression among visual impaired and blind elderly people was 26.9%(95%CI:14.4 %-39.3%) from Meta analysis.ConclusionsThe prevalence of depression among visual impaired and blind elderly was considerably high.The findings corroborated that the mental health problems among elderly person with visual impairment should receive more attention from society.Results obtained here have to be considered cautiously,owing to the fact that small number of studies were included.Future studies are desirable to provide reliable evidence on the application of the results.

【Key words】vision disorders;depression;elderly;prevalence;Meta analysis

(收稿日期:2015-11-05;編輯:張秀峰)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R749.4,R195.4

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

doi:10.3969/j.issn.1672-8467.2016.02.010

△Corresponding authorE-mail:xhying@fudan.edu.cn