王　偉　周春來(lái)

四川射洪縣中醫(yī)院外二科　射洪　629200

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重型顱腦損傷患者上消化道出血危險(xiǎn)因素分析

王偉周春來(lái)

四川射洪縣中醫(yī)院外二科射洪629200

【摘要】目的分析影響重型顱腦損傷(severe head injury，SHI)患者上消化道出血的相關(guān)危險(xiǎn)因素。方法回顧性分析2011-06—2013-12我院重型顱腦損傷患者的臨床資料，比較發(fā)生上消化道出血患者與未發(fā)生患者的臨床特點(diǎn)，并采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析，將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量再采用逐步Logistic回歸進(jìn)行多因素分析。結(jié)果200例患者中發(fā)生上消化道出血者45例，發(fā)生率22.5%。與消化道出血相關(guān)的因素包括年齡、低血壓、低氧血癥、GCS評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分、瞳孔不等大、中線偏移、早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、預(yù)防性用藥差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；多因素Logistic回歸分析共篩選出3個(gè)影響因素，分別是預(yù)防性用藥(OR=6.92，95% CI：1.11～11.12，P=0.00)、早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(OR=4.46，95% CI：1.44～13.83，P=0.01)和GCS評(píng)分(OR=3.51，95% CI：2.43～19.69，P=0.03)。上消化道出血組病死率較非出血明顯增加(χ2=4.91，P=0.03)。結(jié)論預(yù)防性用藥、早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、GCS是重型顱腦損傷患者上消化道出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，上消化道出血的發(fā)生對(duì)患者的預(yù)后有顯著影響。

【關(guān)鍵詞】重型顱腦損傷；消化道出血；危險(xiǎn)因素

上消化道出血是臨床顱腦損傷患者的常見(jiàn)并發(fā)癥，尤其在重型顱腦損傷(severe head injury，SHI)患者中常見(jiàn)，是導(dǎo)致顱腦損傷患者高病死率的重要原因[1]。顱腦損傷患者上消化道出血可能發(fā)生于發(fā)病的24 h內(nèi)，也可病程10 d左右發(fā)生，發(fā)病機(jī)制目前尚不明確。本文回顧分析了本院神經(jīng)外科收治的200例重型顱腦損傷患者的臨床資料，探討重型顱腦損傷患者上消化道出血的危險(xiǎn)因素，以期為臨床預(yù)防和早期治療顱腦損傷患者上消化道出血提供理論依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料收集2011-06—2013-12入住我院神經(jīng)外科的重型顱腦損傷患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合SHI診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)近期內(nèi)無(wú)消化道疾病，既往無(wú)上消化道出血史。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院后3 d內(nèi)死亡患者；放棄治療者；患者入院時(shí)有嚴(yán)重復(fù)合傷；患者損傷前有消化道出血史。滿足以上條件的患者共200例，男146例，女54例，年齡18～85歲，平均46.8歲，致傷原因中車(chē)禍傷112例，高空墜落傷41例，跌倒傷22例，暴力傷8例，其他17例；閉合性顱腦損傷126例，開(kāi)放性顱腦損傷74例。發(fā)生上消化道出血45例，發(fā)生率22.5%。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)SHI診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者有明確的外傷史，致傷后出現(xiàn)顱腦損傷相關(guān)癥狀，昏迷在6 h以上， 或在傷后24 h內(nèi)意識(shí)惡化再次昏迷6 h以上者，GCS評(píng)分3～8分[2]；所有患者均經(jīng)顱腦CT或MRI確診，并排除其他顱腦疾病。消化道出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)嘔血、從胃管內(nèi)抽出鮮血或咖啡色胃液，且胃液隱血試驗(yàn)重復(fù)3次以上均為強(qiáng)陽(yáng)性；(2)黑便，糞隱血試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性。

1.3方法根據(jù)消化道出血診斷標(biāo)準(zhǔn)，按照患者住院期間或死亡前是否發(fā)生上消化道出血，分為出血組與非出血組。比較2組患者一般情況(包括年齡、性別、吸煙、飲酒)、患者病情狀況(包括GCS評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分、低血壓、低氧血癥、瞳孔不等大、中線偏移)、治療情況(包括早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、預(yù)防性用藥)，對(duì)上述因素進(jìn)行量化、賦值后進(jìn)行分析。

1.4統(tǒng)計(jì)分析方法采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量再采用逐步Logistic回歸進(jìn)行多因素分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2結(jié)果

2.1單因素分析單因素分析表明，與消化道出血相關(guān)的因素包括年齡、低血壓、低氧血癥、GCS評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分、瞳孔不等大、中線偏移、早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、預(yù)防性用藥，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1　重型顱腦損傷患者消化道出血的單因素

2.2多因素分析以是否發(fā)生消化道出血為結(jié)局變量(0=未發(fā)生，1=發(fā)生)，將上述單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)一步做多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，重型顱腦損傷患者消化道出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素按關(guān)聯(lián)度排列依次為預(yù)防性用藥(OR=6.92)、早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(OR=4.46)和GCS評(píng)分(OR=3.51)。這三項(xiàng)指標(biāo)OR值均>1，OR值越大則相關(guān)性越強(qiáng)。結(jié)果見(jiàn)表2。

2.3重型顱腦損傷患者消化道出血的病死率如表3所示，45例消化道出血的重癥顱腦損傷患者死亡21例(46.7%)，未發(fā)生消化道出血的155例患者死亡45例(29.1%)，病死率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.91，P=0.03)。

表2　重型顱腦損傷患者消化道出血的

表3　重型顱腦損傷患者有無(wú)消化道出血的

3討論

上消化道出血是重癥顱腦損傷的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，其主要病因是應(yīng)激性潰瘍[3]。顱腦損傷直接累及神經(jīng)中樞，由于神經(jīng)體液因素的作用，重癥顱腦損傷患者胃酸、胃蛋白酶的分泌增加，胃黏膜損傷因子增強(qiáng)，上消化道出血多伴有深達(dá)黏膜肌層的潰瘍，易發(fā)生穿孔。因而尋求重癥顱腦損傷患者上消化道出血的危險(xiǎn)因素，防治出血甚至穿孔具有重要意義。目前對(duì)重癥顱腦損傷患者合并上消化道出血的發(fā)生率報(bào)道差異很大，石俊等[4]統(tǒng)計(jì)為40%～80%。有報(bào)道稱(chēng)顱腦損傷后并發(fā)上消化道出血率16.05%～47.00%，病死率達(dá)30%～50%[5]。

3.1重癥顱腦損傷患者上消化道出血危險(xiǎn)因素的的單因素分析

3.1.1患者一般情況與上消化道出血的關(guān)系：有報(bào)道認(rèn)為年齡、性別、吸煙史、飲酒史等是顱腦損傷患者出現(xiàn)上消化道出血的危險(xiǎn)因素，年齡≥60歲的顱腦損傷患者易發(fā)生消化道出血[6]。本研究將200例重癥顱腦損傷患者按年齡分為<60歲組和≥60歲組，對(duì)性別、年齡、吸煙史及飲酒史與上消化道出血發(fā)生情況進(jìn)行分析，結(jié)果顯示年齡與上消化道出血顯著相關(guān)(P<0.01)，而未顯示性別、吸煙史、飲酒史等與上消化道出血相關(guān)(P>0.05)；由于樣本量有限，未比較吸煙和飲酒量與上消化道出血的關(guān)系，是否煙齡長(zhǎng)、吸煙量大和酗酒等是出現(xiàn)上消化道出血的預(yù)測(cè)指標(biāo)，尚不清楚。

3.1.2患者病情狀況與上消化道出血的關(guān)系：上消化道出血的發(fā)生與顱腦損傷的嚴(yán)重程度關(guān)系密切，病情越重，消化道出血的發(fā)生率越高[7]。本研究對(duì)200例患者受傷后的GCS評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分、是否低血壓、低氧血癥、瞳孔不等大、中線偏移等與上消化道出血發(fā)生情況進(jìn)行分析，結(jié)果顯示GCS評(píng)分、低血壓、低氧血癥與上消化道出血顯著相關(guān)(P<0.01)，APACHEⅡ評(píng)分、瞳孔不等大、中線偏移等與上消化道出血發(fā)生有相關(guān)性(P<0.05)。GCS評(píng)分越低、昏迷程度越重、應(yīng)激性潰瘍出血的發(fā)生率越高。本組中GCS評(píng)分與消化道出血密切相關(guān)，3～5分組消化道出血的發(fā)生率為47.62%，而5～8分組為15.82%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=19.24，P<0.01)。急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分(acute physiology and chronic healthy condition score，APACHEⅡ)是評(píng)定各類(lèi)危重病患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)測(cè)患者預(yù)后的較為科學(xué)、客觀、可信的評(píng)分系統(tǒng)[8]。高玉松等[8]研究發(fā)現(xiàn)顱腦損傷后上消化道應(yīng)激性潰瘍出血患者，APACHEⅡ評(píng)分越高，首次出血發(fā)生時(shí)間越提前、出血量越大、持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)及病死率就越高，本研究發(fā)現(xiàn)APACHEⅡ評(píng)分越高，重癥顱腦損傷患者上消化道出血的發(fā)生率也越高。瞳孔不等、中線移位提示腦疝的發(fā)生。早期出現(xiàn)瞳孔不等、中線移位的患者上消化道出血的發(fā)生率較不出現(xiàn)者高，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這可能與出現(xiàn)瞳孔不等、中線移位往往提示病情嚴(yán)重，患者調(diào)節(jié)內(nèi)臟活動(dòng)的神經(jīng)中樞受損，迷走神經(jīng)的抑制作用減弱，副交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，胃酸、胃蛋白酶分泌亢進(jìn)，損傷胃黏膜，從而發(fā)生消化道出血[9]。顱腦損傷患者常常伴有呼吸功能受損，引起機(jī)體缺血、缺氧，而在應(yīng)激狀態(tài)下， 胃黏膜血流也隨之減少，從而影響胃黏膜上皮細(xì)胞的更新、代謝，這可能是低氧血癥、低血壓時(shí)上消化道出血的發(fā)生率增加的重要原因。因此，積極處理低氧血癥及低血壓，改善胃黏膜上皮細(xì)胞的缺血、缺氧，是重型顱腦損傷患者臨床治療的重要內(nèi)容。

3.1.3患者治療情況與上消化道出血的關(guān)系：臨床研究證實(shí)，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可有效預(yù)防和減少應(yīng)激性潰瘍出血的發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)，患者早期未進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者消化道出血的發(fā)生率較高。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示，未進(jìn)行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組32.29%的患者出現(xiàn)消化道出血，進(jìn)行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組為13.46%。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(early enteral nutrition，EEN)可加快胃腸蠕動(dòng)，使胃黏膜血流增加，黏膜上皮細(xì)胞更新加快，胃黏膜的防御功能增強(qiáng)。同時(shí)，給予的營(yíng)養(yǎng)液可中和胃內(nèi)的胃酸，減少其對(duì)胃黏膜的損害。此外，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相對(duì)于胃腸外營(yíng)養(yǎng)更加符合人體生理狀態(tài)，對(duì)維持機(jī)體水電解質(zhì)平衡，減少水電解質(zhì)紊亂有積極的作用[10]。目前多認(rèn)為對(duì)昏迷患者應(yīng)盡早實(shí)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可減少消化道出血的發(fā)生，本研究結(jié)果也證實(shí)了這點(diǎn)。目前研究爭(zhēng)議較大的是不能自主進(jìn)食患者鼻飼時(shí)機(jī)的選擇。有學(xué)者主張損傷3 d后開(kāi)始進(jìn)食較為合理[11]，原因?yàn)閾p傷早期患者胃腸蠕動(dòng)減弱，過(guò)早進(jìn)食可致腹脹、嘔吐。而也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)損傷24 h內(nèi)開(kāi)始進(jìn)食的患者消化道出血的發(fā)生率較3 d以后給予進(jìn)食的患者顯著降低(P<0.01)[12]，因而主張患者應(yīng)盡可能早期進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，可明顯減少應(yīng)激性潰瘍出血的發(fā)生率。關(guān)于重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的時(shí)機(jī)尚需更深入研究。H2受體拮抗劑常用的雷尼替丁、法莫替丁等能選擇性地阻斷壁細(xì)胞膜上的H2受體，不僅抑制基礎(chǔ)胃酸分泌，還能部分阻斷組胺、五肽胃泌素、擬膽堿藥和刺激迷走神經(jīng)等所致的胃酸分泌，質(zhì)子泵抑制劑可有效降低胃黏膜泌H+，從而降低損傷因素水平。本研究結(jié)果顯示預(yù)防性用藥能減少消化道出血的發(fā)生。

3.2多因素Logistic 回歸分析 多因素Logistic 回歸分析最終結(jié)果顯示，重型顱腦損傷患者上消化道出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素按相關(guān)性大小依次為預(yù)防性用藥、早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、GCS評(píng)分。因而，重型顱腦損傷患者未進(jìn)行預(yù)防性用藥和早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、GCS評(píng)分低者，易出現(xiàn)上消化道出血。對(duì)以上危險(xiǎn)因素，尤其是具有多個(gè)危險(xiǎn)因素的患者應(yīng)采取預(yù)防措施，降低上消化道出血的危險(xiǎn)。

3.3上消化道出血與重型顱腦損傷患者預(yù)后的關(guān)系本研究顯示，并發(fā)消化道出血的重型顱腦損傷患者病死率高達(dá)46.67%，明顯高于未發(fā)生者(29.03%)。這可能與病情本身危重，而應(yīng)激性潰瘍出血后又進(jìn)一步加重病情有關(guān)。Fennerty等[13]也發(fā)現(xiàn)，合并明顯消化道出血或嚴(yán)重消化道出血的重癥患者，其病死率顯著高于無(wú)消化道出血的患者。上消化道出血提示重型顱腦損傷患者預(yù)后不良，反映了腦實(shí)質(zhì)損害嚴(yán)重程度[14]。

重型顱腦損傷患者病情復(fù)雜，其合并消化道出血受諸多危險(xiǎn)因素的影響。本文僅從患者的一般情況、患者的病情、治療(有無(wú)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和預(yù)防性用藥)等方面進(jìn)行了探討，結(jié)論具有一定的局限性，還有待進(jìn)一步的研究。

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(收稿2014-12-08)

Risk factors analysis of upper gastrointestinal hemorrhage in patients with severe head injury

WangWei，ZhouChunlai

DepartmentofSurgery，TraditionalChineseMedicinalHospitalofShehongCounty，Shehong629200，China

【Abstract】ObjectiveTo analyze the risk factors of upper gastrointestinal hemorrhage (UGH) in patients with severe head injury (SHI). Methods Clinical data of patients with SHI in our hospital from June 2011 to December 2013 were retrospectively analyzed. We compared clinical features of patients concomitant with UGH and those with non-UGH， and we performed univariate analysis by chi-square test， after that， variables of statistical significance were calculated by multiple factors analysis using stepwise Logistic regression. Results We recruited 200 cases， and 45 cases were accompanied by UGH， with the occurrence rate of 22.5%.Related risk factors of UGH included age，hypotension， hypoxemia， GCS scores，APACHEⅡ scores， anisocoria， midline shift， the early enteral nutrition， preventive medication (P<0.05). Multiariable Logistic regression analysis indicated preventive medication (OR = 6.92， 95% CI: 1.11 to 11.12，P = 0.00)， early enteral nutrition (OR= 4.46，95% CI: 1.44 to 13.83， P= 0.01) and the GCS score (OR = 3.51， 95% CI: 2.43 to 19.69， P= 0.03) had close relations with UGH. Furthermore， SHI patients with UGH had higher mortality than those without UGH (chi-square=4.91，P=0.03). ConclusionPreventive medicine， early enteral nutrition， GCS may be independent risk factors for upper gastrointestinal hemorrhage in patients with severe head injury， and the occurrence of upper gastrointestinal hemorrhage has a significant effect on the prognosis of patients.

【key words】Head injury; Upper gastrointestinal hemorrhage; Risk factors

【中圖分類(lèi)號(hào)】R651.1+5

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1673-5110(2016)05-0014-03