王會(huì)林　楊　虹　張　莉

鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科　洛陽(yáng)市心腦血管病研究所　洛陽(yáng)　471000

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腦血管淀粉樣變腦出血的臨床與磁敏感序列分析

王會(huì)林楊虹張莉

鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科洛陽(yáng)市心腦血管病研究所洛陽(yáng)471000

【摘要】目的根據(jù)腦血管淀粉樣變腦出血(CAAH)患者的相關(guān)臨床及MR影像資料，總結(jié)磁敏感序列(SWI)在臨床診斷中的應(yīng)用價(jià)值。方法回顧分析28例腦血管淀粉樣變腦出血患者的臨床資料，以及常規(guī)MRI和SWI的表現(xiàn)。結(jié)果腦血管淀粉樣變腦出血主要分布于腦葉淺表區(qū)域，呈多發(fā)性，SWI檢查顯示為多發(fā)性低信號(hào)灶。結(jié)論腦血管淀粉樣變腦出血在臨床和SWI上具有一定特征，SWI能夠?yàn)榕R床診斷提供更詳細(xì)、準(zhǔn)確的信息。

【關(guān)鍵詞】腦淀粉樣血管??；腦出血；磁敏感序列

腦血管病是目前病死率最高的疾病，而腦血管淀粉樣變(CAA)是其重要的致病因素之一[1]。CAA是老年人一種獨(dú)立的腦血管病，目前病因還不十分明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為可能是一種自身免疫性疾病[2]。臨床特征以癡呆、精神癥狀、反復(fù)或多發(fā)腦葉出血為主要表現(xiàn)。Cordonnier等[3]的研究認(rèn)為，預(yù)先存在的癡呆可導(dǎo)致患者頻繁腦出血。腦血管淀粉樣變腦出血(CAAH)是一種腦微小動(dòng)脈病變，好發(fā)于60歲以上的老年人，是由血管淀粉樣變性引起的一類腦出血，占所有腦出血病變的2%[4]。由于多數(shù)出血灶體積小，周圍組織無(wú)水腫，常規(guī)MRI常難以發(fā)現(xiàn)，而SWI是一種利用組織間磁敏感性差異產(chǎn)生圖像對(duì)比顯示小的病灶，使其診斷微小出血有著十分顯著的優(yōu)勢(shì)[5]，能很好地顯示常規(guī)MRI掃描不能顯示的信息。本文對(duì)28例CAAH患者的常規(guī)MRI和SWI表現(xiàn)進(jìn)行對(duì)比分析，旨在探討SWI在CAAH臨床診斷中的優(yōu)勢(shì)。

1臨床資料

搜集2011-02—2014-07我院臨床診斷為CAAH的住院病人28例，男15例，女13例；年齡65～80歲；高血壓史6例，糖尿病、心血管病史2例；多次腦出血入院治療12例，第2次8例，第1次8例；入院時(shí)頭痛2例，嘔吐18例，癡呆3例，昏迷2例，偏癱15例，腦膜刺激征18例。28例均行常規(guī)MRI及SWI檢查，全部為腦葉出血，血腫形態(tài)均不規(guī)則，合并腦室積血3例，蛛網(wǎng)膜下腔出血5例。

2結(jié)果

腦實(shí)質(zhì)出血灶均位于腦皮質(zhì)或皮髓質(zhì)交界區(qū)，在28例中，常規(guī)MRI共檢出出血灶108個(gè)，最少0個(gè)，最多6個(gè)；多腦葉多發(fā)出血20例，包括額葉20例，頂葉19例，顳葉15例，枕葉8例；單腦葉單發(fā)出血3例，額葉2例，頂葉1例。其中3例腦葉血腫大，破入腦室，5例合并蛛網(wǎng)膜下腔出血。SWI共檢出出血灶192個(gè)，最少2個(gè)，最多8個(gè)；多腦葉多發(fā)出血26例，包括額葉28例，頂葉23例，顳葉20例，枕葉10例(圖1～4)；單腦葉單發(fā)出血0例。典型病歷，男，80歲，左側(cè)額葉皮層及皮層下區(qū)急性期腦出血，表現(xiàn)為稍長(zhǎng)T1、短T2信號(hào)，周邊可見(jiàn)水腫帶；右側(cè)額葉及左側(cè)中央前回亞急性晚期出血，表現(xiàn)為短T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，周邊少量水腫信號(hào)。左側(cè)額葉急性期出血表現(xiàn)為片狀極低信號(hào)，右側(cè)額葉及左側(cè)中央前回亞急性晚期出血灶周邊環(huán)狀極低信號(hào)；雙側(cè)大腦半球皮層及皮層下多發(fā)斑點(diǎn)狀微小出血灶，大小形態(tài)較為接近。見(jiàn)圖1～圖3。

圖1　T2WI　　　　　　　圖2　T1WI　　　　　　　　　　　　　圖3　磁敏感圖像

3討論

腦淀粉樣血管病是指β-淀粉樣蛋白沉積于腦皮質(zhì)及軟腦膜上中小動(dòng)脈(極少數(shù)為靜脈)的中膜及外膜上所形成的病變[6]。淀粉樣物質(zhì)與腦出血，特別是與多發(fā)性腦出血關(guān)系密切[7]，是一種結(jié)合黏多糖的蛋白質(zhì)，Aβ是其主要的組成成分，而Aβ是β淀粉樣前體蛋白裂解后的產(chǎn)物，生理?xiàng)l件下Aβ主要以可溶形式存在于血漿和腦脊液等體液中，低濃度不表現(xiàn)神經(jīng)毒性，病理狀態(tài)下Aβ通過(guò)高度β折疊形成不溶性纖維沉積發(fā)揮神經(jīng)毒性，淀粉樣物質(zhì)沉積可導(dǎo)致腦血管平滑肌細(xì)胞死亡，致腦血管壁破裂，Aβ可促使血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生超氧自由基，從而導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞受損和血管收縮[8]，最終微血管擴(kuò)張、血管狹窄、微動(dòng)脈瘤形成。國(guó)內(nèi)尸檢研究[9]顯示，CAA腦葉皮層神經(jīng)細(xì)胞普遍呈缺血缺氧改變，神經(jīng)細(xì)胞萎縮，胞質(zhì)嗜伊紅，核固縮或消失，神經(jīng)細(xì)胞間隙明顯增大，部分腦葉皮質(zhì)血管壁結(jié)構(gòu)破壞。因淀粉樣蛋白在腦實(shí)質(zhì)血管內(nèi)沉積主要累及皮層動(dòng)脈，故CAAH出現(xiàn)部位主要在腦葉的皮層或皮層下，本組28例患者血腫均出現(xiàn)在腦葉的皮層或緊靠皮層下。因淀粉樣蛋白沉積引起病理性變化為彌漫性，故CAAH常呈多發(fā)性，這點(diǎn)和本組的28例患者的臨床特點(diǎn)、影像學(xué)表現(xiàn)相吻合。目前CAA相關(guān)性腦出血的診斷主要依靠尸檢或腦活檢進(jìn)行病理診斷，但臨床上很難達(dá)到這樣的標(biāo)準(zhǔn)，腦淀粉樣血管病的診斷可參考波士頓腦淀粉樣血管病研究組詳細(xì)制定的有關(guān)伴有ICH的CAA的診斷指南，將CAA的診斷分為4級(jí)，即明確的CAA、有病理學(xué)證據(jù)的高度可能的CAA、很可能的CAA和可能的CAA。前3等級(jí)要求肯定無(wú)其他可致出血的病因；盡管其有效性還需要進(jìn)一步驗(yàn)證，但這一指南已用于臨床。(1)明確的CAA：完整的尸體解剖檢查發(fā)現(xiàn)腦葉、皮質(zhì)、或皮質(zhì)-皮質(zhì)下出血和嚴(yán)重CAA的證據(jù)。(2)有病理學(xué)證據(jù)的高度可能的CAA：臨床資料和病理組織學(xué)(通過(guò)對(duì)血腫或皮質(zhì)活檢標(biāo)本)證實(shí)有出血，同時(shí)伴有上面提到的特征和不同程度的血管淀粉樣蛋白沉積。(3)很可能的CAA：>60歲患者，臨床資料和MRI結(jié)果(缺乏病理學(xué)證據(jù)時(shí))證實(shí)有多發(fā)性血腫。(4)可能的CAA：>60歲患者，臨床和MRI資料提示有單個(gè)腦葉、皮質(zhì)或皮質(zhì)-皮質(zhì)下出血而無(wú)其他病因時(shí)，或多發(fā)性出血有可能但不是確定性的病因時(shí)，或某些不典型部位的出血時(shí)，均可考慮為可能的CAA。本組28例患者的診斷均符合第3級(jí)。

CAA的影像學(xué)表現(xiàn)：SWI是近年來(lái)高場(chǎng)磁共振開發(fā)的一種新磁共振成像技術(shù)，該技術(shù)對(duì)腦內(nèi)靜脈血管及出血灶顯示較好，目前在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中運(yùn)用廣泛，分別運(yùn)用了采集強(qiáng)度數(shù)據(jù)和相位數(shù)據(jù)的方式，即使小的解剖結(jié)構(gòu)也可有很好的對(duì)比度和分辨力。濾波后的相位圖經(jīng)處理產(chǎn)生相位蒙片，與強(qiáng)度圖多次加權(quán)疊加，輔以小信號(hào)強(qiáng)度投影進(jìn)行顯示，更加強(qiáng)調(diào)組織間的磁敏感性的差異，形成最終的SWI圖像。有研究表明，SWI能夠比常規(guī)梯度回波序列更敏感、更多地顯示微小出血灶[10]，反映出CAAH的多發(fā)性特點(diǎn)，提高了CAAH的診斷與鑒別診斷能力。本組28例患者，SWI除檢出常規(guī)MRI顯示出的出血灶外，還檢出了常規(guī)MRI未能檢出的微出血灶，尤其是常規(guī)MRI顯示的3例單腦葉單發(fā)出血患者，SWI準(zhǔn)確顯示為多腦葉多發(fā)出血；1例常規(guī)MRI未檢出出血灶，SWI準(zhǔn)確顯示出單腦葉多發(fā)出血灶而得以診斷。另有研究報(bào)道，SWI除能夠顯示微小出血灶外，還可根據(jù)病灶周圍靜脈血管的數(shù)目評(píng)估腦組織的活性[11]。而常規(guī)MRI通常檢不出直徑<5 mm的微小出血灶，因其內(nèi)含有去氧血紅蛋白及含鐵血紅素順磁性物質(zhì)使病灶局部磁場(chǎng)產(chǎn)生差異性很小的不均勻性，常規(guī)MRI對(duì)這種局部磁場(chǎng)的不均勻性不敏感，常無(wú)明顯的信號(hào)特征[2]，可能顯不出CAA-ICH多發(fā)性的特點(diǎn)而導(dǎo)致漏診或誤診。

因CAAH有反復(fù)性、多發(fā)性特點(diǎn)，常規(guī)MRI(T1W1，T2W1)可表現(xiàn)出不同時(shí)期出血灶的信號(hào)，急性期表現(xiàn)為T1W1呈等或低信號(hào)，T2W1呈低信號(hào)，亞急性期表現(xiàn)為T1W1和T2W1呈低-高混雜信號(hào)、分層狀，慢性期表現(xiàn)為T1W1呈高或低信號(hào)，T2W1呈高信號(hào)[12]。雖然SWI在檢出多發(fā)微小出血灶方面顯示出很大的優(yōu)勢(shì)，對(duì)CAA的臨床診斷方面提供更詳細(xì)、準(zhǔn)確的信息，但SWI無(wú)法分辨出新舊出血灶，故實(shí)際臨床工作中需與常規(guī)MRI結(jié)合，才能為腦血管淀粉樣變的診斷提供更詳細(xì)的資料。

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(收稿2015-09-10 修回2015-12-30)

【中圖分類號(hào)】R743.34

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1673-5110(2016)04-0063-03