代允義　代全德　路文革　賀顯君　徐忠海　張建平

河南商丘市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科　商丘　476100

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腦脊液置換術(shù)在蛛網(wǎng)膜下腔出血患者中的應(yīng)用

代允義代全德路文革賀顯君徐忠海張建平

河南商丘市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科商丘476100

【摘要】目的探討腦脊液置換術(shù)對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)患者腦血管痙攣、腦積水的防治作用及緩解頭痛的療效，并評(píng)估其安全性。方法將顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂引起的SAH患者96例分為保守治療組(對(duì)照組)、腦脊液置換組(置換組)及顱內(nèi)動(dòng)脈瘤填塞術(shù)后腦脊液置換組(治療組)，比較3組腦血管痙攣、腦積水發(fā)生率和頭痛緩解時(shí)間等方面的差異及再出血發(fā)生率。結(jié)果置換組及治療組腦血管痙攣和腦積水并發(fā)癥的發(fā)生率較對(duì)照組明顯降低(P

【關(guān)鍵詞】腦脊液置換術(shù)；蛛網(wǎng)膜下腔出血；腦血管痙攣；腦積水；頭痛；再出血

蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)是一種常見的神經(jīng)科急危重癥，對(duì)于出血部位血液對(duì)腦膜的刺激以及顱內(nèi)壓升高等引起的頭痛，藥物治療效果不佳[1]，常見并發(fā)癥為再出血、腦血管痙攣、腦積水等[2]，病死率、病殘率高。因此如何采取安全有效的治療方法，緩解患者頭痛，降低腦血管痙攣及腦積水發(fā)生率，減少再出血風(fēng)險(xiǎn)，成為治療SAH患者的關(guān)鍵。本研究初步探討腦脊液置換術(shù)對(duì)防治SAH患者腦血管痙攣、腦積水的發(fā)生及緩解頭痛的有效性及安全性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2010-01—2014-10在我院神經(jīng)內(nèi)科住院的96例SAH患者為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合1995年第4屆全國(guó)腦血管病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；經(jīng)顱腦CT或腰穿證實(shí)為蛛網(wǎng)膜下腔出血；入院48 h內(nèi)經(jīng)數(shù)字減影腦血管造影(DSA)或CT血管造影(CTA)確診合并顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；入院時(shí)Hunt-Hess分級(jí)均為Ⅰ～Ⅲ級(jí)；排除伴有嚴(yán)重心、肺、腎功能障礙的患者；將上述患者分為保守治療組(對(duì)照組)、腦脊液置換組(置換組)及顱內(nèi)動(dòng)脈瘤填塞術(shù)后腦脊液置換組(治療組)，3組年齡、性別、Hunt-Hess分級(jí)等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1　3組一般資料比較　(n)

注：3組間比較，均P>0.05

1.2治療方法對(duì)照組入院后立即絕對(duì)臥床休息，保持情緒穩(wěn)定及大便通暢，給予脫水降顱壓、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、控制血壓、鎮(zhèn)靜止痛、防治腦血管痙攣、維持水電解質(zhì)平衡等治療；置換組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予腦脊液置換術(shù)：嚴(yán)格無菌操作，進(jìn)行腰椎穿刺術(shù)，穿刺成功后以0.5～1 mL/min的速度緩慢放出血性腦脊液5 mL，再以1～2 mL/min的速度注入等量生理鹽水；反復(fù)6次，間隔為5 min，置換結(jié)束后拔除穿刺針，囑患者去枕平臥6 h，隔日置換1次，直至腦脊液顏色轉(zhuǎn)清晰，腦脊液各生化指標(biāo)恢復(fù)至正常范圍；治療組在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤填塞術(shù)后第2天即行腦脊液置換術(shù)。

1.3觀察指標(biāo)(1)頭痛緩解時(shí)間：起病至頭痛消失的時(shí)間(天數(shù))；(2)腦積水及再出血發(fā)生率：均于發(fā)病第9～11天頭顱CT檢查，以了解患者是否合并腦積水或再出血等；(3)腦血管痙攣發(fā)生率：于發(fā)病第9～11天行經(jīng)顱多普勒檢查，測(cè)定MCA血流速度，計(jì)算腦血管痙攣發(fā)生率。

2結(jié)果

2.13組頭痛緩解時(shí)間及腦積水和腦血管痙攣發(fā)生率比較治療組及置換組頭痛緩解時(shí)間均較對(duì)照組縮短，腦積水及腦血管痙攣組發(fā)生率均較對(duì)照組降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療組與置換組之間頭痛緩解時(shí)間、腦積水及腦血管痙攣組發(fā)生率等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2　3組頭痛緩解時(shí)間、腦積水和腦血管痙攣發(fā)生率

注：與對(duì)照組比較，※﹟P<0.05；與置換組比較，△P>0.05

2.23組再出血發(fā)生率比較治療組再出血發(fā)生率為0，顯著低于置換組的21.9%(7/32)及對(duì)照組的12.5%(4/32)，對(duì)照組再出血發(fā)生率低于置換組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3討論

SAH最主要的臨床癥狀為頭痛，而其常見并發(fā)癥為再出血、腦血管痙攣、腦積水等，直接影響患者的康復(fù)。SAH后頭痛原因[4]：(1)血液對(duì)腦膜的直接刺激；(2)顱內(nèi)壓增高；(3)因紅細(xì)胞破裂釋放大量花生四烯酸、五羥色胺等物質(zhì)刺激；而行腦脊液置換術(shù)可放出血性腦脊液，降低顱內(nèi)壓，減輕上述刺激，從而可以迅速緩解頭痛。本研究置換組及治療組頭痛緩解時(shí)間均較對(duì)照組明顯縮短，證實(shí)腦脊液置換術(shù)可迅速有效的緩解SAH患者的頭痛癥狀。

目前多項(xiàng)研究證實(shí)[5-6]，SAH后腦血管痙攣是因?yàn)檠杭捌渌?xì)胞因子等多種成分進(jìn)入腦脊液后會(huì)誘發(fā)腦血管平滑肌的收縮，并造成動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，從而導(dǎo)致大腦皮質(zhì)出現(xiàn)彌漫性的缺血現(xiàn)象，腦脊液置換術(shù)從蛛網(wǎng)膜下腔直接放出血性腦脊液，加速上述物質(zhì)的清除，減少其對(duì)腦血管的刺激，起到防治腦血管痙攣的作用[7]，本研究置換組及治療組腦血管痙攣發(fā)生率均較對(duì)照組降低，證實(shí)腦脊液置換術(shù)可明顯減低腦血管痙攣的發(fā)生率。

進(jìn)入腦脊液中的血液在腦基底池、第四腦室各孔淤積成血凝塊，影響腦脊液循環(huán)，且無菌性炎癥可導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜的粘連，致使腦脊液重吸收障礙而形成腦積水，通過腦脊液置換術(shù)可迅速引流出血性腦脊液，從而改善腦脊液循環(huán)，預(yù)防因蛛網(wǎng)膜下腔阻塞、粘連所引起的腦積水[8]。本研究置換組及治療組腦積水的發(fā)生率均較對(duì)照組降低，證實(shí)腦脊液置換術(shù)可有效預(yù)防腦積水的發(fā)生。

SAH再出血多因顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂引起，當(dāng)?shù)?次破裂出血后，動(dòng)脈瘤頂端常有一破裂口，在穿膜壓力梯度增加期間，動(dòng)脈瘤面受到壓力區(qū)域大，裂口就有再破裂可能，因此在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤未行填塞之前行腦脊液置換術(shù)，會(huì)造成血管壁內(nèi)外壓力差增大，從而引起動(dòng)脈瘤破裂，導(dǎo)致再出血發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)，置換組再出血發(fā)生率較對(duì)照組明顯升高，且治療組未發(fā)生再出血，因此為降低再出血發(fā)生率，腦脊液置換術(shù)需在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤填塞術(shù)后進(jìn)行。

綜上所述, 腦脊液置換術(shù)對(duì)預(yù)防SAH患者的腦血管痙攣、腦積水有效，可明顯縮短患者頭痛緩解時(shí)間，而且為了降低再出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)后進(jìn)行腦脊液置換術(shù)。

4參考文獻(xiàn)

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(收稿2015-10-15 修回2016-01-26)

Applications of the cerebrospinal fluid replacement in patients with subarachnoid hemorrhage

DaiYunyi,DaiQuande,LuWenge,HeXianjun,XuZhonghai,ZhangJianping

DepartmentofNeurology,theFirstPeople'sHospitalofShangqiu,Shangqiu476100,China

【Abstract】Objective To probe the prevention effects of cerebrospinal fluid replacement in subarachnoid hemorrhage (SAH) patients on cerebral vasospasm and hydrocephalus and the efficacy to relieve headache, and to evaluate its safety. Methods Ninety-six cases of patients with SAH caused by the rupture of intracranial aneurysms in our hospital admitted from January 2010 to October 2014 were divided into the conservative treatment group (control group), cerebrospinal fluid replacement group (replacement group), and tamponade after intracranial aneurysm operation of cerebrospinal fluid replacement group (treatment group). The rates of cerebral vasospasm and hydrocephalus incidence, and headache response time in the three groups of patients as well as the re-bleeding rates were compared.Results The rates of cerebral vasospasm and hydrocephalus complication were significantly lower (P<0.05) and the headache response time was significantly shorter (P<0.05) in the replacement group and the treatment group than that the control group; the re-bleeding rates in the treatment group and the control group were significantly decreased compared to the replacement group (P<0.05). Conclusion The cerebrospinal fluid replacement in the prevention of cerebral vasospasm and hydrocephalus in patients with SAH were effective. It can shorten the headache relief time in patients. Yet in order to reduce the re-bleeding rate, the cerebrospinal fluid replacement shall be carried out after the tamponade aneurysm operations.

【Key words】Cerebrospinal fluid replacement; Subarachnoid hemorrhage; Cerebral vasospasm; Hydrocephalus; Headache; Re-hemorrhage

【中圖分類號(hào)】R743.35

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1673-5110(2016)04-0017-02