王德群　宋來(lái)君(通訊作者)　郭付有　孫紅衛(wèi)　郭孟果　李天豪

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科　鄭州　450052

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老年高血壓丘腦出血破入腦室50例臨床分析

王德群宋來(lái)君(通訊作者)郭付有孫紅衛(wèi)郭孟果李天豪

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科鄭州450052

【摘要】目的探討老年高血壓丘腦出血破入腦室的手術(shù)治療及臨床療效。方法回顧分析2009-05—2014-07采用側(cè)腦室外引流、顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺引流術(shù)加側(cè)腦室外引流術(shù)、開顱血腫清除術(shù)加側(cè)腦室外引流術(shù)等方法治療50例丘腦出血破入腦室老年患者的臨床效果。結(jié)果50例患者3周后以GOS評(píng)分結(jié)果1分(死亡)7例(14%)，2分(植物生存狀態(tài))3例(6%)，3分(重度殘疾)10例(20%)，4分 (中度殘疾)19例(38%)，5分(恢復(fù)良好)11例(22%)。結(jié)論側(cè)腦室外引流、微創(chuàng)顱內(nèi)血腫穿刺引流術(shù)、開顱血腫清除術(shù)等手術(shù)是治療老年高血壓丘腦出血破入腦室的有效治療方法，隨著顯微神經(jīng)外科技術(shù)的普及，根據(jù)老年人具體情況采用個(gè)體化手術(shù)等治療方式可降低老年高血壓丘腦出血破入腦室患者的病死率及致殘率，改善預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】老年；高血壓；丘腦出血破入腦室；手術(shù)治療

隨著我國(guó)逐漸進(jìn)入老齡化社會(huì)，高血壓腦出血的發(fā)病率近年來(lái)不斷增高趨勢(shì)，已成為威脅老年人生命健康的重要疾病之一。特別是高血壓丘腦出血極易破入腦室、發(fā)病急、病情重，加之老年病人基礎(chǔ)疾病較多，一旦發(fā)病患者病情常處于瀕危狀態(tài)，往往需急診外科手術(shù)治療，手術(shù)需結(jié)合病人具體情況選擇合適手術(shù)方式。我科2009-05—2014-07采用側(cè)腦室外引流、微創(chuàng)顱內(nèi)血腫穿刺引流術(shù)、開顱血腫清除術(shù)等手術(shù)治療50例老年丘腦出血破入腦室患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2009-05—2014-07我收治的老年高血壓丘腦出血破入腦室50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>60歲，均有高血壓史，排除動(dòng)脈瘤、血管畸形、外傷、凝血功能疾病或淀粉樣變性，排除少量丘腦出血(血腫量<10 mL)破入腦室、無(wú)腦積水、意識(shí)清楚不需手術(shù)治療者。男26例，女24例；年齡62～86歲，平均74歲，其中>75歲30例；30例發(fā)病前未規(guī)律服用降壓藥；合并糖尿病15例，冠心病30例，慢性阻塞性肺疾病32例，腦梗死38例，腎功能不全2例，原因不明3例。

1.2臨床表現(xiàn)50例均為急性起病，頭痛、惡心、嘔吐伴肢體活動(dòng)無(wú)力40例，嗜睡6例，意識(shí)模糊11例，淺昏迷16例，中度昏迷12例，深昏迷5例；雙側(cè)瞳孔不等大3例，雙側(cè)瞳孔散大1例；雙側(cè)瞳孔縮小1例，合并消化道出血10例，以很快出現(xiàn)意識(shí)障礙為主要表現(xiàn)，50例均有不同程度的意識(shí)障礙及運(yùn)動(dòng)障礙；GCS評(píng)分3～5分6例，6～8分24例，9～12分20例。不同程度偏癱38例，四肢癱12例，高熱34例，血糖升高48例。發(fā)病至手術(shù)時(shí)間<6 h 42例，6～24 h 8例。

1.3影像學(xué)檢查所有患者入院均行頭部CT檢查發(fā)現(xiàn)，左側(cè)丘腦出血20例，右側(cè)30例。應(yīng)用公式1/2AP× LAT×HT(AP、LAT、HT分別表達(dá)血腫前后位、側(cè)位、高度上的大小)估算丘腦出血量8～52 mL，平均37 mL，<10 mL 12例，10～30 mL 17例，>30 mL 21例。50例丘腦血腫均不同程度的破入腦室，局限于一側(cè)腦室13例，兩側(cè)腦室27例，破入整個(gè)腦室系統(tǒng)者10例。合并腦積水者41例，其中存在嚴(yán)重急性梗阻性腦積水者11例。

1.4治療方法主要依據(jù)患者頭顱CT檢查，結(jié)合患者意識(shí)狀態(tài)、年齡及自身平時(shí)身體狀況選擇不同手術(shù)方法。對(duì)丘腦出血量<10 mL，占位效應(yīng)不明顯但合并腦積水者主要行單側(cè)或雙側(cè)腦室外引流；丘腦血腫10～30 mL，或丘腦血腫>30 mL，占位效應(yīng)明顯，但病人平時(shí)身體狀況較差，或年齡>80歲者，采用YL-1型一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針穿刺引流丘腦血腫及腦室外引流術(shù)。此兩種手術(shù)方式均需配合引流管尿激酶灌洗。丘腦出血>30 mL，一般情況可，年齡<80歲者行開顱血腫清除及側(cè)腦室外引流術(shù)。所有患者均根據(jù)術(shù)后復(fù)查頭顱CT情況決定拔管后是否行腰大池引流術(shù)。

2結(jié)果

50例手術(shù)效果均較理想，特別是血腫清除腦積水及腦疝解除等方面效果明顯。見圖1、圖2。

50例中死亡7例(14%)，死亡原因有再出血、腦疝致腦干功能衰竭、肺部感染、DVT致肺栓塞等。未發(fā)現(xiàn)腦積水。隨訪1 a GOS評(píng)分2分3例(6%)，3分6例(12%)，4分21例(42%)，5分13例(26%)。

圖1a　　　　　　　　　圖1b圖1　a：丘腦出血破入雙側(cè)腦室，腦積水　b：側(cè)腦室外引流術(shù)后1 d，血腫及腦積水均改善

圖2a　　　　　　　　　圖2b圖2　a：丘腦出血破入腦室，腦疝形成　b：開顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)+對(duì)側(cè)腦室外引流術(shù)后1 d血腫清除理想，中線基本居中，腦疝解除

3討論

高血壓腦出血是嚴(yán)重的腦血管疾病之一，而發(fā)生于丘腦的高血壓腦出血常破入腦室，病死率及致殘率極高[1]。由于出血部位功能非常重要，且位置深，手術(shù)處理較為困難。高血壓腦出血手術(shù)方式較多，至今尚未形成一種公認(rèn)的最佳方式[2]。老年高血壓腦出血病人基礎(chǔ)疾病較多，身體條件較差，手術(shù)耐受性差，術(shù)后易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，若治療不當(dāng)容易出現(xiàn)死亡或殘疾。有文獻(xiàn)報(bào)道30 d病死率高達(dá)34%～50%，而存活者中40%都遺留嚴(yán)重殘疾[3]。而規(guī)范化外科治療高血壓腦出血術(shù)后恢復(fù)好，能顯著提高患者的生存質(zhì)量，降低病死率[4]。因此，應(yīng)根據(jù)病人具體情況選擇合理手術(shù)方式至關(guān)重要。腦出血按CT分型可很好地反映臨床特點(diǎn)及預(yù)后，對(duì)臨床有重要指導(dǎo)意義[5]。我們認(rèn)為，對(duì)于老年高血壓丘腦出血破入腦室病人應(yīng)根據(jù)具體情況選擇方便、快捷、微創(chuàng)、安全的個(gè)體化治療。具體手術(shù)方式可主要根據(jù)頭部CT表現(xiàn)具體選擇，總結(jié)如下：(1) 丘腦血腫<10 mL，合并腦積水者可行側(cè)腦室外引流術(shù)；(2) 丘腦出血>10～30 mL，或丘腦血腫>30 mL，但病人年齡>80歲，或平時(shí)身體狀況較差，行YL-1型一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針穿刺引流丘腦血腫，同時(shí)行側(cè)腦室外引流術(shù)；(3) 丘腦血腫>30 mL，但病人年齡<80歲，或平時(shí)身體狀況尚可，行開顱血腫清除及側(cè)腦室外引流術(shù)，清除血腫時(shí)在顯微鏡下操作。具體手術(shù)過(guò)程及術(shù)后需注意幾個(gè)問(wèn)題：(1)腦室鑄型者預(yù)后較差，需積極行單側(cè)或雙側(cè)腦室外引流術(shù)，術(shù)后應(yīng)用尿激酶3萬(wàn)U血腫腔內(nèi)灌洗。(2)顯微鏡及顯微技術(shù)目前已廣泛應(yīng)用及普及，開顱清除血腫應(yīng)在顯微鏡下操作，可更有效止血及減少對(duì)腦組織副損傷。也有報(bào)道在內(nèi)鏡輔助下進(jìn)行血腫清除，效果良好[6]，但目前基層仍較少開展。關(guān)于手術(shù)入路，我們認(rèn)為對(duì)于引起腦室鑄型者，我們主張經(jīng)胼胝體入路，可有效清除腦室血腫，打通腦脊液循環(huán)通路，及早解除血腫對(duì)腦組織壓迫；對(duì)于位于丘腦后外側(cè)者，選用三角區(qū)入路；對(duì)于前內(nèi)側(cè)型者選用經(jīng)額入路，清除血腫后常規(guī)放置腦室外引流管，視顱壓情況決定是否去除骨瓣。(3)應(yīng)在CT引導(dǎo)下行丘腦血腫微創(chuàng)穿刺引流術(shù)，同時(shí)應(yīng)注意翼點(diǎn)、外側(cè)裂、中央溝及矢狀竇等頭皮投影，應(yīng)避開上述重要部位的血管以免誤傷。抽吸血腫時(shí)不可暴力，用力均勻。不求一次抽盡血腫，剩余血塊不易抽出時(shí)可用尿激酶灌洗，或可待發(fā)病后1周血腫液化后再抽。(4)丘腦血腫引流管一般不超過(guò)1周拔除，腦室外引流管一般7～10 d拔除，腦室外引流管需固定高度一般距外耳孔垂直高度為15 cm左右。引流管常規(guī)經(jīng)頭皮下另外戳孔引出。(5)盡可能在發(fā)病6 h內(nèi)行手術(shù)治療，盡早解除血腫對(duì)腦組織壓迫，不勉強(qiáng)清除黏附腦組織血凝塊，以免增加出血機(jī)會(huì)。術(shù)中及術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免顱內(nèi)感染。(6)無(wú)論何種手術(shù)方式，均需及時(shí)復(fù)動(dòng)態(tài)查頭顱CT，結(jié)合頭顱CT情況考慮拔管后是否行腰大池引流術(shù)。(7)對(duì)病情較重，肺部基礎(chǔ)疾病且考慮昏迷及臥床時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)術(shù)中即行氣管切開。

總之，選用個(gè)體化的手術(shù)方式，利用顯微技術(shù)及微創(chuàng)觀念進(jìn)行手術(shù)以及術(shù)后積極綜合治療，可有效降低老年病人病死率及致殘率，改善病人預(yù)后。

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(收稿2015-09-14修回2015-12-28)

【中圖分類號(hào)】R743.34

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1673-5110(2016)04-0089-03