程亞，李光耀，莢衛(wèi)東

成功治療乙型肝炎相關肝癌患者半肝切除術后凝血障礙1例報道

程亞，李光耀，莢衛(wèi)東

肝癌；半肝切除；凝血障礙；綜合治療

隨著肝臟外科技術的進步，尤其是近年來精準肝臟外科理念的提出，肝切除術后并發(fā)癥明顯減少[1～3]。然而，凝血功能障礙在合并肝硬化的肝癌患者術后仍然時有發(fā)生。肝硬化患者因其獨特的凝血環(huán)境，使其治療相對困難?，F將我科治療的1例合并乙型肝炎肝硬化的肝癌患者術后凝血障礙的治療過程報道如下：

1 病例摘要

患者男性，35歲。因“上腹部飽脹不適1周”于2012年9月10日在海南省人民醫(yī)院就診，行腹部CT檢查發(fā)現右肝占位性病變，未予特殊處理。2012年9月14日就診于我院，查總膽紅素11.8μmol/L，直接膽紅素4.0μmol/L，AFP 235532.0 ng/ml；PT 28.2 s，PT-INR 2.61，APTT 61.60 s，FIB 2.92 g/L，TT 21.0 s。CT和B超顯示肝右葉近膈頂腫瘤10.2 cm×8.7 cm（圖1）。ICG15為5.3%。入院后給予常規(guī)護肝、輸注血漿、凝血酶原復合物等治療，凝血功能恢復正常。在氣管插管全身麻醉下經腹行精準右半肝切除及膽囊切除術（圖2）。術后第1天腹腔引流液多，血凝血指標明顯延長（表1）。因患者術前凝血功能異常，考慮為凝血功能障礙導致創(chuàng)面滲血，予以輸注血漿、凝血酶原復合物后凝血指標明顯改善，引流液逐漸減少，12 h后引流量再次增多，復查凝血指標明顯延長。術后第3天FIB降至1 g/L以下，血小板57×109/L，考慮為自身凝血系統(tǒng)消耗所致，予以輸注冷沉淀20 U、纖維蛋白原4.0 g、血小板1U、濃縮紅細胞4個單位、冰凍血漿1250 ml，補充纖維蛋白原后繼續(xù)使用凝血酶原復合物。術后第4天引流液達到高峰，患者凝血指標仍然延長，FIB繼續(xù)降低，經相關科室會診后，考慮自身凝血系統(tǒng)消耗過多，存在纖溶亢進，積極給予輸注冷沉淀、血小板、血漿等，同時加用氨甲環(huán)酸、止血敏、維生素K1防止纖溶繼續(xù)發(fā)生，保護血小板，防止DIC的發(fā)生，使用頭孢曲松鈉預防感染。術后第5天患者主訴胸悶、氣促伴咳痰，雙肺呼吸音粗，均可聞及濕啰音，左側明顯，考慮肺部感染，給予抗感染治療。腹腔引流液逐漸減少。根據凝血指標變化，每日給予輸注成分血，術后第9天，腹腔引流量為280 ml，予以拔出腹腔引流管。術后第17天復查AFP 343.0 ng/ml，肝功能正常，肺部感染控制，予以出院。整個治療階段共輸注紅細胞16 U、血漿2800 ml、血小板3U、冷沉淀30 U。術后組織病理學檢查示中分化肝細胞癌。2014年8月14日復查AFP 1.61 ng/ml，B超示肝臟彌漫性病變，右半肝切除術后狀態(tài)，脾腫大。

圖1 術前腹部CT表現肝右葉巨大占位性病變

圖2 術后腫瘤標本

表1 術后腹腔引流液和實驗室檢查結果變化

2 討論

研究表明，肝硬化患者的凝血功能并非處于低凝狀態(tài)，而是處于輕微的改變即可引起出血或形成血栓的狀態(tài)[4]。血小板在肝硬化患者的止血機制中發(fā)揮著至關重要的作用，而肝硬化患者因許多因素的綜合作用，導致血小板數量減少和功能障礙，如門脈高壓可以導致脾功能亢進，使循環(huán)血液中血小板減少；門體靜脈分流和腸道粘膜的破壞可以產生內毒素血癥，激活人體免疫系統(tǒng)產生抗血小板抗體，引起異常纖溶亢進，加速血小板凝固；肝硬化和肝功能障礙均可導致促血小板生成素及血小板的產生減少。同時，肝硬化患者合成能力下降常導致凝血因子合成減少。在肝癌切除術后，由于部分肝實質被切除、藥品使用及麻醉藥物對肝功能的損害，凝血功能下降，易引發(fā)機體凝血功能障礙。因此，對存在乙型肝炎肝硬化基礎的肝癌患者術后凝血功能障礙的治療是肝臟外科的一大挑戰(zhàn)。

如何評估肝硬化患者術后出血風險依然是一個難題，并沒有證據表明傳統(tǒng)凝血指標可以預測肝硬化患者術后出血的風險。同時，對于無腹水、靜脈曲張出血、自發(fā)性腹膜炎等主要并發(fā)癥的代償期肝硬化患者來說傳統(tǒng)凝血指標也無法預測其凝血障礙的程度。近期研究表明術前常規(guī)使用血漿來預防肝硬化患者術后出血的觀點是不正確的。輸注血漿不僅會使門靜脈壓力增高，增加出血的風險，同時可能會引發(fā)輸血相關的并發(fā)癥如溶血、發(fā)熱、急性肺損傷等，加重患者及社會的經濟負擔[5]。因此，對于肝硬化患者術前凝血指標輕度異常者，不建議輸注血漿來糾正。

肝硬化患者凝血功能障礙引起的術后出血多見于創(chuàng)面滲血，其特點為引流管顏色逐漸加深，凝血指標明顯延長，給予促凝治療后出血可好轉，但易反復。在治療時，應注意保暖、維持有效灌注、監(jiān)測出凝血指標，并根據監(jiān)測結果，及時輸注成分血。大量失血時還應考慮使用藥物治療，也可加用重組的活化因子Ⅶ。在成分輸血治療時應注意：（1）血紅蛋白＞100 g／L可不予輸注紅細胞，僅通過輸注晶體及膠體補充血容量。而對于血紅蛋白水平在70～100 g/L的患者，如存在持續(xù)失血也應該適量補充紅細胞。若患者存在血壓降低或血容量明顯不足，應在晶體及膠體擴容后輸注紅細胞；（2）血小板＞100×109/L時，可以不予輸注血小板，介于50～100×109/L之間者伴持續(xù)滲血時，應予以補充；（3）PT或APTT＞正常1.5倍或INR＞2.0時，應使用血漿補充凝血因子，以免凝血因子缺乏，加重凝血功能障礙，但應避免短時間內輸注大量的血漿而加重循環(huán)系統(tǒng)的負荷；（4）冷沉淀的輸注可以補充纖維蛋白原和Ⅷ因子。當纖維蛋白原＜100 mg/dl時，應該立即輸注冷沉淀及纖維蛋白原，予以糾正。同時加用氨甲環(huán)酸及止血敏等藥物行抗纖溶治療。由于凝血酶原復合物具有溶解纖維蛋白原的作用，在纖維蛋白原較低時，應先予以輸注纖維蛋白原后再使用凝血酶原復合物?？傊斡不颊咴诟吻谐g后創(chuàng)面滲血應密切監(jiān)測凝血指標，及時有效地補充成分血，必要時加用藥物治療，多能恢復正常。與此同時，在治療過程中還應預防感染，以免加重病情。

[1] Fan ST. Precise hepatectomy guided by the middle hepatic vein. Hepatobiliary Pancreat Dis Int，2007，6（4）: 430-434.

[2] 董家鴻，黃志強，精準肝切除-21世紀肝臟外科新理念.中華外科雜志，2009，47（21）: 1601-1605.

[3] 莢衛(wèi)東.精準肝切除治療肝細胞癌關鍵技術.中國普通外科雜志，2014，23（1）:1-5.

[4] Bianchini M. Coagulopathy in liver diseases: complication or therapy Dig Dis，2014，32（5）:609-614.

[5] Roberts JR. Balanced coagulopathy in cirrhosis-clinical implications:A teachable moment.JAMA Intern Med，?2014，174（11）: 1723-1724.

（收稿：2015-05-10）

（本文編輯：陳宗炳）

Successful rescue of a patient with coagulopathy after hepatectomy for hepatocellular caicinaoma

Cheng Ya，Li Guangyao，Jia Weidong.
Hepatic Surgery.Provincial Hospital Affiliated to Anhui Medical University，Hefei 231200，Anhui Province，China

Hepatocellular caicinaoma；Hepatectomy；Coagulopathy；Therapy

10.3969/j.issn.1672-5069.2016.02.032

231200 合肥市安徽醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院肝臟外科

程亞，男，25歲，碩士研究生。E-mail：wwwchengya@163.com、

莢衛(wèi)東，E-mail：jwd1968@sina.com