張錕，王翔，張彤，孫仁海

急性膽囊炎患者膽汁病原菌感染特點(diǎn)及其對抗菌藥物的耐藥性分析*

張錕，王翔，張彤，孫仁海

目的分析急性膽囊炎患者膽汁病原菌感染特點(diǎn)。方法自2010年1月～2013年12月江蘇省泰州地區(qū)6家綜合醫(yī)院診治的急性膽囊炎患者1878例，取膽汁行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏鑒定。結(jié)果2010年共獲細(xì)菌培養(yǎng)529份，革蘭陰性菌占63.14%，革蘭陽性菌占35.16%；2011年共獲細(xì)菌培養(yǎng)576份，革蘭陰性菌占58.16%，革蘭陽性菌占39.76%；2012年共獲細(xì)菌培養(yǎng)572份，革蘭陰性菌占55.07%，革蘭陽性菌占43.53%；2013年共獲細(xì)菌培養(yǎng)537份，革蘭陰性菌占51.96%，革蘭陽性菌占45.44%。革蘭陰性菌主要以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌為主，革蘭陽性菌主要以屎腸球菌、糞腸球菌、金黃色葡萄球菌為主，真菌感染較少，只有白色念珠菌、假絲酵母菌檢出。結(jié)論急性膽囊炎患者膽汁以革蘭陰性桿菌感染居多，但革蘭陽性球菌呈逐年上升趨勢，對抗菌藥物的耐藥性明顯增加。在臨床上應(yīng)加強(qiáng)感染監(jiān)測，重視藥敏結(jié)果，警惕多重耐藥菌的出現(xiàn)。

急性膽囊炎；膽道感染；細(xì)菌培養(yǎng)；耐藥性

急性膽囊炎是肝膽系統(tǒng)常見疾病之一，因可能引起嚴(yán)重的并發(fā)癥而危及患者生命。膽囊切除術(shù)是其首選治療[1～4]。在人體正常生理情況下，膽汁內(nèi)不存在細(xì)菌生長，但在病理情況下，病原菌可來源于腸道，通過門靜脈、淋巴系統(tǒng)和Vater壺腹部逆行進(jìn)入膽道，引起感染[5～7]。由于廣泛應(yīng)用抗菌藥物，膽汁細(xì)菌呈現(xiàn)出多重耐藥的趨勢。由于各地區(qū)臨床用藥習(xí)慣不同，可能導(dǎo)致各地有著自身的細(xì)菌分布及抗菌藥物耐藥特點(diǎn)。本研究對急性膽囊炎患者膽汁微生物學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行了分析，以供臨床參考。

1 資料與方法

1.1一般資料2010年1月～2013年12月對江蘇省泰州地區(qū)六家綜合醫(yī)院診治的急性膽囊炎患者，在行膽囊切除術(shù)術(shù)中采用穿刺抽取膽汁行微生物學(xué)檢查者1878例，男性865例，女性1013例；平均年齡（45.34±13.35）歲。診斷依據(jù)患者癥狀、體征及影像學(xué)檢查。

1.2細(xì)菌培養(yǎng)與鑒定使用法國Interscience公司生產(chǎn)的SCAN120型自動化檢測儀進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)與鑒定；采用K-B法、瓊脂二倍稀釋法、E-test法測定最低抑菌濃度（MIC，天津市恒奧科技發(fā)展有限公司）。按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行細(xì)菌分離培養(yǎng)。依據(jù)美國臨床實(shí)驗(yàn)室國家標(biāo)準(zhǔn)化委員會（NCCLS）標(biāo)準(zhǔn)折點(diǎn)判定耐藥或敏感。

2 結(jié)果

2010年共獲細(xì)菌培養(yǎng)529份，革蘭陰性菌占63.14%，革蘭陽性菌占35.16%；2011年共獲細(xì)菌培養(yǎng)576份，革蘭陰性菌占58.16%，革蘭陽性菌占39.76%；2012年共獲細(xì)菌培養(yǎng)572份，革蘭陰性菌占55.07%，革蘭陽性菌占43.53%；2013年共獲細(xì)菌培養(yǎng)537份，革蘭陰性菌占51.96%，革蘭陽性菌占45.44%。革蘭陰性菌主要以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌為主，革蘭陽性菌主要以屎腸球菌、糞腸球菌、金黃色葡萄球菌為主，真菌感染較少，只有白色念珠菌、假絲酵母菌檢出（表1），革蘭陰性菌藥敏結(jié)果見表2，革蘭陽性菌藥敏結(jié)果見表3。

3討論

從我們研究的數(shù)據(jù)上看，細(xì)菌主要以腸桿菌為主，其次是腸球菌。細(xì)菌的分布基本符合文獻(xiàn)報道[8]。本研究中真菌感染的病例逐年增多，耐藥率逐年增加，并且所測得耐藥菌株種類逐年增多，銅綠假單胞菌、鮑氏不動桿菌等與院內(nèi)感染有關(guān)的細(xì)菌有逐年增高趨勢[9]。這些細(xì)菌常見于混合感染，本身可能不是直接導(dǎo)致膽道感染的細(xì)菌[10]。其次，腸球菌的比例逐年增高，可能由于頭孢類藥物的廣泛使用，導(dǎo)致對其敏感的腸桿菌逐年減少。當(dāng)然，腸球菌對頭孢類耐藥率也逐年增高[11]。

表1連續(xù)4年膽汁病原菌分離情況（%）

表2膽道感染主要革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥率（%）

表3膽道感染主要革蘭陽性菌對抗菌藥物的耐藥率（%）

本組革蘭陰性桿菌對亞胺培南、美羅培南敏感率為最高，達(dá)到100%，研究對象中已出現(xiàn)耐藥菌株，主要由于產(chǎn)生碳青霉烯酶以及ESBLs或AmpC酶合并外膜蛋白缺失，耐碳青霉烯菌株的治療相當(dāng)困難[12.13]。由于阿米卡星的耳毒性在臨床上很少應(yīng)用[14]，可能是其敏感性較高的原因之一。本研究所檢測革蘭陰性桿菌中ESBLs存在較高陽性率，而哌拉西林/他唑巴坦、氨基糖苷類不會產(chǎn)生ESBLs相應(yīng)的酶，所以其對革蘭陰性桿菌具有較高的敏感性。腸桿菌對頭孢類、青霉素類、喹諾酮類藥物的耐藥率逐年增高，曾有報道關(guān)于哌拉西林、氨芐青霉素和多種頭孢菌類被推薦用于膽道感染患者[15]，這種方案顯然不適合本地區(qū)。根據(jù)膽汁培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選擇抗菌藥物是最好的方案。我們建議在本地區(qū)膽道感染患者中應(yīng)首選考慮使用哌拉西林/他唑巴坦，嚴(yán)重感染時考慮使用碳青霉烯類，而氨基糖苷類因存在一定的耳毒性，可選擇性使用。

屎腸球菌、糞腸球菌耐藥率逐年增高。腸球菌目前在臨床應(yīng)更加得到重視，首先它的檢出率逐年增高，且對頭孢類、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類藥物都存在一定的耐藥，但對于青霉素類耐藥率相對較低。目前，替考拉寧、萬古霉素、利奈唑胺對腸球菌的敏感性達(dá)到100%，而部分醫(yī)院已經(jīng)出現(xiàn)耐藥菌株，其治療相當(dāng)棘手[16.17]。本研究未發(fā)現(xiàn)對替考拉寧出現(xiàn)耐藥的菌株。對懷疑有革蘭氏陽性球菌感染的病例，我們應(yīng)首先選用青霉素類藥物，存在耐藥菌感染或重癥感染者可選用萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺。

曾有人提出惡性膽道狹窄、膽道支架植入是膽道真菌感染高風(fēng)險因素[18]。本研究所選研究對象均無上述因素，感染的患者均有長期使用抗生素病史，所以在臨床上對長期使用抗生素的患者應(yīng)考慮合并真菌感染的可能，目前抗真菌藥物敏感性均較好。

[1] Csendes A，Burdiles P，Maluenda F，et al. Simultaneous bacteriologic assessment of bile from gallbladder and common bile duct in control subjects and patients with gallstones and common duct stones.Arch Surg，1996，131（4）: 389-394.

[2] Vitetta L，Best SP，Sali A. Single and multiple cholesterol gallstones and the influence of bacteria.Med Hypotheses，2000，55（6）:502-506.

[3] Maekawa S，Nomura R，Murase T，et al. Endoscopic gallbladder stenting for acute cholecystitis.J UOEH，2014，36（4）:265-272.

[4]Eachempati SR，Cocanour CS，Dultz LA，et al. Acute cholecystitis in the sick patient.Curr Prob Surg，2014，51（11）:441-466.

[5] W etter LA，Hamadeh RM，G riffiss JM，et al. Differences in outer membrane characteristics between gallstone-associated bacteria and normal bacterial flora. Lancet，1994 19，343（8895）: 444-448.

[6] Monstein HJ，Jonsson Y，Z dolsek J，et al. I dentification of helicobacter pylori DNA in human cholesterol gallstones.Scand J Gastroenterol，2002，37（1）:112-119.

[7] Fukunaga FH. G allbladder bacteriology，histology，and gallstones. Study of unselected cholecystectomy specimens in Honolulu. Arch Surg，1973，106（2）:169-171.

[8] Moazeni-Bistgani M，I mani R. Bile bacteria of patients with cholelithiasis and their antibiogram.Acta Med Iran，2013，51（11）:779-783.

[9] Custo v ic A，Smajlo v ic J，Tihic N，et al. Epidemiological monitoring of nosocomial infections caused by acinetobacter baumannii. Med Arch，2014，68（6）:402-406.

[10] Sinanan MN. Acute cholangitis. I nfect Dis Clin North Am，1992，6:571-599.

[11] G omes LV，Morey AT，Santos JP，et al. Commensal and en v ironmental vancomycin-resistant enterococcus faecium isolated in hospital settings:genotypic diversity，antimicrobial resistance and v irulence traits. I ndian J Med Microbiol，2014，32（3）:345-347.

[12] Lee CS，Doi Y. Therapy of infections due to carbapenem- resistant gram-negative pathogens.Infect Chemother，2014，46（3）: 149-164.

[13] Temkin E，Adler A，Lerner A，et al. Carbapenem-resistant enterobacteriaceae:biology，epidemiology，and management. Ann N Y Acad Sci，2014，1323:22-42.

[14] Hoffman D W，W hitworth CA，Jones K L，et al. Nutritional status，glutathione le v els，and ototo x icity of loop diuretics and aminoglycoside antibiotics.Hear Res，1987，31（3）:217-222.

[15] Tanaka A，Takada T，K awarada Y，et al. Antimicrobial therapy for acute cholangitis:Tokyo guidelines.J Hepatobiliary Pancreat Surg，2007，14:59-67.

[16] Barber K E，K ing ST，Sto v er K R，et al. Therapeutic options for v ancomycin-resistant enterococcal bacteremia. E x pert Re v Anti Infect Ther，2015，13（3）:363-377.

[17] Mutters NT，Mersch- Sundermann V，Mutters R，et al. Control of the spread of v ancomycin-resistant enterococci in hospitals: epidemiol ogy and clinical relevance.Dtsch Arztebl Int，2013，110（43）:725-731.

[18] Negm AA，Schott A，Vonberg RP，et al. Routine bile collection for microbiological analysis during cholangiography and its impact on the management of cholangitis.Gastrointest Endosc，2010，72:284-291.

（收稿：2015-07-14）

（本文編輯：陳宗炳）

Characteristics and antibiotic resistance of bile pathogenic bacteria in patients with acute cholecystitis

Zhang Kun,Wang Xiang,Zhang Tong,et al.
Department of Hepatopancreatobiliary Surgery,People’s Hospital,Xinghua 225700,Jiangsu Province

Acute cholecystitis;Biliary tract infections;Bacterial culture;Antibiotic resistance

江蘇大學(xué)醫(yī)學(xué)臨床科技發(fā)展基金（編號：JLY20140149）

225700 江蘇省興化市人民醫(yī)院肝膽胰外科

張錕，男，27歲，碩士研究生，醫(yī)師。E-mail: zhangkunfayi@163.com

王翔，E-mail: 407483875@qq.com

10.3969/j.issn.1672-5069.2016.02.031