趙會博

【摘要】 目的 探討膽道結(jié)石再手術(shù)的臨床方法及其效果。方法 回顧性分析65例膽道結(jié)石再手術(shù)患者的臨床資料， 對其再手術(shù)原因、方法、結(jié)果進行觀察記錄。結(jié)果 18.46%患者由于首次手術(shù)漏診， 81.54%患者由于出現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)或殘留而行再次手術(shù)；術(shù)后出現(xiàn)1例膽瘺， 6例膽道結(jié)石殘余和2例逆行膽道感染， 患者經(jīng)對癥治療后順利出院。結(jié)論 部分膽道結(jié)石患者由于結(jié)石復(fù)發(fā)或膽道結(jié)石殘留需行再次手術(shù)， 合理掌握手術(shù)指征及制定手術(shù)方案可有效保證再手術(shù)的順利進行。

【關(guān)鍵詞】 膽道結(jié)石；再手術(shù)；臨床分析

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.10.029

隨著近年來臨床醫(yī)療技術(shù)的不斷進步， 膽道結(jié)石手術(shù)效果取得顯著提高。但是部分患者由于在術(shù)后存在結(jié)石復(fù)發(fā)或結(jié)石殘留， 引起各類嚴(yán)重并發(fā)癥危及患者生命安全， 需再次實施手術(shù)或多次手術(shù)[1]。受到膽道局部復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)及患者機體生理病理變化的影響， 膽道結(jié)石再次手術(shù)的風(fēng)險和難度較大。本次研究為探討如何提高膽道結(jié)石再手術(shù)患者的臨床治療效果， 隨機選取近年來本院收治的此類患者65例， 并對其臨床資料進行回顧性分析， 現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 隨機選取本院2012年7月～2015年3月收治的膽道結(jié)石再手術(shù)患者65例， 男25例， 女40例， 年齡22～74歲， 平均年齡（42.5±6.9）歲；上次手術(shù)距本次手術(shù)時間為0.5個月～15.0年。26例患者首次手術(shù)方式為急診手術(shù)， 39例為擇期手術(shù)；其中51例存在1次手術(shù)史， 12例存在2次手術(shù)史， 2例存在3次手術(shù)史。在就診時， 所有患者均存在劍突下反復(fù)性發(fā)作性絞痛；其中59例患者存在發(fā)熱、畏寒等感染中毒表現(xiàn)和嘔吐、惡心等消化道癥狀， 60例患者存在明顯黃疸癥狀；47例患者肝功能Child 分級為A級， 18例B級。

1. 2 方法 患者入院后， 對其進行胰膽管造影、CT及超聲檢查， 對其病變情況、程度、位置進行檢查， 同時給予患者常規(guī)抗感染治療、對癥治療及必要的影像支持。根據(jù)患者的病情選擇合理的手術(shù)方式， 其中24例患者行膽總管切開取石術(shù)+ T管引流術(shù)， 33例行肝左葉切除術(shù)聯(lián)合內(nèi)外引流術(shù)， 8例患者行肝右葉部分切除術(shù)聯(lián)合內(nèi)外引流術(shù)。其中， 2例患者行膽總管十二指腸內(nèi)引流術(shù)， 在將肝內(nèi)病灶切除后， 膽總管探查未見下端堵塞， 且括約肌功能無異常， 將吻合口拆除后轉(zhuǎn)為T管引流；1例患者由于存在門脈高壓癥和膽汁性肝硬化表現(xiàn)， 術(shù)中由于門靜脈撕裂引發(fā)大出血， 經(jīng)由壓迫止血后停止手術(shù)。

2 結(jié)果

65例膽道結(jié)石再手術(shù)者的再手術(shù)原因及其手術(shù)結(jié)果分析：18.46%患者由于首次手術(shù)漏診， 經(jīng)T管造影發(fā)現(xiàn)膽道結(jié)石；81.54%患者經(jīng)由常規(guī)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)存在結(jié)石復(fù)發(fā)或殘留， 其中27例患者在再手術(shù)前經(jīng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)膽管狹窄， 且存在明顯膽道梗阻表現(xiàn)。

經(jīng)再次手術(shù)治療， 1例患者術(shù)后發(fā)生膽瘺， 經(jīng)2周引流后閉合；6例患者術(shù)后存在膽道結(jié)石殘余， 經(jīng)膽道鏡成功取石；2例患者術(shù)后逆行性膽道感染， 經(jīng)對癥治療后順利出院；1例患者在術(shù)中由于大出血終止手術(shù)， 經(jīng)保守治療后患者癥狀有所好轉(zhuǎn)自動出院。見表1。

3 討論

3. 1 膽道結(jié)石再手術(shù)原因分析 周浩[2]研究指出， 部分患者在首次膽道結(jié)石手術(shù)后由于存在膽道結(jié)石復(fù)發(fā)或殘留因而需再次實施手術(shù)治療。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示， 大部分膽道結(jié)石手術(shù)均在急診情況下完成， 由于患者病情較為嚴(yán)重， 無法進行較為徹底和復(fù)雜的手術(shù)探查， 或由于患者肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石合并狹窄或慢性感染， 一次手術(shù)無法完全取石， 從而引起術(shù)后結(jié)石殘留[3]。在本次研究中， 81.54%患者由于出現(xiàn)膽道結(jié)石復(fù)發(fā)或殘留， 從而需再次實施膽道結(jié)石手術(shù)， 同臨床研究中的結(jié)論基本一致。結(jié)合本院近年來膽道結(jié)石再手術(shù)患者的臨床經(jīng)驗認(rèn)為除上述原因外， 部分術(shù)者由于未能嚴(yán)格掌握膽管探查指征， 術(shù)前未能明確膽道結(jié)石分布， 或是由于未能合理選擇手術(shù)方式引起結(jié)石殘留并致反復(fù)感染均是常見的膽道結(jié)石再手術(shù)原因。

3. 2 膽道結(jié)石再手術(shù)體會 目前， 外科手術(shù)仍是膽管結(jié)石治療的主要方法， 但是對于膽道結(jié)石復(fù)發(fā)或殘留患者， 由于上次手術(shù)可能會造成患者局部組織出現(xiàn)粘連， 導(dǎo)致術(shù)者無法對膽道結(jié)構(gòu)清晰辨認(rèn)， 再次手術(shù)難度明顯增大[4]。結(jié)合相關(guān)資料， 本次研究認(rèn)為， 在膽管結(jié)石患者接受再手術(shù)過程中， 應(yīng)注意事項如下：①充分顯露膽管：T管瘺管、膽瘺瘢痕、膽囊床、肝門部及肝圓韌帶均可作為膽管探查的重要標(biāo)志， 對于狹窄嚴(yán)重的肝外膽管， 建議可采用肝門解剖方法以促使肝膽管顯露。對于肝同十二指腸或結(jié)腸廣泛粘連、分離困難者， 建議采用Kocher路徑實施操作， 以促使結(jié)腸肝曲和肝右葉顯露。在本次研究中， 6例患者采用Kocher路徑實施操作， 均未出現(xiàn)腸道損傷或膽管損傷。②徹底取石：本次研究中， 所有患者術(shù)前均經(jīng)由常規(guī)影像學(xué)檢查明確膽管擴張程度、結(jié)石位置等。對于2個及以上肝內(nèi)膽管結(jié)石患者， 本次研究中通過膽管灌洗配合取石鉗以徹底取石。李強等[5]研究指出， 對于肝內(nèi)膽管狹窄合并肝內(nèi)膽管結(jié)石患者， 建議采用肝葉切除術(shù)以徹底清除病灶， 其治療效果優(yōu)于引流術(shù)或膽腸吻合術(shù)。33例患者由于存在肝內(nèi)膽管結(jié)石， 且術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者存在明顯的左肝管狹窄， 對其行肝左葉切除聯(lián)合內(nèi)外引流術(shù)以徹底根除病灶。

有研究指出膽管結(jié)石再手術(shù)患者由于普遍存在肝功能損害、膽管感染或營養(yǎng)不良等癥狀， 其術(shù)后普遍存在較高的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。因此本次研究建議對于此類患者術(shù)后應(yīng)加強管理， 給予營養(yǎng)支持、肝功能保護、抗感染等對癥治療， 以提高手術(shù)的安全性。在本次研究中， 僅少數(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)膽瘺、膽道感染等并發(fā)癥， 經(jīng)對癥治療后患者癥狀順利消失， 所有患者均順利出院， 未出現(xiàn)死亡。

綜上所述， 部分膽道結(jié)石患者由于膽道結(jié)石殘留或復(fù)發(fā)需行再次手術(shù)， 合理掌握手術(shù)指征及制定手術(shù)方案可有效保證再手術(shù)的順利進行。

參考文獻

[1] 陳兆永， 王凱， 范育珠， 等. 硫酸鎂對膽總管取石術(shù)后患者膽道壓力和膽汁分泌的影響.江蘇醫(yī)藥， 2015， 41（4）：442-443.

[2] 周浩. 膽道結(jié)石再手術(shù)46例臨床體會. 世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘（電子版）， 2013（4）：138.

[3] 張淼， 張云， 魚海峰， 等. 復(fù)發(fā)性膽道結(jié)石再手術(shù)治療策略的探討.肝膽外科雜志， 2012， 20（5）：388-389.

[4] 史云， 徐清華， 狄淑群， 等. 膽道結(jié)石再手術(shù)110例臨床分析.肝膽外科雜志， 2013， 21（2）：116-119.

[5] 李強， 陶亮， 吳星宇， 等. 術(shù)中膽道鏡聯(lián)合液電碎石治療難治性肝內(nèi)膽管結(jié)石的評價.中華消化內(nèi)鏡雜志， 2014（11）：638-640.

[收稿日期：2015-12-09]