魏永民　夏慧麗

(濮陽(yáng)縣人民醫(yī)院　河南 濮陽(yáng)　457100)

?

多次血液灌洗在搶救重癥急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者中的應(yīng)用效果觀察

魏永民夏慧麗

(濮陽(yáng)縣人民醫(yī)院河南 濮陽(yáng)457100)

【摘要】目的探討多次血液灌洗(hemoperfusion，HP)在搶救重癥有機(jī)磷農(nóng)藥中毒(acute organophosphorus pesticide poisoning，AOPP)患者中的應(yīng)用效果以及預(yù)后。方法選取濮陽(yáng)縣人民醫(yī)院急診科2014年1月至2015年6月收治的重癥有機(jī)磷中毒患者89例，根據(jù)知情同意權(quán)將患者分為觀察組和對(duì)照組。觀察組實(shí)施序貫性血液灌洗2次或2次以上，對(duì)照組只進(jìn)行常規(guī)治療。比較兩組各臨床指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。結(jié)果①兩組患者在治療過(guò)程中阿托品總用量、氯解磷定總用量、Che活性恢復(fù)時(shí)間、清醒時(shí)間、住院時(shí)間相比較，觀察組明顯少于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。②觀察組治療后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論早期多次進(jìn)行血液灌洗能有效提高重癥急性有機(jī)磷中毒的成功率，減少并發(fā)癥，降低病死率。

【關(guān)鍵詞】序貫性血液灌洗；有機(jī)磷中毒；治療；預(yù)后

急性重癥有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者病情危急，可迅速侵犯多器官，發(fā)生肺水腫和腦水腫，出現(xiàn)呼吸功能衰竭，需要緊急救治。雖然目前已有對(duì)癥解毒藥物，但臨床死亡率仍高居15%～30%，這與患者入院的時(shí)間和院前急救措施是否有效有很大關(guān)系。隨著醫(yī)療技術(shù)的提高，血液灌流逐漸被應(yīng)用于有機(jī)磷中毒的搶救，灌洗的時(shí)間越早、次數(shù)越多，其臨床療效越好[1]?，F(xiàn)將濮陽(yáng)縣人民醫(yī)院多次血液灌洗搶救有機(jī)磷中毒患者的效果報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選取濮陽(yáng)縣人民醫(yī)院急診科2014年1月至2015年6月收治的重癥有機(jī)磷中毒患者89例，其中男40例，女49例；年齡16～78歲，均為口服中毒，中毒后入院就診時(shí)間為1～12.5 h，口服藥量50～400 ml，甲胺磷中毒5例、“1605”中毒6例、敵百蟲(chóng)中毒7例、對(duì)硫磷中毒10例、辛硫磷13例、氧化樂(lè)果21例、敵敵畏中毒27例。入院時(shí)均昏迷，針尖樣瞳孔，兩肺濕啰音，呼出氣體呈蒜臭味；深度昏迷38例，呼吸衰竭22例，腦水腫14例，肌震顫5例，腎功能衰竭6例，心力衰竭4例，深昏迷患者伴大小便失禁21例。中毒分級(jí)為重度。入院后即刻行血清膽堿脂酶測(cè)定(Che)，范圍在124～367 mmol/L，進(jìn)入EICU之前，均和患者交流并簽字同意參與此項(xiàng)研究。將入組患者根據(jù)知情同意權(quán)分為對(duì)照組(44例)與觀察組(45例)。兩組治療前一般情況(年齡、就診時(shí)間、膽堿脂酶測(cè)定、臨床癥狀評(píng)分)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2治療方法

1.2.1對(duì)照組入院后常規(guī)洗胃，在反復(fù)徹底洗胃的基礎(chǔ)上，給予活性碳灌入，根據(jù)病情應(yīng)用導(dǎo)瀉劑、氧氣吸入；早期運(yùn)用長(zhǎng)托寧或者阿托品，足量聯(lián)合反復(fù)應(yīng)用直至阿托品化后維持治療，減少呼吸道分泌物；應(yīng)用膽堿脂能復(fù)活劑、碘解磷定或者氯解磷定對(duì)抗解毒。先靜脈注射負(fù)荷量，達(dá)到治療濃度后維持治療，一般3～5 d為1個(gè)療程。糾正酸堿失衡和水電解質(zhì)紊亂，靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。送EICU，分泌物量多時(shí)給予氣管切開(kāi)，呼吸衰竭時(shí)氣管插管，呼吸機(jī)正壓給氧輔助通氣，心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)心率和血氧飽和度的變化。

表1　兩組治療前一般情況比較±s)

1.2.2觀察組經(jīng)過(guò)患者家屬簽字同意后實(shí)施HP治療，在對(duì)照組常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，入院后即行第1次血液灌洗，灌洗液為吸附劑。灌流首選股靜脈穿刺置管，穿刺成功后先推注0.8～1.0 mg/kg肝素，灌流前用生理鹽水20 000 ml+80 mg肝素液，對(duì)灌流器或者管道進(jìn)行預(yù)沖洗，速度為180～250 ml/min，2～2.5 h/次，12～24 h后重復(fù)灌洗1次。根據(jù)病情需要和臨床各項(xiàng)指標(biāo)決定血液灌洗次數(shù)，持續(xù)3～5 d。

1.3監(jiān)測(cè)指標(biāo)收集兩組膽堿脂酶活性恢復(fù)時(shí)間、清醒時(shí)間、住院時(shí)間、有無(wú)氣管插管或者呼吸機(jī)輔助呼吸；監(jiān)測(cè)兩組患者有無(wú)中間綜合征(intermediate syndrome，IMS)、反跳現(xiàn)象、心律失常、多器官功能衰竭(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)等并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。

2結(jié)果

2.1臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)兩組患者在治療過(guò)程中阿托品總用量、氯解磷定總用量、Che活性恢復(fù)時(shí)間、清醒時(shí)間、住院時(shí)間相比較，觀察組明顯少于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2　兩組患者臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較±s)

2.2并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率觀察組治療后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3　兩組患者治療后并發(fā)癥和死亡情況比較[n(%)]

3討論

有機(jī)磷是一種有機(jī)大分子脂溶性物質(zhì)，經(jīng)過(guò)口服吸收后迅速分布于各器官組織中，極易和蛋白質(zhì)結(jié)合，其毒理作用主要是經(jīng)過(guò)和膽堿脂酶頑固結(jié)合，通過(guò)抑制膽堿脂酶的活性，引起膽堿能遞質(zhì)銳減，進(jìn)而引起膽堿脂酶神經(jīng)先興奮后抑制的一系列臨床癥狀。因而，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者，血清膽堿脂酶的測(cè)定是判斷中毒程度和預(yù)后轉(zhuǎn)歸的一項(xiàng)重要指標(biāo)，膽堿脂酶活性的恢復(fù)情況與疾病的發(fā)展和預(yù)后有著密切的關(guān)系[2]。

傳統(tǒng)的治療方法常規(guī)洗胃是為了減少藥物與胃黏膜的接觸，口服藥物在1 h內(nèi)若能及時(shí)洗胃，能有效清除有機(jī)磷成分的65%。但對(duì)于就診時(shí)間晚、服藥量大而且已進(jìn)入昏迷狀態(tài)，毒物已吸收的患者洗胃效果不大。常規(guī)應(yīng)用膽堿脂酶復(fù)活劑是治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的首選藥物，阿托品是經(jīng)濟(jì)有效的抗有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的常用藥物之一，因其治療劑量和中毒劑量相近，給臨床治療帶來(lái)了一定的難度，但此藥能有效減少呼吸道分泌物，減輕肺水腫，興奮心肌，抑制心律失常。常規(guī)應(yīng)用兩種藥物的同時(shí)，實(shí)施新型治療有機(jī)磷中毒的血液灌洗方法，使臨床救治率大大提高。

HP能清除血液中分子質(zhì)量較大的、脂溶性的與血漿蛋白結(jié)合率較高的毒物，目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床各種藥物的急救。在關(guān)于AOPP的救治中，HP能迅速減少敵敵畏中毒的濃度，使膽堿脂酶復(fù)活時(shí)間縮短，減少阿托品和氯解磷定的用量，降低病死率，并且使發(fā)生IMS的患者應(yīng)用呼吸輔助系統(tǒng)的時(shí)間大大縮短，迅速恢復(fù)肌力，這與Haapio等[3]研究結(jié)果相一致。

至于HP治療AOPP中毒的時(shí)間，臨床醫(yī)學(xué)界普通公認(rèn)是越早越好。有研究證實(shí)，患者中毒2 h內(nèi)應(yīng)用HP治療，對(duì)有機(jī)磷的清除率可達(dá)到100%[4]。對(duì)于HP進(jìn)行的次數(shù)，臨床一直存在著爭(zhēng)議，大多臨床醫(yī)師根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)和經(jīng)濟(jì)開(kāi)支考慮，進(jìn)行因人而異的治療。而近年來(lái)一部分學(xué)者通過(guò)對(duì)血藥濃度的監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，增加HP的次數(shù)，仍能清除一部分游離在組織中的毒物，明顯降低毒物在血液中的濃度。本報(bào)告通過(guò)觀察和比較佐證了這一觀點(diǎn)，并且隨著灌洗次數(shù)的增多，血液中的毒物濃度減少更明顯。但是兩次灌洗時(shí)間間隔的長(zhǎng)短與效果有無(wú)關(guān)系，還有待進(jìn)一步研究考證。

綜上所述，在常規(guī)治療方法的同時(shí)，進(jìn)行多次反復(fù)的血液灌洗能有效提高重癥急性有機(jī)磷中毒的成功率，減少并發(fā)癥，降低病死率，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]杜宇,牟亦,趙立強(qiáng).血液灌流治療次數(shù)對(duì)重度急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒療效和預(yù)后的影響[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救雜志,2013,20(5):289-292.

[2]劉家軍.重癥有機(jī)磷農(nóng)藥中毒39例臨床治療體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2012,10(12):131-132.

[3]Haapio M,Koivusalo A,Makisalo H.Estracorporeal blood purification for poisonings[J].Duodeccim,2012,128(20):2157-2165.

[4]張華.血液灌流對(duì)重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的臨床效果觀察[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2013,20(23):44-45.

[5]劉玉璽.急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的臨床治療分析[J].河南醫(yī)學(xué)研究,2013,22(4):515-516.

(收稿日期：2015-08-11)

【中圖分類號(hào)】R 595

doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2016.03.032