莫丹 英旻

【摘要】目的：對比乳腺癌根治術(shù)后患側(cè)上肢固定與否對術(shù)后引流總量、帶管天數(shù)、皮下積液發(fā)生率的影響。方法：262例乳腺癌改良根治術(shù)后患者隨機分兩組：131例術(shù)后第二天起用繃帶將患肢上臂捆綁于軀干，131例術(shù)后不予固定上肢，僅口頭叮囑患者限制上肢活動。結(jié)果：捆綁組和對照組引流總量、帶管時間及皮下積液的發(fā)生率均存在統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05）。結(jié)論：乳腺癌改良根治術(shù)后患者捆綁患肢上臂能有效減少引流總量、縮短帶管時間、減少皮下積液的發(fā)生率，且方法簡單易用，具有一定的臨床應(yīng)用價值。

【關(guān)鍵詞】乳腺癌；改良根治術(shù)；皮下積液

【中圖分類號】R4 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】1671-8801（2016）02-0010-02

乳腺癌是目前世界上婦女的第一殺手。在我國，其發(fā)病率逐年上升，已躍居女性惡性腫瘤發(fā)病率的第二位，并在一些大城市（如北京、上海等）上升至首位[1]。目前，乳腺癌的治療方式提倡綜合治療，但手術(shù)仍是其極為重要的一部分。其中，乳腺癌改良根治術(shù)為目前最為常用的術(shù)式。該術(shù)式一個最常見的術(shù)后并發(fā)癥為皮下積液 [2]。據(jù)文獻報道，皮下積液的發(fā)生率約占6%～42%。好發(fā)部位為腋下，鎖骨下，肋弓上和胸骨旁。皮下積液使皮瓣漂浮，增加切口張力，減少皮瓣血運，影響切口愈合，并且易誘發(fā)感染，導(dǎo)致皮瓣壞死，推遲了術(shù)后放療、化療等綜合治療措施的實施，增加了術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的危險。同時，皮下積液還延長了住院日數(shù)，增加患者的痛苦和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。減少術(shù)后皮下積液的發(fā)生是關(guān)系到提高患者的生存質(zhì)量，生存率的常見問題之一。通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，乳癌術(shù)后皮下積液與包括皮瓣設(shè)計，手術(shù)方式，引流方式，包扎方式，患者身體情況等很多因素有關(guān)。其中，有的學(xué)者認(rèn)為術(shù)后患肢制動可減少皮下積液的發(fā)生率[3][4]。本文就是通過對比兩組情況基本相同的乳腺癌改良根治術(shù)后患者，采用不同的患肢固定方式其皮下積液的發(fā)生率，從而探討術(shù)后患肢固定方式對皮下積液產(chǎn)生的影響。

1.資料和方法

1.1臨床資料：

2010年1月～2011年3月北京腫瘤醫(yī)院乳腺中心和云南省楚雄州人民醫(yī)院乳腺外科共入組262位乳腺癌患者，均是女性，年齡37～69歲，平均45.6歲，均無糖尿病?；颊呤中g(shù)方式均為改良根治術(shù)，刀片銳性分離皮瓣，電刀分離腺體和胸大肌，嚴(yán)密止血，皮釘或4號絲線間斷縫合皮膚，不予多點U型縫合固定皮瓣，不予縫合背闊肌和前鋸肌。胸帶，棉墊加壓包扎。術(shù)后引流方式為胸骨旁及腋下雙引流管，引流瓶持續(xù)負(fù)壓引流。拔管指征為術(shù)后大于4天，引流量小于20ml。采取隨機抽樣方法，將262名術(shù)后患者隨機分為捆綁組與對照組進行監(jiān)測，記錄每日引流量、拔管時間、皮下積液的發(fā)生情況。

1.2 研究方法

制動組患者術(shù)后第二天起使用繃帶將術(shù)側(cè)上肢上臂固定于軀干。除與患者說明捆綁的目的，還要指導(dǎo)患者按指導(dǎo)計劃進行活動，對照組術(shù)后回病房，將患肢擺放成與捆綁組相同的位置，不加外固定，口頭叮囑患者保持標(biāo)準(zhǔn)位置。記錄2組患者每日引流量、拔管日期、拔管后是否發(fā)生皮下積液。

1.3 皮下積液的判定

本研究中，患者拔管后手術(shù)側(cè)胸壁或腋窩區(qū)皮瓣出現(xiàn)局部隆起，觸之有波動感，注射器可抽吸出≥20ml的淡黃色清亮液定義為術(shù)后皮下積液。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

將數(shù)據(jù)輸入計算機，使用SPSS13.0軟件分析數(shù)據(jù)，兩組間引流量及帶管天數(shù)的比較采用t檢驗，皮下積液發(fā)生率的比較采用X2檢驗，P值<0.05被認(rèn)為兩組間存在統(tǒng)計學(xué)差異。

2.結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)后引流總量、帶管天數(shù)的比較（表1）

本研究中，捆綁組患者術(shù)后引流總量平均值為190.56±82.35ml，對照組術(shù)后引流總量的平均值為275.64±102.13ml，兩組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05。捆綁組患者術(shù)后平均帶管天數(shù)為5.75±1.59天，對照組為7.38±2.56天，兩組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05。

2.2兩組患者術(shù)后皮下積液發(fā)生率的比較。（表2）

本研究中，捆綁組患者術(shù)后皮下積液的發(fā)生率為6.83%（11/150），對照組術(shù)后皮下積液的發(fā)生率為14.29%（23/138），兩組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05。

3.討論

乳腺癌是婦女最常見的惡性腫瘤之一。隨著人民生活水平的提高，生活方式的改變，其發(fā)病率逐年上升，我國年發(fā)病率為23/10萬，在大城市中，已超過宮頸癌，成為女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤[5]。我國乳腺癌的最大特點是發(fā)病年齡呈雙峰分布，且有發(fā)病年輕化的趨勢，因此，它嚴(yán)重危害著我國婦女的健康。

乳腺癌的治療理念近年來不斷發(fā)展，目前學(xué)者普遍認(rèn)為乳腺癌應(yīng)以系統(tǒng)性全身治療為。但手術(shù)治療仍是其重要的組成部分。乳腺癌手術(shù)方式有很多，包括腋窩淋巴結(jié)活檢術(shù)、保乳手術(shù)、改良根治術(shù)以及各種成形手術(shù)。但最為常用的還是改良根治術(shù)[6]。

改良根治術(shù)后，胸壁及腋窩皮瓣需與胸大肌、前鋸肌表面貼和緊密方可保證其營養(yǎng)供應(yīng)，由于創(chuàng)面較大，該術(shù)式術(shù)后滲出較多，若不能充分引流，則可能導(dǎo)致皮下積液、皮瓣壞死、感染等病發(fā)癥，且因這些并發(fā)癥推遲了術(shù)后放療、化療等綜合治療措施的實施，則可能增加術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的危險。同時，還延長了住院日數(shù)，增加患者的痛苦和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。因此，研究如何減少改良根治術(shù)后并發(fā)癥的產(chǎn)生具有一定的臨床意義。

3.1 術(shù)后上肢捆綁對引流量及帶管天數(shù)的影響

既往研究中，將患側(cè)肢體用吊帶固定于標(biāo)準(zhǔn)位置（上臂與腋窩成45度前臂屈曲90度置于腰部）可有效地減少術(shù)后引流量及平均帶管天數(shù)[4]。但該種方式因固定肘關(guān)節(jié)，影響術(shù)后患肢肘關(guān)節(jié)的早期活動，且固定方式復(fù)雜，不易廣泛采用。本研究使用繃帶將術(shù)側(cè)上肢上臂固定于軀干，方法簡單易行，且本研究中捆綁組患者術(shù)后引流總量少于對照組術(shù)后引流總量，捆綁組患者術(shù)后平均帶管天數(shù)亦低于對照組。提示此種固定方法可能有利于減少術(shù)后引流、降低帶管天數(shù)，具有一定的臨床價值。

3.2 術(shù)后上肢捆綁對術(shù)后皮下積液的影響

改良根治術(shù)后并發(fā)癥中，皮下積液是其中最為常見的一種。其產(chǎn)生的主要原因是術(shù)中游離皮瓣和清掃腋淋巴結(jié)，導(dǎo)致胸部、腋窩的皮瓣存在一個較大的腔隙，影響創(chuàng)面的愈合，從而產(chǎn)生積液。皮下積液易造成皮瓣與胸壁分離，使真皮下血管網(wǎng)不能與胸壁血管形成吻合，影響皮瓣成活[8]；另外，皮下積液多由滲出的血液、組織間液、淋巴液及失活脂肪顆粒液化組成，是很好的培養(yǎng)基，易造成感染[9]。

國內(nèi)關(guān)于影響皮下積液產(chǎn)生原因的文獻很多，主要集中在以下幾個方面：肥胖、糖尿病、皮膚切口的設(shè)計、電刀的使用、術(shù)中皮瓣多點固定、切口區(qū)域包扎方式、引流的方式、術(shù)后肩部運動等。其中，與護理工作密切相關(guān)的是術(shù)后患者患側(cè)上肢的管理。術(shù)后早期，患肢肩關(guān)節(jié)外展和內(nèi)收，常會引起皮瓣牽拉和滑動，使組織液和血液滲出增多，影響皮瓣貼合胸壁，延長帶管時間[10]，給患者造成康復(fù)障礙和心理負(fù)擔(dān)，甚至延誤術(shù)后的進一步治療。而僅僅對患者進行宣教、讓患者自覺控制患側(cè)上肢活動并不具有良好的醫(yī)從性。尤其是年齡較大的患者不自主活動較多，醫(yī)從性更差，直接導(dǎo)致術(shù)后皮下積液的發(fā)生。既往研究發(fā)現(xiàn)將患側(cè)肢體用吊帶固定于標(biāo)準(zhǔn)位置（上臂與腋窩成45度前臂屈曲90度置于腰部）也可以有效地減少術(shù)后皮下積液的發(fā)生[4]。但該方法影響術(shù)后患肢肘關(guān)節(jié)的早期活動，不利于患肢功能恢復(fù)。

本研究中，術(shù)后使用繃帶將術(shù)側(cè)上肢上臂固定于軀干，捆綁組術(shù)后皮下積液的發(fā)生率低于對照組，其原因可能是這種方法可以早期制動患肢，避免上臂上舉、肩關(guān)節(jié)外展和內(nèi)收，限制患肢擺動，限制患肢的無意識活動，尤其夜間入睡時的不自主上舉、外展和內(nèi)收，從而達到防止皮瓣牽拉和滑動，保持胸帶加壓包扎不變形，使皮瓣及早與胸壁血管吻合，從而減少皮下引流量，縮短帶管天數(shù)，減少皮下積液的發(fā)生。同時由于捆綁部位僅為患肢上臂，故可隨時進行手、腕、肘的鍛煉，減少上肢水腫和血栓等并發(fā)癥發(fā)生。

4.結(jié)論

乳腺癌改良根治術(shù)后引流量、帶管天數(shù)的減少，皮下積液發(fā)生率的降低可以縮短住院時間、提前患者術(shù)后輔助治療的時間、減少痛苦、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險及住院費用，對該類患者意義重大，本研究著眼于乳腺癌改良根治術(shù)后捆綁患側(cè)上肢與否對術(shù)后引流量、帶管天數(shù)、皮下積液發(fā)生率的影響，研究結(jié)果顯示此方法可能能夠減少術(shù)后皮下引流量，縮短帶管天數(shù)，減少皮下積液的發(fā)生，有利于患者盡早進行患肢功能鍛煉，且方法簡便，具有一定的臨床實用價值。

參考文獻：

[1]李寶江.乳腺癌預(yù)后分子標(biāo)記物研究進展[J].腫瘤基礎(chǔ)與臨床，2003，1：27

[2]武正炎.普通外科手術(shù)并發(fā)癥預(yù)防與處理[M].北京：民軍醫(yī)出版社，2002：117-119.

[3]曹月敏，王國佩.乳腺外科學(xué)[M].石家莊：河北科學(xué)技術(shù)出版社，1991，237.

[4]徐忠琴.前臂吊帶在乳腺癌術(shù)后減少皮下積液的使用.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2007，23（10）：1545

[5]陸以佳.外科護理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：190

[6]肖健存，張武.乳腺癌的治療與進展[J].腫瘤防治雜志.2002，9（5）：482

[7]李夢纓.外科護理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：198

[8]劉質(zhì)澤，賈振庚.乳腺癌根治術(shù)后防治傷口皮下積液方法的探討[J].中國綜合臨床，2002，1（85）：448

[9]龔益平.1426例乳腺癌根治手術(shù)皮下積液防治體會[J].腫瘤防治研究，1997，24（4）：221

[10]Shamley DR， Barker K， Simonite V， et al. Delayed versus immediate exercises following surgery for breast cancer： a systematic review. Breast Cancer Res Treat， 2005， 90（3）： 263-271