譚娟，王曉明，鄧?guó)櫧?，胡建秀，趙曉瓊，黃慧

( 1.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，川北醫(yī)學(xué)院神經(jīng)疾病研究所; 2.川北醫(yī)學(xué)院，四川南充　637000)

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梅毒患者接觸性熱痛誘發(fā)電位、交感神經(jīng)皮膚反應(yīng)、定量感覺(jué)測(cè)定初步研究

譚娟1，王曉明1，鄧?guó)櫧?，胡建秀1，趙曉瓊1，黃慧1

( 1.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，川北醫(yī)學(xué)院神經(jīng)疾病研究所; 2.川北醫(yī)學(xué)院，四川南充637000)

【摘要】目的:對(duì)梅毒患者接觸性熱痛誘發(fā)電位( CHEPs)、交感神經(jīng)皮膚反應(yīng)( SSR)、定量感覺(jué)測(cè)定( QST)進(jìn)行聯(lián)合檢測(cè)，評(píng)價(jià)在梅毒小神經(jīng)纖維受損診斷中的價(jià)值。方法:對(duì)臨床診斷為梅毒患者按照有無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀分為無(wú)神經(jīng)癥狀組( n =24例)和有神經(jīng)癥狀組( n =12例)，分別進(jìn)行CHEPs、SSR、QST檢測(cè)及視覺(jué)模擬評(píng)分( VAS)并進(jìn)行比較分析，同時(shí)與24名健康受試者(對(duì)照組)對(duì)照。結(jié)果: ( 1) SSR結(jié)果比較:有神經(jīng)癥狀組SSR上下肢潛伏期較對(duì)照組明顯延長(zhǎng)，P＜0. 05; ( 2) QST結(jié)果比較:有神經(jīng)癥狀組冷覺(jué)( CS)、冷痛覺(jué)( CP)閾值較對(duì)照組低;有神經(jīng)癥狀組熱覺(jué)( WS)、熱痛覺(jué)( HP)閾值較對(duì)照組高;有神經(jīng)癥狀組CS閾值較無(wú)神經(jīng)癥狀組低;無(wú)神經(jīng)癥狀組CP閾值較對(duì)照組低，均P＜0. 05; ( 3) CHEPs結(jié)果比較:有神經(jīng)癥狀組右下肢潛伏期Cz/N550、Cz/P750較對(duì)照組延長(zhǎng)，無(wú)神經(jīng)癥狀組C7潛伏期Cz/N550較對(duì)照組延長(zhǎng)，P＜0. 05; ( 4) VAS比較:有神經(jīng)癥狀組及無(wú)神經(jīng)癥狀組右下肢VAS評(píng)分較對(duì)照組高，P＜0. 05。結(jié)論:有神經(jīng)癥狀梅毒及部分無(wú)神經(jīng)癥狀梅毒患者存在小神經(jīng)纖維受損，CHEPs、SSR、QST聯(lián)合檢測(cè)可作為判斷梅毒小神經(jīng)纖維受損的客觀依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】梅毒;接觸性熱痛誘發(fā)電位;交感神經(jīng)皮膚反應(yīng);定量感覺(jué)測(cè)定

網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間: 2016-3-4 10∶16網(wǎng)絡(luò)出版地址: http: / /www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20160304.1016.020.html

梅毒是由梅毒螺旋體( treponema pallidum，TP)感染所致的一種性傳播疾病，幾乎可侵犯全身各器官組織，產(chǎn)生各種癥狀。神經(jīng)梅毒是由TP侵犯神經(jīng)系統(tǒng)所引起的慢性神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病。現(xiàn)今研究結(jié)果表明梅毒感染各期均可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)改變［1］。本研究采用接觸性熱痛誘發(fā)電位( contact heat evoked potentials，CHEPs)、定量感覺(jué)測(cè)定( quantitative sensory test，QST)、皮膚交感反應(yīng)( sympathetic skin responses，SSR)技術(shù)對(duì)臨床確診的梅毒患者進(jìn)行聯(lián)合檢測(cè)，觀察有無(wú)小神經(jīng)纖維受損，并評(píng)價(jià)神經(jīng)電生理檢測(cè)在梅毒小神經(jīng)纖維受損診斷中的價(jià)值。

1　資料與方法

1.1研究對(duì)象

選取2012年1月至2014年10月在川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院門(mén)診就診或住院的梅毒患者36例，男性19例，女17例，年齡31～74歲，平均年齡( 46.00± 11. 71)歲，病程1～5年。按照有無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(周?chē)窠?jīng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng))分為有神經(jīng)癥狀組( 12 例)及無(wú)神經(jīng)癥狀組( 24例)。神經(jīng)癥狀組男性7例、女性5例，其中2例患者表現(xiàn)反映遲鈍、運(yùn)動(dòng)遲緩、記憶減退，2例患者以癲癇發(fā)作為主要表現(xiàn)，8例患者訴肢體麻木、疼痛等周?chē)窠?jīng)損害癥狀。無(wú)神經(jīng)癥狀組男性12例、女性12例(其中3例患者現(xiàn)為二期梅毒，余患者均屬潛伏期梅毒)。設(shè)立24例健康受試者為對(duì)照組，男性12例，女性12例，年齡17 ～63歲，平均年齡( 42. 10±12. 35)歲。

1.2病例選擇

納入標(biāo)準(zhǔn): ( 1)實(shí)驗(yàn)室血清學(xué)檢查梅毒總抗體定量和抗梅毒特異性抗體試驗(yàn)均陽(yáng)性; ( 2)伴或不伴不加熱血清反應(yīng)試驗(yàn)陽(yáng)性。病例排除標(biāo)準(zhǔn): ( 1)存在糖代謝異常、酒精中毒、維生素B12缺乏、HIV、腫瘤等可引起小纖維病( small fiber neuropathies，SFN)相關(guān)疾病; ( 2)神經(jīng)肌電圖檢查(正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、脛神經(jīng)、腓腸神經(jīng))傳導(dǎo)速度及波幅未見(jiàn)明顯異常。

所有受試者被檢測(cè)部位皮膚完整，無(wú)損害，室溫控制在22～25℃。

1.3.1 CHEPs檢測(cè)( 1)刺激儀器:應(yīng)用Pathway疼痛和感覺(jué)評(píng)估系統(tǒng)( Medoc公司生產(chǎn))。圓形刺激器直徑27 mm(面積573 mm2)，加熱速度70℃/s，熱刺激由計(jì)算機(jī)控制發(fā)出。刺激方式:單個(gè)脈沖刺激，刺激間隔6～12 s，連續(xù)刺激2～5次。從基線開(kāi)始(適應(yīng)溫度32℃)，于52℃應(yīng)用可調(diào)節(jié)脈沖，刺激部位為右前臂背側(cè)(右上肢)、右頸椎7( C7)和右胸椎12( T12)水平皮膚(后正中線旁開(kāi)5 cm處)及右脛前部皮膚(右下肢)。在刺激間期，示意受試者從熱刺激的范圍移開(kāi)手臂。C7刺激:取頸部過(guò)屈位，前額抵床，充分暴露C7棘突，刺激電極緊貼皮膚，朝向椎間孔方向。T12點(diǎn)皮膚:取俯臥位，充分放松，刺激電極緊貼皮膚，朝向椎間孔方向。手背、脛前部皮膚:刺激器緊貼皮膚，尼龍扣輕輕環(huán)繞肢體。

受試者在每個(gè)部位刺激后給予視覺(jué)模擬評(píng)分( visual analogue scale，VAS)，即對(duì)刺激強(qiáng)度分級(jí)( 0～10分) :0分，無(wú)疼痛; 1分，輕微強(qiáng)度熱覺(jué); 2分，輕度強(qiáng)度熱覺(jué);3分，中度強(qiáng)度熱覺(jué); 4分，輕微疼痛; 5分，輕度疼痛;6分，中度疼痛; 7分，較強(qiáng)疼痛; 8分，重度疼痛;9分，嚴(yán)重疼痛;10分，無(wú)法忍受的疼痛。

( 2)記錄儀器: keypoint.net肌電圖儀( meodoc公司生產(chǎn))。設(shè)置條件:帶通0.5～100 Hz，掃描速度100 ms/D，記錄電極參照國(guó)際腦電圖10－20系統(tǒng)置于Cz(位于鼻根與枕后粗隆形成的連線與雙側(cè)外耳孔形成連線的交匯點(diǎn))和Pz(頂中央)，參考電極置于Fz (額中央)，地線接于手腕，阻抗小于5kohm。

( 3)觀察指標(biāo): Cz/N550、Cz/P750取N550、P750峰潛伏期。

1.3.2 QST檢測(cè)刺激儀器應(yīng)用Pathway疼痛和感覺(jué)評(píng)估系統(tǒng)( Medoc公司生產(chǎn))。ATS探頭接觸的有效面積為900 mm2(邊長(zhǎng)30 mm)，升溫速度可達(dá)8℃/s?；€溫度為32℃，溫度變化率為1℃/s。采用極限法( limits)，即刺激強(qiáng)度逐漸增強(qiáng)直到感覺(jué)出現(xiàn)，受試者按反應(yīng)鍵終止。測(cè)量的內(nèi)容包括冷覺(jué)( cold sense，CS)、熱覺(jué)( warm sense，WS)、冷痛覺(jué)( cold pain，CP)、熱痛覺(jué)( heat pain，HP)。刺激部位:取坐位右下肢脛前部皮膚。

1.3.3 SSR檢測(cè)應(yīng)用keypoint.net肌電圖儀( meodoc公司生產(chǎn))電脈沖刺激腕部正中神經(jīng)。被受試者取仰臥位，均采用表面電極，上肢記錄電極置于手心記錄，參考電極置于手背;下肢記錄電極置于足心記錄，參考電極置于足背。接地電極置于腕上15～30 cm處，刺激強(qiáng)度以拇指(或趾)微屈為準(zhǔn)，一般為3～9 mA，刺激持續(xù)時(shí)間0. 2 ms。兩次刺激時(shí)間超過(guò)10 min，分析時(shí)間8 s，靈敏度2 mV，取兩次刺激后的平均值。觀察右側(cè)SSR潛伏期、波幅變化。

清熱利咽，解毒止痛。主治上呼吸道感染所致的各種炎癥如咽炎、喉炎、扁桃體炎等，癥見(jiàn)咽喉紅腫疼痛、口渴、發(fā)熱、微惡寒、舌邊尖紅、苔薄黃、脈浮數(shù)?？梢?jiàn)輕度吞咽困難，咳嗽咯痰，咽黏膜及扁桃體充血。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，計(jì)量資料各組間采用方差進(jìn)行分析，以P＜0. 05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1一般情況比較

各組間年齡、性別等比較差異P＞0.05，具有可比性，(表1)

表1　各組間一般情況比較

2.2各組間QST( CS、WS、CP、HP)比較

( 1)有神經(jīng)癥狀組CS閾值較對(duì)照組和無(wú)癥狀組低( P＜0. 05) ; ( 2)有神經(jīng)癥狀組WS閾值較對(duì)照組高( P＜0. 05) ; ( 3)有神經(jīng)癥狀組和無(wú)神經(jīng)癥狀組CP閾值較對(duì)照組低( P＜0. 05)，(表2)。

表2　各組間QST( CS、WS、CP、HP)比較(±s)℃

表2　各組間QST( CS、WS、CP、HP)比較(±s)℃

* P＜0.05，與對(duì)照組CS、WS、CP、HP比較; #P＜0. 05，與無(wú)神經(jīng)癥狀組CS比較;△P＜0. 05，與對(duì)照組CP比較。

組別　QST CS　WS　CP　HP對(duì)照組　26.27±3.17　 39.95±4.31　 17.86±9.51　 43.81±4.25無(wú)神經(jīng)癥狀組　23.03±3.85　 42.54±4.64　 6.85±8.57△　48.17±3.23有神經(jīng)癥狀組　17.02±8.59* #46.30±3.47*　6.27±10.77*　49.81±4.15*

2.3各組間SSR比較

有神經(jīng)癥狀組上下肢潛伏期均較對(duì)照組延長(zhǎng)( P＜0. 05)，(表3)。

表3　各組間SSR比較(±s) ms

表3　各組間SSR比較(±s) ms

* P＜0. 05，與對(duì)照組上下肢潛伏期比較。

組別　SSR上肢　　下肢對(duì)照組1.35±0.23　2.05±0.19無(wú)神經(jīng)癥狀組　1.49±0.28　2.18±0.23有神經(jīng)癥狀組　1.64±0.28*　2.38±0.48*

2.4各組間CHEPs比較見(jiàn)

( 1)有神經(jīng)癥狀組右下肢潛伏期Cz/N550、Cz/ P750較對(duì)照組延長(zhǎng)( P＜0. 05) ; ( 2)無(wú)神經(jīng)癥狀組C7潛伏期Cz/N550較對(duì)照組延長(zhǎng)( P＜0. 05)，(表4、表5)。

表4　各組間CHEPs比較(±s，ms)

表4　各組間CHEPs比較(±s，ms)

* P＜0.05，與對(duì)照組Cz/N550、Cz/P750潛伏期比較。

右上肢潛伏期　右下肢潛伏期組別Cz/N550　Cz/P750對(duì)照組　367.70±34.38 455.00±30.34 443.50±40.16　 540 Cz/N550　 Cz/P750 .20±31.17無(wú)神經(jīng)癥狀組　356.38±56.74 464.54±56.74 460.54±71.55　 600.00±78.00有神經(jīng)癥狀組　384.50±70.71 510.50±99.09 496.33±63.51*607.00±103.48*

表5　組間CHEPs比較(±s) ms

表5　組間CHEPs比較(±s) ms

* P＜0. 05，與有神經(jīng)癥狀組右C7Cz/N550潛伏期比較。

C7潛伏期T12肢潛伏期組別Cz/N550　Cz/P750對(duì)照組　303.20±39.30 390.10±35.27 366.00±34.39　 458 Cz/N550　 Cz/P750 .20±31.86無(wú)神經(jīng)癥狀組　287.46±38.08*376.08±43.93 394.69±78.70　 507.54±97.09有神經(jīng)癥狀組　289.67±19.58 433.00±59.89 383.33±67.43　 513.17±88.11

2.5各組間VAS評(píng)分比較見(jiàn)

有神經(jīng)癥狀組及無(wú)神經(jīng)癥狀組右下肢VAS評(píng)分較對(duì)照組高( P＜0. 05)，(表6)。

表6　各組間右下肢VAS評(píng)分比較(±s，分)

表6　各組間右下肢VAS評(píng)分比較(±s，分)

* P＜0. 05，與對(duì)照組VAS評(píng)分比較。

組別　VAS 評(píng)分對(duì)照組4.20±0.63無(wú)神經(jīng)癥狀組　3.77±1.09*有神經(jīng)癥狀組　5.37±2.64*

3　討論

早期梅毒未經(jīng)治療或治療不徹底者8%～10%可出現(xiàn)神經(jīng)梅毒，通常認(rèn)為梅毒感染后3～18個(gè)月侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，未經(jīng)治療的梅毒20%發(fā)展為無(wú)癥狀神經(jīng)梅毒，4%～9%發(fā)展為有癥狀的神經(jīng)梅毒［2］。系列臨床電生理研究結(jié)果表明梅毒可出現(xiàn)周?chē)爸袠猩窠?jīng)損害。Mochizuki等［3］對(duì)神經(jīng)梅毒患者行四肢神經(jīng)傳導(dǎo)速度、正中神經(jīng)及脛神經(jīng)體感誘發(fā)電位( somatosensory evoked potential，SEP)檢查。結(jié)果顯示脊髓癆患者P15-N21潛伏期延長(zhǎng)，重癥脊髓癆患者P15-N21、N21-P38未引出，N21缺失，經(jīng)治療6個(gè)月后SEP復(fù)查顯示P15-N21、N21-P38潛伏期延長(zhǎng)，N21可引出。易芳等［6］對(duì)40例神經(jīng)梅毒患者回顧性分析，研究發(fā)現(xiàn)有9例梅毒患者臨床特征及電生理提示存在周?chē)窠?jīng)損害。同時(shí)，神經(jīng)梅毒患者可出現(xiàn)腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位及視覺(jué)誘發(fā)電位異常［5－7］。也有梅毒患者患周?chē)悦姘c的報(bào)道［7］。

國(guó)外通過(guò)Bcl-w減少造成感覺(jué)性神經(jīng)病Bclw-/-鼠模型，對(duì)其行為學(xué)觀察發(fā)現(xiàn)鼠感覺(jué)性神經(jīng)病病情進(jìn)展，組織和細(xì)胞形態(tài)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)無(wú)細(xì)胞體損傷，存在軸突線粒體大小和代謝異常［8］。對(duì)HIV相關(guān)遠(yuǎn)端多發(fā)性神經(jīng)病患者研究發(fā)現(xiàn)存在表皮神經(jīng)纖維密度和形態(tài)學(xué)、QST檢測(cè)結(jié)果異常［9］。Ueyler等［10］對(duì)24例SFN患者炎癥因子的表達(dá)研究，設(shè)立相匹配的正常對(duì)照組，研究發(fā)現(xiàn)SFN組外周血液IL-2、IL-10、TGF-β1表達(dá)較對(duì)照組呈雙倍增高，遠(yuǎn)端小腿皮膚活檢組織行IL-6、IL-8檢測(cè)較正常組明顯增高( 7倍、5倍)。有報(bào)道對(duì)SFN患者腓腸神經(jīng)病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)存在血管炎的表現(xiàn)［11］。梅毒的發(fā)生、發(fā)展與細(xì)胞凋亡及免疫反應(yīng)有關(guān)［12］，通過(guò)以上SFN發(fā)病機(jī)制研究的一些佐證可以推測(cè)梅毒患者可能存在小纖維受損。

CHEPs、QST、SSR是常見(jiàn)三種能夠檢測(cè)Aδ纖維和無(wú)髓C纖維功能的客觀手段，近年被廣泛應(yīng)用［13－15］。本研究CHEPs、SSR、QST聯(lián)合檢測(cè)客觀結(jié)果顯示有神經(jīng)癥狀組SSR上下肢潛伏期較對(duì)照組明顯延長(zhǎng)，提示有神經(jīng)癥狀的梅毒患者存在無(wú)髓C纖維受損;有神經(jīng)癥狀組CS、CP閾值較對(duì)照組低，有神經(jīng)癥狀組WS、HP閾值較對(duì)照組高，無(wú)神經(jīng)癥狀組CP閾值較對(duì)照組低，有神經(jīng)癥狀組右下肢潛伏期Cz/N550、Cz/P750及無(wú)神經(jīng)癥狀組C7潛伏期Cz/N550均較對(duì)照組延長(zhǎng)，這些均可提示梅毒患者存在Aδ纖維受損，尤其是具有神經(jīng)癥狀的梅毒患者。聯(lián)合SSR、CHEPs、QST結(jié)果可提示梅毒患者存在小纖維受損( Aδ纖維、無(wú)髓C纖維)。但可能由于樣本量偏少，又或者梅毒患者的小纖維受損表現(xiàn)為長(zhǎng)度依賴(lài)性，最先表現(xiàn)在下肢，導(dǎo)致CHEPs僅有部分部位的結(jié)果提示異常支持小纖維受損，需進(jìn)一步加大樣本量繼續(xù)研究。

在無(wú)神經(jīng)癥狀組QST及CHEPs部分結(jié)果亦顯示出異常，是否梅毒患者亦存在早期小纖維受損，是否給予早期治療或干預(yù)。且部分梅毒患者存在小纖維受損是否由于一系列炎癥反應(yīng)，引起神經(jīng)細(xì)胞的萎縮脫失、髓鞘斷裂、軸突破壞，亦或是調(diào)控蛋白的減少致使線粒體大小和代謝變化導(dǎo)致軸突病變，最終發(fā)生小神經(jīng)纖維受損，其具體發(fā)生小纖維受損機(jī)制均值得進(jìn)一步研究。

眾所周知梅毒的治療方案和神經(jīng)梅毒的治療方案不同，通過(guò)CHEPs、SSR、QST聯(lián)合檢測(cè)發(fā)現(xiàn)部分梅毒患者存在小纖維受損，是否可以更早期診斷神經(jīng)梅毒，同時(shí)按照神經(jīng)梅毒治療方案治療以預(yù)防疾病進(jìn)一步進(jìn)展加重病情，均值得進(jìn)一步探討。

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(學(xué)術(shù)編輯:柳華)

論著

Preliminary research based on contact heat evoked potentials，sympathetic skin responses，quantitative sensory test in patients with syphilis

TAN Juan1，WANG Xiao-ming1，DENG Hong-jie2，HU Jian-xiu1，ZHAO Xiao-qiong1，HUANG Hui1
( 1.Department of Neurology，Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College，Institute of Neurology，North Sichuan Medical College; 2.North Sichuan Medical College，Nanchong 637000，Sichuan，China)

【Abstract】Objective: To observe the objective evidence of small nerve fibers that are damaged or not，and to evaluate the diagnostic value of neural electrophysiological detection by conducting a combination of contact heat evoked potentials ( CHEPs)，sympathetic skin responses ( SSR) and quantitative sensory test ( QST) in patients with syphilis.Methods: Comprehensive analysis of the results of CHEPs，SSR，QST and VAS in 24 healthy volunteers ( control group)，and in 36cases of clinically diagnosed patients with syphilis that were classified as asymptomatic ( 24 cases) and neurological symptoms ( 12 cases) groups，respectively.Results: ( 1) The comparison of difference in SSR: The latency of SSR of neurological symptoms group at upper and lower limbs were obviously longer than that of the control group，with statistical significance ( P＜0. 05).( 2) The comparison of difference in QST: The CS and CP of neurological symptoms group was lower than that of the control group，both with statistical significance; The WS and HP of neurological symptoms group was lower than that of the control group，with statistical significance; The CS of neurological symptoms group was lower than that of the asymptomatic group，with statistical significance; The CP of asymptomatic group was lower than that of the control group，with statistical significance ( P＜0. 05).( 3) The comparison of difference in CHEPs: The latency of Cz/N550 and Cz/P750 of neurological symptoms group at right lower limb was longer than that of the control group，with statistical significance ( P＜0. 05).The latency of Cz/ N550 in asymptomatic group at C7 was longer than that of the control group，with statistical significance ( P＜0. 05).( 4) The comparison of difference in VAS at right lower limb: The VAS of neurological symptoms group and asymptomatic group were higher than that of the control group，with statistical significance ( P＜0. 05).Conclusion: Damage was found in small nerve fibers in some patients withbook=36,ebook=41syphilis.It can be used as objective basis to determine the damage in small nerve fibers by a combined detection of CHEPs，SSR and QST，and is worth further research.

【Key words】Syphilis; Contact heat evoked potentials; Sympathetic skin responses; Quantitative sensory test

作者簡(jiǎn)介:譚娟( 1985－)，女，碩士。通訊作者:王曉明，E-mail: wangxm238@163.com

基金項(xiàng)目:四川省教育廳自然科學(xué)一般項(xiàng)目( 15ZB0187)

收稿日期:2015－03－17

doi:10. 3969/j. issn. 1005-3697. 2016. 01.10

【文章編號(hào)】1005-3697( 2016) 01-0035-04

【中圖分類(lèi)號(hào)】R741.044

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A