吳紅麗，孫岳楓

(天津市第二人民醫(yī)院 300192)

·論 著·

肝硬化患者凝血功能、血小板參數(shù)、網(wǎng)織紅細(xì)胞參數(shù)的變化與Child-Pugh分級(jí)的關(guān)系

吳紅麗，孫岳楓

(天津市第二人民醫(yī)院 300192)

目的 了解肝硬化患者凝血功能、血小板參數(shù)、網(wǎng)織紅細(xì)胞參數(shù)的變化與Child-Pugh肝功能分級(jí)的關(guān)系。方法 分別采用全自動(dòng)血液分析儀和全自動(dòng)血凝儀測(cè)定163例肝硬化患者和50例健康對(duì)照者的凝血功能指標(biāo)(PT、APTT、Fig、TT)，血小板參數(shù)(PLT、MPV、PDW、PCT)和網(wǎng)織紅細(xì)胞參數(shù)(RET#、RET%、IRF)。比較肝硬化組與對(duì)照組、肝硬化Child-Pugh分級(jí)后組間凝血功能、血小板參數(shù)和網(wǎng)織紅細(xì)胞參數(shù)的變化。結(jié)果 與對(duì)照組比較，肝硬化患者Fig降低，PT、APTT、TT延長(zhǎng)，PLT、PCT下降，MPV、PDW升高，RET計(jì)數(shù)、RET%、IRF升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)；Fig隨著Child-Pugh等級(jí)上升逐漸降低，PT、APTT、TT隨著Child-Pugh等級(jí)上升逐漸延長(zhǎng)，PLT、PCT隨著Child-Pugh等級(jí)上升逐漸下降，MPV、PDW隨著Child-Pugh等級(jí)上升逐漸升高，RET計(jì)數(shù)、RET%、IRF隨著Child-Pugh等級(jí)上升逐漸升高(P<0．05)。結(jié)論 肝硬化患者存在凝血功能、血小板參數(shù)及網(wǎng)織紅細(xì)胞參數(shù)異常，其凝血功能，血小板參數(shù)及網(wǎng)織紅細(xì)胞參數(shù)的變化與Child-Pugh肝功能分級(jí)有密切相關(guān)，是判定肝臟損害程度、出血傾向及骨髓造血功能的重要指標(biāo)。

肝硬化； 凝血功能； 血小板參數(shù)； 網(wǎng)織紅細(xì)胞參數(shù)； Child-Pugh分級(jí)

肝硬化是臨床上常見(jiàn)的慢性肝病，這種肝臟損害由一種或多種原因長(zhǎng)期或反復(fù)作用形成的彌漫性肝損害，會(huì)導(dǎo)致不同程度的肝功能異常，嚴(yán)重者常伴有門(mén)靜脈高壓、上消化道出血、肝性腦病等并發(fā)癥。多種凝血因子在肝臟中合成，穩(wěn)定機(jī)體凝血系統(tǒng)和抗凝系統(tǒng)動(dòng)態(tài)平衡肝臟起重要的調(diào)節(jié)作用。肝臟功能隨著肝細(xì)胞損傷嚴(yán)重程度而下降，機(jī)體常出現(xiàn)不同程度凝血功能障礙和血小板功能障礙。肝硬化患者常伴有脾大和脾功能亢進(jìn)，從而導(dǎo)致單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)破壞紅細(xì)胞增加，同時(shí)肝硬化患者常常存在胃腸功能障礙，營(yíng)養(yǎng)不良，進(jìn)而導(dǎo)致貧血的發(fā)生。最近幾年的研究表明，肝硬化患者凝血功能、血小板參數(shù)和網(wǎng)織紅細(xì)胞參數(shù)的變化有助于判斷患者的出血傾向和骨髓造血功能的狀況[1-2]。本研究通過(guò)分析肝硬化患者的凝血功能、血小板參數(shù)、網(wǎng)織紅細(xì)胞參數(shù)與Child-Pugh肝功能分級(jí)的關(guān)系，擬對(duì)肝硬化患者的病程獲得客觀的評(píng)價(jià)，為防治肝硬化患者出血、判斷患者骨髓造血功能和降低病死率提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有病例均選自本院2012年6月至2014 年6 月住院的肝硬化患者163 例，男102例，女61例，年齡43～65歲，平均年齡53歲。患者診斷均符合2000 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)西安會(huì)議修訂的《病毒性肝炎防治方案》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。根據(jù)Child-Pugh分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，A級(jí)患者 55例，B級(jí)患者 56例，C級(jí)患者52 例。所有患者均無(wú)冠心病、肺心病、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、腎功能衰竭等疾病，2 周內(nèi)未輸血，未使用血制品和影響凝血機(jī)制的藥物，未進(jìn)行腹膜透析和血液透析。同時(shí)選擇健康體檢者50 例為對(duì)照組(均無(wú)肝臟疾病和血液系統(tǒng)疾病)，男30例，女20例，年齡35～53歲，肝炎病毒標(biāo)志物均陰性，肝功能正常。

1.2 檢測(cè)方法 清晨空腹?fàn)顟B(tài)下，用含EDTA-K2抗凝劑的試管抽取患者靜脈血，使用Sysmex 4000 全自動(dòng)血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀檢測(cè)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)，血紅蛋白含量(HBG)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)、血小板平均體積(MPV)、血小板分布寬度(PDW)、血小板壓積(PCT)、網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)數(shù)(RET#)、網(wǎng)織紅細(xì)胞百分?jǐn)?shù)(RET%)、未成熟網(wǎng)織紅細(xì)胞指數(shù)(IRF)；同時(shí)采集靜脈血置于含枸櫞酸鈉抗凝劑的試管中，用法國(guó)STAGO Compact 全自動(dòng)血凝儀檢測(cè)凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、纖維蛋白原(Fig)及凝血酶時(shí)間(TT)。在上述相同條件下，對(duì)照組抽取靜脈血檢測(cè)上述項(xiàng)目。

2 結(jié) 果

2.1 凝血功能的變化與Child-Pugh分級(jí)的關(guān)系 肝硬化組與對(duì)照組比較，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。肝硬化不同Child-Pugh分級(jí)組 PT、APTT、TT、Fig存在明顯差異，且隨分級(jí)升高，PT、APTT、TT逐漸升高，而Fig逐漸降低，見(jiàn)表1。

2.2 血小板參數(shù)的變化與Child-Pugh分級(jí)的關(guān)系 肝硬化組與對(duì)照組比較，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，肝硬化不同Child-Pugh分級(jí)組 PLT、PCT、MPV、PDW存在明顯差異，且隨分級(jí)增加PLT、PCT逐漸降低，MPV、PDW逐漸增高，見(jiàn)表2。

2.3 網(wǎng)織紅細(xì)胞參數(shù)的變化與Child-Pugh分級(jí)的關(guān)系 肝硬化組與對(duì)照組比較，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；肝硬化不同Child-Pugh分級(jí)組RBC、HBG、RET#、RET%及IRF存在明顯差異，且隨分級(jí)增加RBC和HBG逐漸降低，RET#、RET%和IRF逐漸增高，見(jiàn)表3。

表1 對(duì)照組與肝硬化組凝血功能結(jié)果±s)

*：P<0.05，與對(duì)照組比較；#：P<0.05，與A級(jí)比較；&：P<0.05，與B級(jí)比較。

表2 對(duì)照組與肝硬化組血小板參數(shù)檢測(cè)結(jié)果±s)

*：P<0.05,與對(duì)照組比較；#：P<0.05,與A級(jí)比較；&：P<0.05，與B級(jí)比較。

表3 對(duì)照組與肝硬化組網(wǎng)織紅細(xì)胞參數(shù)檢測(cè)結(jié)果±s)

*：P<0.05,與對(duì)照組比較；#：P<0.05，與A級(jí)比較；&：P<0.05，與B級(jí)比較。

3 討 論

肝臟是合成多種凝血因子的場(chǎng)所，在保持凝血系統(tǒng)和抗凝系統(tǒng)動(dòng)態(tài)平衡中起調(diào)節(jié)作用。

PT反映凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ含量和凝血因子Ⅰ的活性，上述任何一種因子的缺乏均引起PT的延長(zhǎng),表明外源性凝血異常。APTT是反映凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ的活性，測(cè)定內(nèi)源途徑凝血因子是否異常。參與凝血的內(nèi)源性和外源性途徑的部分凝血因子是維生素K依賴因子，肝硬化時(shí)，由于肝細(xì)胞壞死導(dǎo)致維生素K的吸收，代謝紊亂。因此，依賴維生素K的凝血因子合成減少，影響內(nèi)源性和外源途徑凝血因子。纖維蛋白原，是一種急性反應(yīng)性蛋白，由肝臟合成，在肝臟嚴(yán)重受損或失代償時(shí)合成減少?；颊哐獫{內(nèi)類肝素抗凝物質(zhì)和肝素的水平由TT反映，TT延長(zhǎng)表明纖溶活動(dòng)增強(qiáng)[4-5]。本研究中，在Child-Pugh分級(jí)中，隨著分級(jí)的增加，肝細(xì)胞損傷越嚴(yán)重，PT、APTT、TT明顯延長(zhǎng)，F(xiàn)ig明顯降低,說(shuō)明肝硬化患者的凝血功能變化與Child-Pugh分級(jí)密切相關(guān)。

血小板主要由骨髓-巨核細(xì)胞裂解，胞質(zhì)脫落而成，主要是通過(guò)黏附于內(nèi)皮下組織和釋放縮血管物質(zhì)發(fā)揮其止血功能。肝功能受損時(shí)，可引起血小板生成素降低，血小板形態(tài)、結(jié)構(gòu)和生理發(fā)生改變，導(dǎo)致血小板減少。PLT、MPV、PDW和PCT是反映血小板功能的重要指標(biāo)。MPV是PLT減少及骨髓受抑程度的重要指標(biāo)，骨髓增生低下導(dǎo)致PLT減少，骨髓受抑程度越大MPV值越小。PDW是血小板容積變異程度的主要參數(shù)，其增加說(shuō)明血小板離散程度增大[6-8]。血小板在脾臟停留時(shí)間縮短，因而血小板的成熟受到抑制，可導(dǎo)致血小板體積增大，表現(xiàn)為MPV和PDW水平升高。本研究顯示，肝硬化組與對(duì)照組比較，MPV、PDW明顯升高，而PLT、PCT明顯降低，且隨肝功能Child-Pugh分級(jí)加重肝硬化組PLT、PCT逐漸降低，而MPV、PDW逐漸升高?？赡茉颍?1)肝硬化患者脾臟功能亢進(jìn)，其單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)可大量吞噬和破壞PLT(全身PLT的30%～40%儲(chǔ)存于脾臟的髓索)；(2)肝功能受損時(shí)，機(jī)體清除內(nèi)毒素的能力減弱，增多的內(nèi)毒素可以損傷血小板，使血小板減少；(3)肝硬化患者可伴有不同程度低蛋白血癥，纖維蛋白原結(jié)合于血小板上，使血小板易于聚集而減少；(4)肝臟是血小板生成素(TPO)的主要合成場(chǎng)所，肝細(xì)胞嚴(yán)重受損時(shí)，抑制TPO的合成，TPO的水平影響血小板數(shù)量和體積，故血小板的數(shù)量下降[9-10]；(5)肝硬化患者常伴有脾功能亢進(jìn)，網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)破壞PLT的能力增加，代償性骨髓巨核細(xì)胞增生，導(dǎo)致反應(yīng)性新生血小板增多，形成“應(yīng)激反應(yīng)性大血小板”，導(dǎo)致MPV和PDW 增加[11]。本文研究顯示，在Child-Pugh分級(jí)中，分級(jí)越差，肝細(xì)胞損傷越嚴(yán)重，PLT降低越明顯，血小板參數(shù)變化越明顯，血小板不僅發(fā)生形態(tài)改變，隨著病情加重，血小板的數(shù)量降低，當(dāng)患者病情惡化達(dá)到Child-Pugh分級(jí)C級(jí)時(shí)，血小板功能受到嚴(yán)重影響，患者甚至出現(xiàn)出血的癥狀。

肝病對(duì)血液系統(tǒng)有一定的影響,肝硬化患者存在較嚴(yán)重的貧血現(xiàn)象，其發(fā)生與肝硬化其他的臨床表現(xiàn)密切相關(guān)：(1)由于葉酸和維生素B12缺乏，血紅素合成減少，導(dǎo)致造血物質(zhì)缺乏可誘發(fā)貧血；(2)門(mén)靜脈高壓食管靜脈曲張、凝血因子合成減少引起的出血可導(dǎo)致貧血；(3)脾功能亢進(jìn)可使外周紅細(xì)胞破壞增多從而出現(xiàn)貧血；(4)因紅細(xì)胞生成素合成減少導(dǎo)致紅細(xì)胞生成障礙等。本試驗(yàn)結(jié)果顯示，隨著肝硬化病程遷延,RBC計(jì)數(shù)和Hgb濃度逐漸下降,貧血日趨加劇[12-13]。網(wǎng)織紅細(xì)胞(Ret)可反映紅細(xì)胞系統(tǒng)增生狀況，是一種介于成熟紅細(xì)胞和晚幼紅細(xì)胞間尚未成熟紅細(xì)胞。本研究應(yīng)用Sysmex XT-4000血細(xì)胞分析儀，采用核酸熒光染色方法和流式細(xì)胞術(shù)，通過(guò)測(cè)定網(wǎng)織紅細(xì)胞胞漿中的脫氧核糖核酸物質(zhì)，將網(wǎng)織紅細(xì)胞分為3個(gè)階段：高熒光強(qiáng)度網(wǎng)織紅細(xì)胞(HFR)、中熒光強(qiáng)度網(wǎng)織紅細(xì)胞(MFR)和低熒光強(qiáng)度網(wǎng)織紅細(xì)胞(LFR)，其中MFR和HFR兩者之和與總網(wǎng)織紅細(xì)胞的比值則為IRF。正常情況下，未成熟網(wǎng)織紅細(xì)胞在外周血中含量很少，當(dāng)造血系統(tǒng)受到刺激后，大量幼稚網(wǎng)織紅細(xì)胞被釋放入外周血，導(dǎo)致IRF顯著升高[13]。本研究顯示，肝硬化組較對(duì)照組RBC、HBG明顯降低，RET#、RET%、IRF明顯增高；在Child-Pugh分級(jí)中，隨分級(jí)加重、RBC、HBG逐漸降低，RET#、RET%、IRF逐漸增高。網(wǎng)織紅細(xì)胞參數(shù)在Child-Pugh分級(jí)中的變化與紅細(xì)胞參數(shù)呈負(fù)相關(guān)，可作為紅細(xì)胞造血的早期指征。在網(wǎng)織紅細(xì)胞參數(shù)中，IRF是相對(duì)獨(dú)立的參數(shù)，可觀察骨髓紅細(xì)胞造血功能狀態(tài)，能對(duì)骨髓紅系的造血情況有客觀的評(píng)估，通過(guò)對(duì)網(wǎng)織紅細(xì)胞參數(shù)的分析，對(duì)了解肝硬化患者貧血的嚴(yán)重程度、疾病狀況有重要作用。

綜上所述，分析肝硬化患者的凝血功能、血小板參數(shù)、網(wǎng)織紅細(xì)胞參數(shù)的變化對(duì)肝硬化患者的病程有客觀了解，為判斷肝硬化患者出血傾向，判斷患者骨髓造血功能，降低病死率提供理論依據(jù)。

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Relationship between changes of coagulation function,platelet parameters and reticulocyte parameters with Child-Pugh grade in patients with liver cirrhosis

WuHongli,SunYuefeng

(TianjinMunicipalSecondPeople′sHospital,Tianjin300192,China)

Objective To understand the relationship between the changes of coagulation function，platelet parameters and reticulocyte parameters with the Child-Pugh grade in the patients with liver cirrhosis.Methods The coagulation function index (PT,APTT,Fig,TT),platelet parameters(PLT,MPV,PDW,PCT) and reticulocyte parameters(RET#,RET%,IRF) were detected in 163 patients with liver cirrhosis and 50 healthy controls by using the automatic hematological analyzer and the automatic blood coagulation analyzer.Then the changes of coagulation function，platelet parameters and reticulocyte parameters were compared between the liver cirrhotic group and the control groups,and among different Child-Pugh grade groups.Results Compared with the control group，F(xiàn)ig in the liver cirrhosis group was declined,PT,APTT and TT were prolonged,PLT and PCT was decreased,while MPV and PDW were elevated,RET count,RET% and IRF were increased,the difference between the two groups were statistically significant(P<0.05); Fig was gradually declined with the Child-Pugh grade elevation,PT，APTT and TT were prolonged,PLT and PCT was decreased,while MPV and PDW were increased with the Child-Pugh grade elevation,and RET count,RET% and IRF were increased (P<0.05)． Conclusion The blood coagulation disturbance and abnormality of platelet parameters and reticulocyte parameters exist in the patients with liver cirrhosis.The changes of coagulation function,platelet parameters and reticulocyte parameters are closely related to the Child-Pugh classificatione,which are the important indicators for judging the liver damage,bleeding tendency and bone marrow hematopoietic function in the patients with liver cirrhosis．

liver cirrhosis； coagulation function； platelet parameter； reticulocyte parameters； Child-Pugh classification

吳紅麗，女，主管檢驗(yàn)技師，主要從事臨床檢驗(yàn)研究。

10.3969/j.issn.1673-4130.2016.07.015 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1673-4130(2016)07-0907-03

2015-11-28)