高紀稱，王君琛，梁占東，肖戰(zhàn)麗，楊飛，崔書君

(1廊坊市中醫(yī)院，河北廊坊065000；2河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院)

不同病理類型肺癌患者孤立性肺結(jié)節(jié)64排螺旋CT動態(tài)增強掃描特點分析

高紀稱1，王君琛2，梁占東2，肖戰(zhàn)麗2，楊飛2，崔書君2

(1廊坊市中醫(yī)院，河北廊坊065000；2河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院)

目的 分析不同病理類型肺癌患者的孤立性肺結(jié)節(jié)64排螺旋CT動態(tài)增強掃描特點。方法 選擇肺癌患者79例，均伴有孤立性肺結(jié)節(jié)，病理類型為鱗癌17例、小細胞癌6例、腺癌56例。采用64排螺旋CT對患者行平掃及動態(tài)增強掃描，比較不同病理類型孤立性肺結(jié)節(jié)的CT值變化、達峰時間、強化方式、強化凈增值、強化率，動態(tài)增強峰值出現(xiàn)后延遲掃描180、300、600 s的相對廓清值及廓清率。結(jié)果 不同病理類型孤立性肺結(jié)節(jié)CT值隨延遲掃描時間延長先升高后降低，峰值出現(xiàn)在60～180 s，小細胞癌結(jié)節(jié)強化達峰時間早于鱗癌和腺癌結(jié)節(jié)。腺癌結(jié)節(jié)的強化方式以均勻強化為主(占75.0%)，鱗癌結(jié)節(jié)以不均勻強化為主(占64.7%)，小細胞癌結(jié)節(jié)無明顯的強化方式，腺癌和鱗癌結(jié)節(jié)的強化方式構(gòu)成比比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。腺癌與鱗癌結(jié)節(jié)強化凈增值均高于小細胞癌結(jié)節(jié)(P均<0.05)，腺癌與鱗癌結(jié)節(jié)強化凈增值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。腺癌、鱗癌和小細胞癌結(jié)節(jié)的強化率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。腺癌、鱗癌和小細胞癌結(jié)節(jié)延遲掃描300 s的相對廓清值及廓清率比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，小細胞癌結(jié)節(jié)延遲掃描180 s相對廓清值、廓清率均高于腺癌、鱗癌結(jié)節(jié)，腺癌結(jié)節(jié)延遲掃描600 s的相對廓清值、廓清率均低于鱗癌、小細胞癌結(jié)節(jié)(P均<0.05)。結(jié)論 小細胞癌孤立性肺結(jié)節(jié)強化達峰時間早，強化凈增值低，延遲掃描180 s相對廓清值、廓清率較高；腺癌孤立性肺結(jié)節(jié)的強化方式以均勻強化為主，延遲掃描600 s相對廓清值、廓清率較低；鱗癌孤立性肺結(jié)節(jié)的強化方式以不均勻強化為主。

肺癌；孤立性結(jié)節(jié)；計算機斷層掃描；動態(tài)增強

孤立性肺結(jié)節(jié)指直徑≤3 cm的全肺惟一圓形或類圓形孤立性病灶，通常不伴有肺不張、衛(wèi)星病灶和局部淋巴結(jié)腫大[1]。孤立性肺結(jié)節(jié)具有較高的惡性率，早期診斷對于改善患者預(yù)后具有重要意義，但是結(jié)節(jié)病變性質(zhì)的判斷及鑒別一直是影像醫(yī)學(xué)中的重點及難點[2，3]。多層螺旋CT對孤立性肺結(jié)節(jié)的檢出率較高，隨著CT動態(tài)增強技術(shù)的發(fā)展，國內(nèi)外很多學(xué)者開始關(guān)注孤立性肺結(jié)節(jié)的CT動態(tài)增強掃描特點[4～6]。本研究以79例經(jīng)病理證實、伴孤立性肺結(jié)節(jié)的肺癌患者為研究對象，分析其64排螺旋CT動態(tài)增強掃描特點，為臨床鑒別其性質(zhì)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2007年5月～2011年7月廊坊市中醫(yī)院收治的肺癌患者79例，均伴有孤立性肺結(jié)節(jié)，男51例、女28例，年齡42～78(59.39±1.21)歲；均經(jīng)病理檢查證實，其中鱗癌17例、小細胞癌6例、腺癌56例。納入標準：結(jié)節(jié)均為孤立性，直徑≤30 mm；均經(jīng)手術(shù)切除或穿刺病理證實為肺癌結(jié)節(jié)；結(jié)節(jié)內(nèi)不伴空洞。本研究患者均知情同意。

1.2 64排螺旋CT平掃及增強掃描方法 采用Aquilion 64排螺旋CT機，管電壓80 kV、管電流150 mA，探測器準直為0.5 mm×64，球管旋轉(zhuǎn)速度0.5 s/周，層厚及層距均為1 mm?；颊呷⊙雠P位，淺呼吸屏氣后掃描且保證重復(fù)掃描時屏氣深度相同。平掃范圍自肺尖至雙腎上極，觀察結(jié)節(jié)部位并以此確定增強掃描部位及范圍，確保結(jié)節(jié)整體位于掃描野內(nèi)(結(jié)節(jié)直徑≤2 cm者掃描范圍為4 cm，結(jié)節(jié)直徑2～3 cm者掃描范圍為5 cm)。增強掃描使用雙管高壓注射器，經(jīng)肘正中靜脈以4～5 mL/s的速度注射非離子對比劑碘海醇(350 mgI/mL)80～100 mL，對比劑注射完成后以相同速度團注生理鹽水20 mL，以減少上腔靜脈偽影。造影劑注入后選擇7個序列(30、60、90、120、180、300、600 s)進行掃描，縱隔窗(窗寬350 HU，窗位50 HU)。感興趣區(qū)的選?。哼x擇結(jié)節(jié)中心層面、連續(xù)上下各一層作為測量層面，每一層選取三個感興趣區(qū)(均避開出血、壞死、鈣化等)，直徑約為測量層面半徑，多個序列感興趣區(qū)盡量保持一致。感興趣區(qū)的放置均由同一名觀察者完成。

1.3 相關(guān)指標觀察 ①各序列CT值：采用標準算法重建圖像，計算不同病理類型孤立性肺結(jié)節(jié)平掃及增強各序列CT值，并繪制平掃及增強各序列時間-密度曲線，觀察達峰時間。②強化方式：根據(jù)何超等[3]的方法評價孤立性肺結(jié)節(jié)強化方式，將其分為無強化(強化值<5 HU)、均勻強化(增強后無肉眼辨認密度不均勻區(qū))、不均勻強化(增強后肉眼所見密度不均勻)、周圍強化(中心部分無強化)和包膜樣強化。③強化凈增值：為增強后掃描序列內(nèi)最大CT值減去平掃CT值。④強化率：為強化凈增值與平掃CT值的百分比。⑤相對廓清值及廓清率：記錄不同病理類型孤立性肺結(jié)節(jié)動態(tài)增強峰值出現(xiàn)后延時掃描180、300、600 s的相對廓清值及廓清率，相對廓清值為各時間點CT值與最大CT值之差，廓清率為各時間點廓清值與最大CT值的百分比。各指標測量均由同一名觀察者完成。

2 結(jié)果

2.1 不同病理類型孤立性肺結(jié)節(jié)CT值變化 不同病理類型孤立性肺結(jié)節(jié)CT值隨時間延長先升高后降低，峰值出現(xiàn)在60～180 s，小細胞癌結(jié)節(jié)強化達峰時間早于鱗癌和腺癌結(jié)節(jié)。不同病理類型孤立性肺結(jié)節(jié)平掃及增強各序列CT值見表1，時間-密度曲線見插頁Ⅲ圖4。

2.2 不同病理類型孤立性肺結(jié)節(jié)強化方式比較 腺癌結(jié)節(jié)以均勻強化為主(占75.0%)，鱗癌結(jié)節(jié)以不均勻強化為主(占64.7%)，小細胞癌結(jié)節(jié)無明顯的強化方式。腺癌和鱗癌結(jié)節(jié)的強化方式構(gòu)成比比較，P<0.05。見表2。

2.3 不同病理類型孤立性肺結(jié)節(jié)強化凈增值及強化率比較 腺癌與鱗癌結(jié)節(jié)強化凈增值均高于小細胞癌結(jié)節(jié)(P<0.05)，腺癌與鱗癌結(jié)節(jié)強化凈增值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。腺癌、鱗癌和小細胞癌結(jié)節(jié)的強化率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表1 不同病理類型孤立性肺結(jié)節(jié)平掃及增強各序列CT值

表2 不同病理類型孤立性肺結(jié)節(jié)強化方式比較(例)

2.4 不同病理類型孤立性肺結(jié)節(jié)相對廓清值及廓清率比較 腺癌、鱗癌和小細胞癌結(jié)節(jié)延遲掃描300 s的相對廓清值及廓清率比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。小細胞癌結(jié)節(jié)延遲掃描180 s的相對廓清值、廓清率均高于腺癌、鱗癌結(jié)節(jié)，腺癌結(jié)節(jié)延遲掃描600 s的相對廓清值、廓清率均低于鱗癌、小細胞癌結(jié)節(jié)(P均<0.05)。見表4。

表3 不同病理類型孤立性肺結(jié)節(jié)強化凈增值及強化率比較

注：與小細胞癌比較，*P<0.05。

表4 不同病理類型孤立性肺結(jié)節(jié)相對廓清值及廓清率比較

注：與腺癌比較，*P<0.05；與鱗癌比較，#P<0.05。

3 討論

本研究顯示，腺癌與鱗癌結(jié)節(jié)在強化方式構(gòu)成比例上有所區(qū)別，腺癌以均勻強化為主，而鱗癌以不均勻強化為主。國內(nèi)外研究報道，腺癌癌巢均勻分布，且易出現(xiàn)間質(zhì)膠原纖維反應(yīng)，在腫瘤間質(zhì)中形成網(wǎng)格狀、多而寬的纖維間隔，腫瘤實質(zhì)由豐富的篩孔狀微小血管網(wǎng)供血，不易發(fā)生壞死，故腺癌結(jié)節(jié)多呈均勻強化；而鱗癌結(jié)節(jié)不均勻強化與其癌巢分布極不均勻，易發(fā)生斑點狀及斑片狀壞死有關(guān)[7～9]。因此，根據(jù)孤立性肺結(jié)節(jié)的強化方式可以大致推斷其病理性質(zhì)。

不同病理類型的孤立性肺結(jié)節(jié)具有不同的血流動力學(xué)特征，導(dǎo)致其時間-密度曲線存在差異[10]。本研究結(jié)果顯示，腺癌與鱗癌結(jié)節(jié)強化凈增值均高于小細胞癌結(jié)節(jié)，而腺癌、鱗癌和小細胞癌結(jié)節(jié)的強化率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。黃維蓀等[11]研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤分化程度與G蛋白信號通路調(diào)節(jié)蛋白5(RGS5)的表達呈正相關(guān)，而RGS5表達與新生血管密度呈負相關(guān)。由于不同病理類型的肺癌結(jié)節(jié)分化程度不同，其實質(zhì)及間質(zhì)內(nèi)存在的微小新生血管數(shù)量和血管壁管腔的強化程度也不同。本研究小細胞癌結(jié)節(jié)強化達峰時間早于非小細胞癌結(jié)節(jié)，可能原因是本研究收集的小細胞癌均為低分化型，其新生血管密度大，血管完整性差，血液很快滲透到腫瘤間質(zhì)內(nèi)；而且分化程度低的腫瘤呈快速浸潤性生長，瘤巢間隙增大，阻力減小，造影劑滯留時間短，導(dǎo)致小細胞癌結(jié)節(jié)強化凈增值低，增強達峰時間早。陳緒珠等[12]研究顯示，周圍型肺癌的增強幅度與病理類型無關(guān)，與本研究結(jié)果不一致，可能與患者的腫瘤組織分化程度不同有關(guān),有待于擴大樣本量進一步研究驗證。

本研究結(jié)果顯示，腺癌結(jié)節(jié)延遲掃描600 s的相對廓清值、廓清率均低于鱗癌、小細胞癌結(jié)節(jié)。分析原因，對比劑是通過血管及血管外間質(zhì)在肺內(nèi)完成運輸?shù)?，因此在病變中的廓清途徑也分為血管?nèi)廓清和血管外間隙淋巴回流廓清兩種，如果對比劑廓清途徑明顯受阻，就會呈現(xiàn)延遲、持續(xù)強化[13，14]。腺癌易出現(xiàn)間質(zhì)膠原纖維反應(yīng)，在間質(zhì)中易形成纖維間隔，大量纖維組織使血管外間隙淋巴回流廓清途徑受阻，致使對比劑滯留在纖維間質(zhì)中的時間延長。

綜上所述，64排螺旋CT動態(tài)強化特點在肺癌患者孤立性肺結(jié)節(jié)定性診斷方面具有重要的臨床價值。動態(tài)增強CT掃描不僅可以觀察孤立性肺結(jié)節(jié)的形態(tài)，而且可聯(lián)合對比劑流入及流出等諸多參數(shù)綜合分析其病變特點，提高不同病理類型肺癌患者孤立性肺結(jié)節(jié)的診斷率。本研究的不足之處為未依據(jù)結(jié)節(jié)的大小進行分組研究、樣本量較小、CT增強掃描采集時間不夠密集等，將會在以后的研究中進一步完善。

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Characteristic analysis of dynamic enhanced 64 row-spiral CT for solitary lung cancer nodules with different pathological patterns

GAOJichen1,WANGJunchen,LIANGZhandong,XIAOZhanli,YANGFei,CUIShujun

(1LangfangHospitalofTraditionalChineseMedicine,Langfang065000,China)

Objective To analyze the characteristics of dynamic enhanced 64 row-spiral computerized tomography (CT) for solitary lung cancer nodules with different pathological patterns. Methods Seventy-nine patients with histologically confirmed solitary lung cancer nodules were enrolled. According to the pathological type classification, there were 17 cases of patients with squamous-cell carcinoma, 6 cases of patients with small cell lung cancer and 56 cases of patients with adenocarcinoma. All patients received plain scan and dynamic-enhanced scan by using 64 row-spiral CT. We recorded the numerical changes, tmax, intensive way, intensive net added value, reinforcement ratio and expurgation rate in delayed scanning of 180 seconds, 300 seconds and 600 seconds after dynamic-enhanced peak value. Results The CT values of all kinds of solitary lung cancer nodules first increased and then decreased with the prolonged time, and the peak appeared in 60-180s. The time to peak of the small cell lung cancer nodules appeared earlier than the other two types. About 75% adenocarcinoma nodules were evenly reinforced, about 64.7% squamous-cell carcinomas nodules were unevenly reinforced, the small cell lung cancer nodules had no obvious way of strengthening. Significant difference was found in the constituent ratio of schedule of reinforcement between adenocarcinoma and squamous cell carcinoma (P<0.05). The reinforced net added value of adenocarcinoma and squamous-cell carcinoma was higher than that of the small cell lung cancer nodules (P<0.05). The reinforced net added value of nodules in the adenocarcinoma and squamous cell carcinoma had no statistically significant difference (P>0.05). The nodule reinforcement rate of all type had no statistically significant difference in delayed scanning of 300 seconds (P>0.05). The relatively clear value and expurgation rate in delayed scanning of 180 seconds of the small cell lung cancer was higher than the other two types, and the relatively clear value and expurgation rate in delayed scanning of 600 seconds of the adenocarcinoma was lower than the other two types (allP<0.05). Conclusions The small cell lung cancer has a low tmax, low intensified net added value, and the relatively clear value and expurgation rate after 180 s is higher. The reinforcement of adenocarcinoma is uniform and it has a low relatively clear value and expurgation rate after 600 s. The reinforcement of squamous-cell carcinoma is non-uniform.

lung carcinoma; isolated nodules; computerized tomography; dynamic enhancement

張家口市科技攻關(guān)計劃項目(11110013D)。

高紀稱(1977-)，女，主治醫(yī)師，研究方向為胸部影像診斷。 E-mail： 517153922@qq.com

崔書君(1966-)，男，主任醫(yī)師，研究方向為肺小結(jié)節(jié)及慢性阻塞性肺病。E-mail： 13932316949@126.com

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.16.007

R734.2

A

1002-266X(2016)16-0023-04

2016-01-18)