徐仲陽

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骶管封閉治療并發(fā)感染的危險因素分析

徐仲陽

［摘要］目的:分析骶管封閉并發(fā)腰椎感染的危險因素，并提出針對性的預(yù)防措施。方法:回顧性分析2006年1月至2014年1月行骶管封閉患者210例，通過感染率、單因素分析、感染部位、感染形式及感染菌種的分析，篩選腰椎感染的危險因素。結(jié)果:210例患者中并發(fā)感染18例，感染率8．6%。感染危險因素分析中，年齡≥40歲、合并糖尿病、合并隱形脊柱裂、穿刺致腦脊液漏和聯(lián)合4種以上藥物注入腰椎患者感染率均高于年齡＜40歲、無合并糖尿病、無合并隱形脊柱裂、無穿刺致腦脊液漏和無聯(lián)合4種以上藥物注入者(P＜0．05～P＜0．01)。感染部位主要發(fā)生在腰5至骶1節(jié)段及腰后部軟組織，感染形式主要為椎間隙感染及腰后部軟組織感染，感染的菌種主要為革蘭陽性球菌。結(jié)論:通過分析骶管封閉引發(fā)感染的危險因素，可采取針對性預(yù)防措施，規(guī)避感染風(fēng)險。

［關(guān)鍵詞］脊椎關(guān)節(jié)病;骶管封閉;感染;危險因素

［作者單位］山東省濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院脊柱外科，272011

骶管封閉治療又稱骶管阻滯，是將藥物注入骶管內(nèi)，阻滯骶叢，臨床廣泛應(yīng)用于緩解腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥及梨狀肌綜合征等疾病導(dǎo)致的腰腿疼痛。而骶管封閉可能導(dǎo)致腰椎感染而延長治療時間、增加醫(yī)療費(fèi)用，甚至危及患者生命。我們回顧性分析接受骶管封閉治療的210例患者的臨床資料，分析骶管封閉后并發(fā)感染的危險因素，以期提供針對性的預(yù)防措施?，F(xiàn)作報道。

1　資料與方法

1．1一般資料2006年1月至2014年1月我院行骶管封閉術(shù)患者210例，其中男147例，女63例;年齡26～75歲。合并糖尿病38例，間斷口服糖皮質(zhì)激素25例。

1．2治療方法患者取俯臥位，腹部下方墊高，兩足分開，以尾骨尖上方3～4 cm骶管裂孔作為穿刺點(diǎn)并標(biāo)記，嚴(yán)格消毒鋪巾，局部麻醉后穿刺針刺入皮膚，穿過骶尾韌帶，向尾端傾斜30°～45°，繼續(xù)進(jìn)針2 cm，回抽無腦脊液及血液，將藥物緩慢注入。拔除穿刺針后覆蓋敷料。注入藥物可為利多卡因、地塞米松、B族維生素、甲鈷胺及中藥制劑等［1］。

1．3腰椎感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)腰痛、發(fā)熱、神經(jīng)損害等癥狀; (2)壓痛、僵硬、腰椎畸形等體征; (3)炎癥反應(yīng)指標(biāo)中，紅細(xì)胞沉降率及C反應(yīng)蛋白升高; (4) MRI可見椎間盤炎、終板炎、椎體骨髓炎、膿腫、軟組織炎等; (5) CT引導(dǎo)下穿刺活檢細(xì)菌培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。符合條件(5)即可明確診斷，符合條件(1)～(4)需根據(jù)病情綜合判斷［2］。

1．4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用χ2檢驗(yàn)。

2　結(jié)果

2．1骶管封閉后并發(fā)感染率接受骶管封閉患者共210例，診斷為腰椎感染18例，感染率為8．6%。其中，經(jīng)CT引導(dǎo)下穿刺活檢發(fā)現(xiàn)致病菌患者15例，感染確診率83．3%。

2．2腰椎感染危險因素分析腰椎感染有關(guān)因素中，有無口服激素史和注藥量超過30 ml患者間的腰椎感染率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，而年齡≥40歲、合并糖尿病、合并隱形脊柱裂、穿刺致腦脊液漏和聯(lián)合4種以上藥物注入患者的腰椎感染率均高于年齡＜40歲、無合并糖尿病、無合并隱形脊柱裂、無穿刺致腦脊液漏和無聯(lián)合4種以上藥物注入患者(P＜0．05～P＜0．01) (見表1)。

2．3感染部位將發(fā)生感染部位歸納為腰4～5節(jié)段、腰5至骶1節(jié)段、僅累及腰4椎體、僅累及腰5椎體、僅累及骶椎、僅累及椎管內(nèi)和腰后部軟組織。其中，發(fā)生在腰5至骶1節(jié)段及腰后部軟組織的構(gòu)成比最高，分別為33．3%和27．8%;僅累及腰4椎體及椎管內(nèi)的構(gòu)成比較低，均為5．6%;無僅累及骶椎感染的患者(見表2)。

表2　骶管封閉致腰椎感染的感染部位構(gòu)成

2．4感染形式將感染形式歸納為脊柱化膿性骨髓炎(見圖1)、椎間隙感染(見圖2)、腰后部軟組織感染、單純硬膜外膿腫(見圖3)和顱內(nèi)感染。其中，椎間隙感染的構(gòu)成比最高，為50．0%;腰后部軟組織感染次之，為27．8%;單純硬膜外膿腫和無顱內(nèi)感染的構(gòu)成比最低，分別為5．6%和0．0% (見表3)。

表3　骶管封閉致腰椎感染的感染形式構(gòu)成

2．5感染菌種經(jīng)CT引導(dǎo)下穿刺活檢細(xì)菌培養(yǎng)確診的15例患者中，革蘭陽性菌(金黃色葡萄球菌及鏈球菌等)感染8例(53．3%)，革蘭陰性桿菌(大腸埃希菌、變形桿菌、沙門菌等)感染7例(46．7%)。

3　討論

分析骶管封閉并發(fā)感染的危險因素可幫助及時篩查和預(yù)警危險因素，從而采取針對性預(yù)防措施，降低感染率。本研究結(jié)果表明，骶管封閉并發(fā)感染的危險因素包括:年齡＞40歲、合并糖尿病、合并隱形脊柱裂、穿刺致腦脊液漏、聯(lián)合4種以上藥物注入。

高血糖是糖尿病患者的主要特點(diǎn)，而高血糖是細(xì)菌繁殖的培養(yǎng)基，可為細(xì)菌滋生提供養(yǎng)分，同時糖尿病引起心腦血管及外周血管的病變，使周圍組織血供不佳，抵抗感染的能力差，加上神經(jīng)－內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂，免疫功能欠佳，使合并糖尿病成為脊柱手術(shù)感染的獨(dú)立危險因素［3］。對于合并糖尿病的患者，提倡胰島素控制血糖，術(shù)前血糖控制在6～8 mmol/L，術(shù)后血糖控制在5～11 mmol/L［4］，可明顯降低感染率。

隱形脊柱裂為腰骶部先天性畸形，常合并椎板缺損、游離棘突、棘突缺如、移行椎等，病理特點(diǎn)為椎板的縱行或斜行裂隙，棘突漂浮或缺如，無骨結(jié)構(gòu)連接，為纖維膜樣組織覆蓋［5］，這種結(jié)構(gòu)特點(diǎn)對穿刺構(gòu)成很大的風(fēng)險，穿刺針很容易刺破纖維膜組織，刺入硬膜導(dǎo)致神經(jīng)損傷或感染，引發(fā)硬膜外膿腫等嚴(yán)重的后果，患者多合并神經(jīng)癥狀或遺留神經(jīng)癥狀，治療非常棘手。硬脊膜的破損則導(dǎo)致腦脊液漏，與外界相通，提供感染途徑，腦脊液營養(yǎng)豐富，提供了感染的培養(yǎng)基，使感染的風(fēng)險增高，嚴(yán)重時可導(dǎo)致顱內(nèi)感染，甚至危及生命。故術(shù)中應(yīng)輕柔操作，防止刺破硬膜引發(fā)腦脊液漏，若發(fā)現(xiàn)腦脊液流出，需及時封閉穿刺口，不可再向骶管內(nèi)注入藥物，術(shù)后應(yīng)用抗生素，防止感染發(fā)生。

關(guān)于聯(lián)合藥物注入，骶管封閉常用藥物包括營養(yǎng)神經(jīng)藥物、局麻藥及激素，營養(yǎng)神經(jīng)藥物主要為B族維生素，局麻藥常選擇利多卡因、羅哌卡因，激素則為地塞米松、布地奈德等，這些藥物局部作用及滲透力強(qiáng)，可有效實(shí)現(xiàn)封閉目的，是骶管封閉的基本藥物;除此之外，還可選擇性加入復(fù)方丹參注射液、骨肽注射液及其他中藥制劑等，這些藥物起輔助治療作用，可改善局部血液循環(huán)、改善骨骼代謝。臨床上我們發(fā)現(xiàn)，局部注入4種以上藥物感染的風(fēng)險更高，可能與局部組織對藥物的免疫反應(yīng)、藥物之間的相互作用及增加了注入藥物的劑量等因素有關(guān)。骶管封閉的藥物注入不應(yīng)超過30 ml，盡量避免采用滴注的方式注入藥物，力求簡單實(shí)效，非必須的藥物盡量不注入硬膜外腔，同時避免多種藥物聯(lián)合注入。

目前，診斷性穿刺活組織檢查是診斷脊柱感染的金標(biāo)準(zhǔn)，其可明確病理診斷和鑒別致病菌的類型，CT引導(dǎo)下穿刺陽性率可達(dá)47%～100%［6］。而在脊柱感染的致病菌中，67%為革蘭陽性球菌，主要為金黃色葡萄球菌，目前革蘭陰性菌造成的感染不斷增加，沙門菌及厭氧菌較少見，多重感染更加少見［7］。穿刺前對存在感染危象因素的患者可考慮預(yù)防使用抗生素，針對抗菌譜，可選擇針對革蘭陽性菌的頭孢唑啉，對頭孢唑林過敏的患者，可考慮使用萬古霉素及克林霉素［8］，對于高齡、合并糖尿病、口服激素、ICU患者等，革蘭陰性桿菌感染的風(fēng)險更高，同時骶管封閉穿刺點(diǎn)靠近肛門，對于這類患者，我們也可使用第三代頭孢菌素如頭孢曲松等，對革蘭陰性桿菌的預(yù)防效果更好。

［參考文獻(xiàn)］

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［8］李若愚，車武，董健．脊柱術(shù)后手術(shù)部位感染的治療進(jìn)展［J］．中國脊柱脊髓雜志，2012，22(4) : 366．

(本文編輯盧玉清)

·臨床醫(yī)學(xué)·

Risk factors of infection caused by sacral canal blocking and preventive measures

XU Zhong-yang
(Department of Spine Surgery，The First People's Hospital of Jining，Jining Shandong 272011，China)

［Abstract］Objective: To analyze risk factors of lumbar infection caused by sacral canal blocking，and find corresponding preventive measures．Methods: Review cases from Jan．2006 to Jan．2014，according to analysis of rate，single factor analysis，sites，types and bacteria species，screen risk factors for lumbar infection．Results: Infection rate was 8．6%(18 in 210)，among the related risk factors，the cases that over the age of 40，with diabetes mellitus，with spina bifida occulta，with cerebrospinal fluid leakage caused by puncture，and combined with more than 4 kinds of drugs injection，whose infection rates were higher than cases that below the age of 40，without diabetes mellitus，without spina bifida occulta，without cerebrospinal fluid leakage caused by puncture，and combined with less than 4 kinds of drugs injection(P＜0．05 to P＜0．01)．The infection site located mainly in L5～S1and posterior lumbar soft tissue，the infection types mainly were intervertebral infection and posterior lumbar soft tissue infection，bacteria species mainly were gram-positive cocci．Conclusions: According to analysis of risk factors of infection caused by sacral canal blocking，we can take preventive measures，to avoid infection．

［Key words］vertebral arthropathy sacral canal blocking; infection; risk factors

［作者簡介］徐仲陽(1984－)，男，主治醫(yī)師．

［收稿日期］2014-07-26

［文章編號］1000-2200(2016) 01-0063-03

［中圖法分類號］R 681．53

［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］A

DOI:10．13898/j．cnki．issn．1000-2200．2016．01．019