彭丹丹，王敏

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地佐辛聯(lián)合瑞芬太尼用于阿爾茨海默病患者白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的療效觀察

彭丹丹，王敏

［摘要］目的:探討地佐辛聯(lián)合瑞芬太尼用于阿爾茨海默病患者白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的臨床療效。方法:選擇行眼科白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)的阿爾茨海默病患者60例，ASAⅠ～Ⅱ級，隨機分為地佐辛組(D組)和對照組(R組)各30例。D組靜脈滴注瑞芬太尼負荷劑量0．25 μg·kg(－1)·min(－1)持續(xù)2 min，隨后調(diào)為0．08 μg·kg(－1)·min(－1)維持，同時靜脈注射地佐辛0．04 mg/kg +咪達唑侖0．02～0．06 mg/kg; R組靜脈滴注瑞芬太尼負荷劑量0．25 μg·kg(－1)·min(－1)持續(xù)2 min，隨后調(diào)為0．08 μg·kg(－1)·min(－1)維持，同時靜脈注射咪達唑侖0．02～0．06 mg/kg，根據(jù)改良警覺/鎮(zhèn)靜評分調(diào)節(jié)咪達唑侖用量及術(shù)中瑞芬太尼維持量，保持該評分≤2分，手術(shù)結(jié)束時停止藥物輸注。于麻醉誘導(dǎo)前、麻醉誘導(dǎo)后、手術(shù)開始時和手術(shù)結(jié)束時記錄患者的平均動脈壓、心率、呼吸、血氧飽和度、手術(shù)持續(xù)時間、患者蘇醒時間、瑞芬太尼和咪達唑侖的用量及術(shù)中不良反應(yīng)出現(xiàn)的情況。結(jié)果:與R組相比，D組誘導(dǎo)后血氧飽和度及呼吸頻率的變化均較小(P＜0．05～P＜0．01)，手術(shù)時間與麻醉蘇醒時間均明顯縮短(P＜0．01)，咪達唑侖及瑞芬太尼總量均顯著減少(P＜0．01)，呼吸抑制發(fā)生率低(P＜0．05)。結(jié)論:地佐辛聯(lián)合瑞芬太尼微泵輸注用于阿爾茨海默病患者行眼科白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果確切，是一種安全、有效的麻醉方法。

［關(guān)鍵詞］白內(nèi)障;超聲乳化摘除術(shù);阿爾茨海默病;地佐辛;瑞芬太尼;清醒鎮(zhèn)靜

［作者單位］廣東省佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，528500

眼科白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)手術(shù)時間短，創(chuàng)傷小，臨床上多在表面麻醉下進行［1］，但眼科手術(shù)操作精細，要求術(shù)中完全制動，阿爾茨海默病患者社會適應(yīng)能力降低，無法合作［2］，單純表面麻醉難以滿足手術(shù)要求。阿片類藥物因具有較強的鎮(zhèn)痛作用和一定的鎮(zhèn)靜作用，常被用于局麻手術(shù)的清醒鎮(zhèn)靜。目前咪達唑侖復(fù)合瑞芬太尼用于臨床中、小手術(shù)已取得大量的研究成果［3－5］，但由于其鎮(zhèn)靜不足和瑞芬太尼明顯的呼吸抑制作用，總讓麻醉醫(yī)生疲于應(yīng)付。地佐辛作為一種新型的混合型阿片受體激動－拮抗劑，因?qū)粑挠绊戄^弱，且具有一定的鎮(zhèn)靜作用，而受到廣泛關(guān)注。本研究選擇地佐辛聯(lián)合咪達唑侖及瑞芬太尼用于阿爾茨海默病患者眼科白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)，觀察其對患者血流動力學(xué)的影響及不良反應(yīng)的發(fā)生情況，旨在為臨床工作提供參考?，F(xiàn)作報道。

1　資料與方法

1．1一般資料本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，并均與患者或其家屬簽署知情同意書。選擇我院擇期眼科白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)的阿爾茨海默病患者60例，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，男26例，女34例，年齡65～89歲，體質(zhì)量45～70 kg。既往無嚴(yán)重心、腦血管及呼吸系統(tǒng)疾病史，無肝、腎功能異常，無明顯麻醉、手術(shù)禁忌證。采用隨機數(shù)字表法，將其分為地佐辛組(D組)和對照組(R組)，各30例。2組患者的性別、年齡、體質(zhì)量等一般資料均具有可比性。

1．2麻醉方法患者均未使用術(shù)前用藥，入室后常規(guī)監(jiān)測一般生命體征:心率(HR)、心電圖、血氧飽和度(SpO2)、血壓(BP)、呼吸頻率(RR)。開放靜脈通道，靜脈輸注復(fù)方乳酸鈉林格注射液，總量控制在500～1 000 ml。鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量2～3 L/min。安撫患者平躺與手術(shù)床上，手術(shù)由同一醫(yī)生完成，術(shù)中由同一醫(yī)生采用鹽酸丙美卡因滴眼液表麻。D組靜脈泵入瑞芬太尼0．25 μg·kg－1·min－1持續(xù)2 min，隨后將瑞芬太尼輸注劑量調(diào)為0．08 μg· kg－1·min－1［6］持續(xù)泵注，注射地佐辛0．04 mg/kg +咪達唑侖0．02～0．06 mg/kg，同時監(jiān)測改良警覺/鎮(zhèn)靜(OAA/S)評分，至改良OAA/S評分≤2分時停止注藥; R組靜脈泵入瑞芬太尼0．25 μg·kg－1· min－1持續(xù)2 min，隨后將瑞芬太尼輸注劑量調(diào)為0．08 μg·kg－1·min－1持續(xù)泵注，注射咪達唑侖0．02～0．06 mg/kg，同樣在改良OAA/S評分≤2分時停止注藥。術(shù)中每5 min監(jiān)測1次改良OAA/S評分。改良OAA/S評分標(biāo)準(zhǔn)［7］: 1分，對拍身體無應(yīng)答反應(yīng)，但對傷害性刺激有應(yīng)答反應(yīng); 2分，對反復(fù)大聲呼名無應(yīng)答反應(yīng)，對輕拍身體才有應(yīng)答反應(yīng); 3分，對正常呼名無應(yīng)答反應(yīng)，對反復(fù)大聲呼名有應(yīng)答反應(yīng); 4分，對正常呼名的應(yīng)答反應(yīng)遲鈍; 5分，完全清醒，對正常呼名的應(yīng)答反應(yīng)正常。改良OAA/S評分≤2分為意識消失標(biāo)準(zhǔn)［8］，所以我們在術(shù)中保持改良OAA/S評分在1～2分，以此調(diào)節(jié)咪達唑侖的用量及瑞芬太尼術(shù)中的維持量以達到滿意的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛水平。術(shù)中若出現(xiàn)HR＜60次/分，給予阿托品0．5～1．0 mg糾正，術(shù)中若出現(xiàn)呼吸抑制、呼吸用力或出現(xiàn)Biots或Cheyne-stokes呼吸等異常呼吸、呼吸暫停(無呼吸動作時間＞15 s)、呼吸過緩(RR＜8 次/min)、低氧血癥(SpO2＜90%，持續(xù)時間＞10 s)等情況，停止藥物輸注，提高氧濃度，必要時暫停手術(shù)，托下頜、面罩加壓給氧等，解除呼吸抑制后重新調(diào)整給藥速度繼續(xù)泵注藥物至手術(shù)結(jié)束。待患者睜眼且BP和HR恢復(fù)至基礎(chǔ)值×(1±20%)水平后送返病房。

1．3觀察指標(biāo)監(jiān)測并記錄麻醉誘導(dǎo)前(T0)、麻醉誘導(dǎo)后(T1)、手術(shù)開始時(T2)和手術(shù)結(jié)束時(T3)患者的平均動脈壓(MAP)、HR、RR、SpO2;并記錄手術(shù)持續(xù)時間、患者蘇醒時間、瑞芬太尼及咪達唑侖的用量及術(shù)中不良反應(yīng)(肢體動、術(shù)后煩躁、惡心嘔吐及呼吸抑制)出現(xiàn)的情況。

1．4統(tǒng)計學(xué)方法采用t檢驗和χ2檢驗。

2　結(jié)果

2．1 2組患者生命體征比較2組患者在給藥前生命體征均平穩(wěn)，2組MAP在T0～T4差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05) ;與R組相比，D組HR在T2、T3時均較慢(P＜0．01)，T1時差異無統(tǒng)計學(xué)意義; D組RR在T1～T3減慢幅度均小于R組(P＜0．05～P＜0．01) ; D組SpO2在T1、T2、T3時均較R組高(P＜0．05～P＜0．01)，R組出現(xiàn)2例SpO2＜90%，但經(jīng)減少瑞芬太尼藥量，加大氧流量，SpO2很快回升(見表1)。

2．2 2組患者手術(shù)時間、蘇醒時間及瑞芬太尼用量比較與R組相比，D組的手術(shù)時間更短，蘇醒更快，瑞芬太尼及咪達唑侖的用量更少(P＜0．01) (見表2)。

2．3 2組患者術(shù)中及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

2組患者術(shù)中肢體動、術(shù)后煩躁和惡心嘔吐的發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)，而D組呼吸抑制發(fā)生率低于R組(P＜0．05) (見表3)。

3　討論

阿爾茨海默病是一組原因未明的原發(fā)性腦變性疾病，病理改變以大腦彌散性萎縮和腦神經(jīng)細胞變性為主，在發(fā)達國家老年群體中，患病率為4%～6%，以癡呆為主要表現(xiàn)。該類患者均伴有2項或2項以上認(rèn)知功能障礙、情感障礙、定向力障礙和其他精神癥狀，目前尚無肯定的十分有效的治療方法［9］。阿爾茨海默病患者因社會能力的缺失而極難在手術(shù)中配合操作，影響手術(shù)進度及手術(shù)效果，且患者多為老年人，各器官功能減退，代謝功能降低，機體調(diào)節(jié)能力下降，多伴有不同程度的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾病，增加了手術(shù)及麻醉的風(fēng)險［10］。阿爾茨海默病患者行眼科白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)時，其術(shù)中的麻醉管理和麻醉藥物的選擇都需要非常謹(jǐn)慎。

表1　2組患者生命體征比較(ni=30;±s)

表1　2組患者生命體征比較(ni=30;±s)

監(jiān)測指標(biāo)　分組　T0　T1　T2　T3MAP/mmHg R組　102±11．2　 95±12．7　 96±13．6　 105±10．3 D組　105±10．8　 98±13．8　 99±12．7　 107±11．6 t　 1．06　0．88　0．88　0．71 P　　＞0．05　?。?．05　?。?．05　?。?．05 HR/(次/分) R組　78±12．5　 65±10．7　 74±12．1　 86±10．3 D組　74±11．6　 64±11．2　 66±10．5　 77±12．3 t　 1．28　0．35　2．74　3．07 P　　＞0．05　?。?．05　?。?．01　?。?．01 RR/(次/分) R組　17．2±1．3　 13．1±2．0　 14．2±2．4　 14．3±2．2 D組　17．5±1．8　 15．3±2．1　 15．6±2．7　 16．2±1．9 t　 0．74　4．16　2．12　3．58 P　?。?．05　　＜0．01　?。?．05　?。?．01 SpO2/% R組　99．1±1．0　 93．3±2．3　 96．5±1．6　 98．2±1．3 D組　99．2±0．8　 96．2±1．2　 98．5±2．3　 99．3±0．9 t　 0．43　6．12　3．91　3．81 P ＞0．05　?。?．05　?。?．01　?。?．01

表2　2組手術(shù)時間、蘇醒時間及瑞芬太尼用量比較(ni= 30;±s)

表2　2組手術(shù)時間、蘇醒時間及瑞芬太尼用量比較(ni= 30;±s)

分組　　手術(shù)時間/min蘇醒時間/s瑞芬太尼用量/μg咪達唑侖用量/mg R組33±8．7　 380±52　 182±32　 2．6±0．7 D組　26±9．3　 230±42　 121±21　 1．8±0．8 t　3．01　12．29　8．73　4．12 P ＜0．01　　＜0．01　?。?．01　　＜0．01

表3　2組術(shù)中及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［n;百分率(%)］

瑞芬太尼是純粹的μ受體激動藥，能快速被組織和血漿中的非特異性酯酶水解，代謝不依賴于肝、腎功能，半衰期短，起效迅速，藥效消失快，是真正的短效阿片類藥;咪達唑侖作為臨床麻醉中應(yīng)用最廣泛的苯二氮卓類藥物，有抗焦慮、催眠、抗驚厥、肌松和順行性遺忘等作用，對呼吸和循環(huán)的影響輕微，消除半衰期短，且可增加其他麻醉藥的鎮(zhèn)痛作用［11］。瑞芬太尼在臨床上單獨使用或與咪達唑侖復(fù)合使用，用于中、小型手術(shù)的清醒鎮(zhèn)靜，都有大量成功報道［3－5］。但阿爾茨海默病患者行白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)單純憑借瑞芬太尼復(fù)合咪達唑侖，在臨床麻醉管理工作中仍然面對著巨大的困難: (1)阿片類藥物的不良反應(yīng)，如呼吸抑制、惡心嘔吐和肌僵硬等都對患者不利，復(fù)合咪達唑侖后更加重了患者的術(shù)中呼吸抑制程度，另有報道［12－15］顯示，瑞芬太尼術(shù)后出現(xiàn)蘇醒期煩躁的概率較高。(2)白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)操作精細，操作范圍小，包括呼吸幅度過大在內(nèi)的、輕微的肢體動也無法被手術(shù)醫(yī)生接受。(3)眼科手術(shù)時，手術(shù)鋪巾覆蓋頭面部，術(shù)中控制呼吸存在很大困難。(4)阿爾茨海默病患者情況特殊，鎮(zhèn)靜要求較高，若鎮(zhèn)靜不足易出現(xiàn)肢體動，影響手術(shù)進行。

地佐辛是一種混合型阿片受體激動－拮抗劑，主要激動κ受體，對μ受體有一定的拮抗作用，其鎮(zhèn)痛的同時也具有一定的鎮(zhèn)靜作用，不易產(chǎn)生耐受性，較少產(chǎn)生呼吸抑制作用［16］。本研究結(jié)果表明，地佐辛復(fù)合咪達唑侖、瑞芬太尼，患者術(shù)中的MAP沒有明顯的變化，HR在誘導(dǎo)后的水平相同，但手術(shù)開始后及手術(shù)結(jié)束時沒有明顯的升高，RR的減慢程度較R組低，SpO2的下降程度也遠遠低于R組水平; D組在手術(shù)時間、患者蘇醒時間及瑞芬太尼和咪達唑侖的用量上均少于R組;術(shù)后的不良反應(yīng)中呼吸抑制的發(fā)生率低于R組。分析可能的原因: (1)地佐辛具有較強的鎮(zhèn)痛作用，增強了術(shù)中及術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果，使手術(shù)開始和結(jié)束時患者HR與麻醉誘導(dǎo)后比較變化不大，同時由于阿片類藥物呼吸抑制的程度呈劑量依賴性［17］，故瑞芬太尼的用量減少后，呼吸抑制的發(fā)生率明顯降低; (2)地佐辛具有一定的鎮(zhèn)靜作用，不僅彌補了咪達唑侖鎮(zhèn)靜作用不足的弱點，同時減少了咪達唑侖的用量，術(shù)后蘇醒也較快; (3)由于地佐辛對μ受體有一定的拮抗作用，所以瑞芬太尼的不良反應(yīng)，術(shù)后煩躁、肌僵硬等的發(fā)生率也有一定程度的降低［18］; (4)由于術(shù)中鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜完全，患者肢體動減少，使手術(shù)進展順利，手術(shù)時間也明顯縮短。本研究中未出現(xiàn)嚴(yán)重的心、腦血管及呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，患者均順利完成手術(shù)送返病房，R組出現(xiàn)2例SpO2＜90%，但通過減少瑞芬太尼藥量、加大氧流量的方法，SpO2很快回升，持續(xù)時間不超過10 s。

綜上所述，地佐辛聯(lián)合瑞芬太尼、咪達唑侖使用，比瑞芬太尼聯(lián)合咪達唑侖對呼吸的影響更小，術(shù)者的手術(shù)體驗更好，手術(shù)時間更短，手術(shù)更安全。用于阿爾茨海默病患者行眼科白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果確切，是一種安全、有效的麻醉方法。

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(本文編輯劉暢)

Effect of the dezocine combined with remifentanil in the sedation and analgesia of Alzheimer's disease patients treated with phacoemulsification

PENG Dan-dan，WANG Min
(Department of Anesthesiology，The People's Hospital of Gaoming District，F(xiàn)oshan Guangdong 528500，China)

［Abstract］Objective: To observe the clinical efficacy of dezocine combined with remifentanil in the sedation and analgesia of Alzheimer's disease patients treated with phacoemulsification．Methods: Sixty Alzheimer's disease patients with grade ASAⅠtoⅡtreated with phacoemulsification were randomly divided into the dezocine group(30 cases，group D) and control group(30 cases，group R)．The group D were treated with 0．25 μg·kg(－1)·min(－1)of remifentanil for 2 min by vein，then the dosage of remifentanil was adjusted for 0．08 μg·kg(－1)·min(－1)，and the patients were additionally injected using 0．04 mg/kg of dezocine combined with 0．02 to 0．06 mg/kg of midazolam by vein．The group R were treated with 0．25 μg·kg(－1)·min(－1)of remifentanil for 2 min by wein，then the dosage of remifentanil was adjusted for 0．08 μg·kg(－1)·min(－1)，and the patients were additionally injected using 0．02 to 0．06 mg/kg of midazolam by vein．The midazolam dosage and intraoperative remifentanil dosage were adjusted to maintain the modified observer assessment of sedation≤2，which was stopped until the end of operation．The mean arterial pressure，heart rate，respiratory rate，oxyhemoglobin saturation，time of operation duration and patients awakening，dosage of remifentanil and midazolam and intraoperative adverse reaction were recorded before anaesthesia，after anesthesia，at the start of operation and at the end of operation．Results: Compared with the group R，the changes of oxyhemoglobin saturation and respiratory frequency in group D were less after anesthesia(P ＜0．05 to P＜0．01)，the time of operation duration and patients awakening in group D were shorter(P＜0．01)，the dosage of remifentanil and midazolam in group D were less(P＜0．01)，and the incidence of respiratory depression was lower(P＜0．05)．

［Key words］cataract; phacoemulsification; Alzheimer's disease; dezocine; remifentanil; conscious sedation

［作者簡介］彭丹丹(1982－)，女，主治醫(yī)師．

［收稿日期］2015-03-30

［文章編號］1000-2200(2016) 01-0059-04

［中圖法分類號］R 776．1

［文獻標(biāo)志碼］A

DOI:10．13898/j．cnki．issn．1000-2200．2016．01．018

Conclusions: The clinical effect of dezocine combined with remifentanil in the sedation and analgesia of Alzheimer's disease patients treated with phacoemulsification is good，which is a safe method of anesthesia．