陳芳芳 鄭建娣 徐亞青

摘要：目的 探討糖尿病足病門(mén)診在管理糖尿病高危足中的效果。方法 開(kāi)展糖尿病足部護(hù)理門(mén)診，對(duì)32例糖尿病高危足患者進(jìn)行足部處理，個(gè)體化宣教，預(yù)防保健的指導(dǎo)，并且在3個(gè)月，6個(gè)月，12個(gè)月時(shí)采用“糖尿病足相關(guān)知識(shí)、自我效能及自護(hù)能力評(píng)價(jià)表”對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。同時(shí)在內(nèi)分泌普通門(mén)診選32例患者作為對(duì)照組。結(jié)果 32例糖尿病高危足患者中有2例脫訪，1例發(fā)生足潰瘍，患者的健康教育知識(shí)，自護(hù)能力都隨著時(shí)間的延長(zhǎng)而提高。足病門(mén)診的患者12個(gè)月后各評(píng)分都高于內(nèi)分泌科普通門(mén)診。結(jié)論 糖尿病足病門(mén)診能有效管理糖尿病高危足患者，預(yù)防足潰瘍的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：糖尿病足護(hù)理門(mén)診；健康教育；胼胝

Experience of Prevention of Diabetic Foot Ulcers in Carry on Diabetic Foot Clinic

CHEN Fang-fang，ZHENG Jian-di，XU Ya-qing

（Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine in Zhejiang Province，Hangzhou 310000，Zhejiang，China）

Abstract：Objective To investigate the effect of out-patient management on high-risk diabetic foot. Methods We Carried out diabetic foot care clinic， treat with 32 cases of patients with high-risk diabetic foot， provide them with individualized education and guidance of prevention and care. Besides we use "diabetic foot related knowledge and self-efficacy and self-care ability evaluation form" to assess the effect on patients after 3 month， 6 months， 12 months. At the same time 32 patients from the endocrine outpatient clinic were selected as control group，Control group accepted routine diabetes health education . Results Except 2 cases were missing， and 1 cases developed foot ulcer， the rest of patients ， health education knowledge， self-care ability increased with the extension of time of treatment. After 12 months， the score of Foot disease out-patients is higher than the ordinary outpatient department of endocrinology. Conclusion The diabetic foot clinics can provide us with effective management on patients with high-risk diabetic foot， and prevent foot ulcers.

Key words：Diabetic foot； Nursing clinic； Health education； Corpus callosum

糖尿病足（DF）又稱(chēng)為糖尿病肢端壞疽，是糖尿病最嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥之一，也是糖尿病患者致殘、致死的重要原因。據(jù)國(guó)外報(bào)道，糖尿病患者中約15%有不同程度足潰瘍，大約1%的糖尿病患者被截肢。糖尿病足在許多國(guó)家已是截肢的首位原因[1]。因此，糖尿病足的預(yù)防與護(hù)理成了國(guó)內(nèi)外護(hù)理研究的焦點(diǎn)問(wèn)題，其中做好糖尿病高危足的護(hù)理是預(yù)防足潰瘍的發(fā)生的重點(diǎn)。血糖的控制情況，合并下肢血管和神經(jīng)病變是糖尿病足的獨(dú)立高危因素，針對(duì)這些高危因素制定相應(yīng)的護(hù)理措施，進(jìn)行正確的足部護(hù)理對(duì)防止糖尿病足的發(fā)生有重要的臨床意義[2]。我科開(kāi)展足部護(hù)理門(mén)診，針對(duì)糖尿病高危足患者進(jìn)行門(mén)診足部護(hù)理和針對(duì)性宣教，在開(kāi)展一年中獲得了明顯效果，現(xiàn)報(bào)導(dǎo)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇在我科就診和住院的患者共32例作為觀察組。觀察組患者定期就診于糖尿病足病門(mén)診，32例患者中26例患者存在足部的胼胝。其中男20例，女12例；年齡56～89歲，病程3～30年。選擇平素在內(nèi)分泌科門(mén)診就診的患者32例作為對(duì)照組，對(duì)照組接受糖尿病常規(guī)健康教育。其中男21例，女11例；年齡55～88歲，病程4～30年。兩組無(wú)明顯差異。32例患者中15例存在足部胼胝，胼胝患者自愿在門(mén)診接受胼胝去除治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：①選擇符合1999年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)有關(guān)2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。②根據(jù)美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）推薦的高危糖尿病足危險(xiǎn)因素[3]，選擇存在1項(xiàng)及以上異常者。③簽署知情同意書(shū)，能定期門(mén)診復(fù)診。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的糖尿病腎病、心血管疾病。②合并其他嚴(yán)重的急性糖尿病并發(fā)癥。③有精神病史和認(rèn)知障礙；④依從性差。

1.2足部護(hù)理門(mén)診的形式

1.2.1出診方法 由經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)糖尿病足傷口處理培訓(xùn)的專(zhuān)職護(hù)士每周固定一天出診。對(duì)每位患者建立門(mén)診日志，記錄基本情況，還有糖化，肌電圖，ABI，足背動(dòng)脈搏動(dòng)，足部溫度，足部外形等。對(duì)出診患者進(jìn)行糖尿病足相關(guān)知識(shí)、自我效能及自護(hù)能力進(jìn)行評(píng)價(jià)[4]。該評(píng)價(jià)表分為三部分，第一部分為糖尿病足患者相關(guān)知識(shí)評(píng)分，共10題；第二部分為糖尿病足患者自我效能評(píng)分，共10題；第三部分為糖尿病足患者自護(hù)能力評(píng)分，共10題。每題分為不知道、部分掌握、完全掌握三個(gè)層次，分別由0、1、2分表示。對(duì)33例糖尿病足患者于第一次就診時(shí)用"糖尿病足相關(guān)知識(shí)、自我效能及自護(hù)能力評(píng)價(jià)表"進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估后開(kāi)始實(shí)施健康教育，分別于3個(gè)月，6個(gè)月，12個(gè)月進(jìn)行評(píng)估。

1.2.2出診內(nèi)容 ①對(duì)足部有胼胝的患者行胼胝去除術(shù)；②對(duì)足部畸形的患者采取減壓措施；③對(duì)足部有真菌，濕疹的患者做好足部護(hù)理；④為患者修剪指甲；⑤對(duì)患者做好足部日常護(hù)理的宣教，包括選擇合適的鞋襪，泡腳溫度等；⑥告知足部常見(jiàn)保健穴位如足三里，陽(yáng)陵泉，三陰交等的定位，進(jìn)行日常保健，對(duì)足部肢端麻涼的患者使用自制中藥溫通洗劑泡腳緩解癥狀。

1.2.3患者就診時(shí)間 一般患者1個(gè)月門(mén)診就診1次，碰到臨時(shí)情況，如感染，外傷，燙傷等情況隨時(shí)就診。

1.2.4觀察時(shí)間 觀察時(shí)間為1年。

1.3對(duì)照組患者在患者就診前和1年后進(jìn)行糖尿病足相關(guān)知識(shí)、自我效能及自護(hù)能力進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)以P值<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組3例糖尿病足患者經(jīng)過(guò)糖尿病足病門(mén)診換藥全部愈合，并定期門(mén)診隨訪，無(wú)新的潰瘍發(fā)生。其中有1例患者因3個(gè)月在外地沒(méi)有定期門(mén)診就診，出現(xiàn)胼胝下破潰，經(jīng)過(guò)胼胝去除和換藥，1w后愈合。有2例患者脫訪，其余患者無(wú)足潰瘍的發(fā)生，對(duì)足部護(hù)理的自護(hù)能力明顯提高，隨著就診時(shí)間的增長(zhǎng)自護(hù)能力增長(zhǎng)顯著，見(jiàn)表1。對(duì)照組有3例發(fā)生足潰瘍，1例燙傷引起，1例鞋子磨破引起，1例在外面修除胼胝過(guò)度引起，兩組在相關(guān)知識(shí)，自我效能，自護(hù)能力的比較見(jiàn)表2。

3 小結(jié)

3.1門(mén)診工作中處理胼胝是主要工作內(nèi)容之一。Lavery等發(fā)現(xiàn)，有足底胼胝的糖尿病患者較無(wú)胼胝的糖尿病患者足底壓力高2.4倍[5]。Pataky等研究了胼胝對(duì)足底壓力和潰瘍形成的影響，發(fā)現(xiàn)無(wú)論是最大足底壓力峰值還是足底壓力持續(xù)時(shí)間，合并胼胝患者都顯著增高，去除胼胝可以減輕總壓力達(dá)到58%[6]。楊青等指出如加強(qiáng)糖尿病足保護(hù)知識(shí)教育、定期測(cè)量足底壓力、由專(zhuān)業(yè)人員定時(shí)地為患者修剪胼胝、足底按摩等，能有效地預(yù)防糖尿病足潰瘍發(fā)生[7]。在國(guó)內(nèi)沒(méi)有足病師資格認(rèn)證，出診人員為糖尿病臨床工作10余年專(zhuān)科護(hù)士，參加糖尿病足的各種培訓(xùn)和進(jìn)修，能熟練處理胼胝及糖尿病足傷口。由專(zhuān)業(yè)人員對(duì)26例胼胝患者定期進(jìn)修胼胝去除，其中1例患者因3個(gè)月沒(méi)有處理胼胝形成足潰瘍，在第一時(shí)間就診妥善處理后預(yù)后良好。在對(duì)照組中有一例患者因?yàn)樽孕性谕饷嫘蕹蓦者^(guò)度引起潰瘍，因?yàn)檠塥M窄嚴(yán)重，最后預(yù)后差。因此胼胝的專(zhuān)業(yè)處理對(duì)預(yù)防足潰瘍非常重要，以門(mén)診這種形式展開(kāi)方便患者，而且胼胝病變切除也為醫(yī)保收費(fèi)項(xiàng)目，對(duì)患者既方便又經(jīng)濟(jì)，容易接受和堅(jiān)持。

3.2通過(guò)足部護(hù)理門(mén)診的開(kāi)展，對(duì)糖尿病的管理，足部護(hù)理知識(shí)以門(mén)診隨診的形式不斷強(qiáng)化宣教，加深記憶，從而更好的引起重視，從表1中可以看到通過(guò)門(mén)診不斷個(gè)體化強(qiáng)化宣教，患者對(duì)糖尿病及足部護(hù)理的認(rèn)知能力明顯提高。國(guó)內(nèi)外的經(jīng)驗(yàn)已經(jīng)證明，有效的足部護(hù)理和預(yù)防教育能夠顯著地降低糖尿病足的潰瘍發(fā)生率和減少截肢，并降低醫(yī)療費(fèi)用[8]。蘭穎，王愛(ài)紅，王玉珍等建議，在我國(guó)三級(jí)醫(yī)院的內(nèi)分泌或糖尿病專(zhuān)科，應(yīng)該有經(jīng)過(guò)糖尿病足病防治技術(shù)專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)的護(hù)士組成足病診室，開(kāi)展包括指導(dǎo)患者的日常足部防護(hù)教育、定期的足部檢查、危險(xiǎn)因素評(píng)估和隨訪、處理糖尿病足局部異常， 如胼胝、趾甲異?；驖兊萚9]。由于客觀條件的限制，在大部分的三甲醫(yī)院中尚無(wú)足病診室的開(kāi)展。糖尿病足患者足部損傷的主要原因是日常足部護(hù)理不正確、鞋襪選擇不正確、修剪趾甲不正確等。我科開(kāi)展的足病護(hù)理門(mén)診雖然還不夠完善，而且時(shí)間限制為每周一天，但是看到的效果也是明顯的。通過(guò)表1我們可以看到通過(guò)定期的強(qiáng)化宣教和行為干預(yù)，患者自護(hù)能力明顯提高，對(duì)于患者沒(méi)有自我修剪能力的，我們指導(dǎo)患者自帶修甲用具由我們?yōu)槠湔_修剪，將糖尿病足的風(fēng)險(xiǎn)因素減少到最小化。從表2可以看到觀察組在相關(guān)知識(shí)，自我效能，自護(hù)能力的評(píng)分中都高于對(duì)照組。內(nèi)分泌門(mén)診中雖然也會(huì)跟患者做相關(guān)的宣教，但由于門(mén)診就診量大，醫(yī)生很難做到一對(duì)一的針對(duì)性宣教。足部自我護(hù)理要正確長(zhǎng)期做到存在難度，需要監(jiān)督，不時(shí)的強(qiáng)化才能堅(jiān)持，門(mén)診的隨訪可以有效的督促?gòu)?qiáng)化患者自護(hù)能力的提高。足部護(hù)理門(mén)診的開(kāi)展對(duì)糖尿病足高風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行隨訪，干預(yù)，有效預(yù)防足潰瘍的發(fā)生。

3.3每周固定門(mén)診的形式展開(kāi)健康教育解決了臨床普遍存在的宣教時(shí)間不夠問(wèn)題。對(duì)定期門(mén)診的患者設(shè)計(jì)隨訪時(shí)間，開(kāi)展分時(shí)段預(yù)約，基本做到隨到隨看，需要臨時(shí)處理或新患者除外，隨著患者數(shù)量的增多門(mén)診可以增加出診天數(shù)。這樣保證每位患者都有充足的針對(duì)性宣教時(shí)間和處理足部高危因素的時(shí)間。

總之通過(guò)為期一年的觀察可以發(fā)現(xiàn)糖尿病足病門(mén)診的開(kāi)展能有效管理糖尿病高危足患者，預(yù)防足潰瘍的發(fā)生。由于開(kāi)展時(shí)間的所限，患者數(shù)量相對(duì)有限，隨著足部護(hù)理門(mén)診開(kāi)展時(shí)間的增長(zhǎng)，患者數(shù)的增多，資料的累積，我們可以更多的了解糖尿病足病發(fā)生的相關(guān)因素，干預(yù)措施等，做到預(yù)防重于治療，減少糖尿病足病的發(fā)生率。同時(shí)對(duì)患者加長(zhǎng)觀察時(shí)間，可以更好的管理這些高?；颊撸档妥銤兊陌l(fā)生率。

參考文獻(xiàn)：

[1]Andrew B.The diabetic foot： Epidemiology，risk factors and the status of care[J].Diabetes Voice，2005，50：5-7.

[2]戚超英，鄧婉萍，馬育璇，等.糖尿病足患者的高危因素和護(hù)理對(duì)策[J].中華護(hù)理雜志，2004，39（4）：254-256.

[3]American Diabetes Association.Preventive foot care in people with diabetes[J].Diabetes Care，2000，23（suppl 1）：55-56.

[4]楊岳，孫雪玲，房輝，等.健康教育對(duì)糖尿病足患者健康知識(shí)、態(tài)度、行為影響的效果評(píng)價(jià)[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2011，14（1）：76-78.

[5]Lavery L A，Armstrong D G，Wunderlich R P，et al.Predictive value of foot pressure assessment as part of a population-based diabetes disease management program[J].Diabetes Care，2003，26（4）：1069-1073.

[6]Pataky Z，G olayA，F(xiàn) arave lL，et al.The impa ct o f ca llosities on themagnitude and dura tion of planta r pressure in pa tients w ith d iabe tes me llitus. A ca llus may cause 18， 600 kilograms of ex cess plantar pressure per day[J].D iabe tesM etab， 2002， 28： 356-361.

[7]楊青，錢(qián)曉路，白姣姣，等.糖尿病病人足底壓力的研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2009，23（34）：3109-3112.

[8]戚超英，鄧婉萍，馬育璇，等.糖尿病足患者的高危因素和護(hù)理對(duì)策[J].中華護(hù)理雜志，2004，39（4）：254-256.

[9]蘭穎，王愛(ài)紅，王玉珍，等.糖尿病患者足底胼胝去除前后局部壓力的比較[J].中華護(hù)理雜志，2005，40（9）：676.編輯/趙恒德