莫慧端 黃俊云 廣東省肇慶市高要區(qū)人民醫(yī)院超聲科 （廣東 肇慶 526040）

內(nèi)容提要：目的：探討三維斷層超聲成像技術(shù)（TUI）對胎兒胼胝體發(fā)育不全的診斷價(jià)值。方法：對本院2017年6月～2020年6月二維超聲診斷可疑胼胝體發(fā)育不全的24例胎兒，采用三維TUI及MRI進(jìn)行檢查，分析對比二維超聲、三維TUI及MRI對胎兒胼胝體發(fā)育不全診斷的準(zhǔn)確率。結(jié)果：二維超聲、三維TUI及MRI對胎兒胼胝體發(fā)育不全的診斷率分別為：33.3%、91.7%、95.8%。結(jié)論：三維TUI的診斷率與MRI相近，對胎兒胼胝體發(fā)育不全的診斷及分型具有重要意義，較二維超聲更能提高胎兒胼胝體發(fā)育不全的檢出率。

胼胝體是連接左右大腦半球纖維構(gòu)成的纖維束板，把兩大腦半球?qū)?yīng)部位聯(lián)系起來，使大腦在功能上成為一個(gè)整體，對于兩半球間的協(xié)調(diào)活動有重要作用。其位于大腦半球縱裂的底部，是大腦半球中最大的連合纖維。在正中縱切面上，胼胝體可分為嘴部、膝部、干部、壓部等。胼胝體相關(guān)的疾病包括：胼胝體發(fā)育不良和胼胝體腫瘤等[1]。本課題著重于研究胎兒時(shí)期胼胝體發(fā)育不全。

胼胝體發(fā)育不全是胎兒神經(jīng)系統(tǒng)較常見的先天性發(fā)育異常，包括完全性胼胝體發(fā)育不全和部分性胼胝體發(fā)育不全。胼胝體正常發(fā)育的順序?yàn)椋合ゲ俊Ⅲw部、壓部、嘴部。完全性胼胝體發(fā)育不全為胼胝體嘴、膝、干、壓各部均未發(fā)育。部分性胼胝體發(fā)育不全為膝部及體部發(fā)育完成，壓部和嘴部未發(fā)育。胎兒胼胝體發(fā)育不全與孕婦子宮早期感染、缺血或胎兒染色體異常有關(guān)[2,3]?；純嚎沙霈F(xiàn)癲癇、智力低下、行為失常、顱內(nèi)壓增高、視力觸覺功能障礙等癥狀，近年來有文獻(xiàn)提出，自閉癥可能與之有一定的相關(guān)性。胼胝體發(fā)育不全患兒會給家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神負(fù)擔(dān)，因此盡早明確診斷此病，有利于孕婦的及早決策。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選擇本院2017年6月～2020年6月二維超聲檢查懷疑胼胝體發(fā)育不全的24例胎兒，孕婦孕周在20周～34周，孕婦年齡20～45歲。再行三維TUI斷層超聲及MRI后最終診斷，發(fā)現(xiàn)胎兒完全性胼胝體發(fā)育不全16例，部分性胼胝體發(fā)育不全8例，合并其他神經(jīng)系統(tǒng)異常12例。引產(chǎn)23例，足月順產(chǎn)1例。

儀器設(shè)備：彩色多普勒超聲采用美國GE公司VolusonE8型超聲診斷儀，4D凸陣探頭，探頭頻率7MHz，儀器具有TUI斷層超聲成像功能。

1.2 方法

要求孕婦排空膀胱，仰臥位，由高年資醫(yī)師專人負(fù)責(zé)，采用經(jīng)腹部超聲檢查。

首先，采用二維超聲常規(guī)觀察胎兒。①顯示胎兒頭部正中矢狀切面，呈“C”形低回聲結(jié)構(gòu)即為胼胝體，前端為嘴部，彎曲部為膝部，中干部為體部，后部為壓部。②顯示胎兒頭部兩個(gè)橫切面，即丘腦橫平面斜向小腦，顯示透明隔腔位置及雙側(cè)側(cè)腦室前角；雙側(cè)側(cè)腦室橫切面，同時(shí)顯示側(cè)腦室前后角。

對二維超聲診斷可疑胼胝體發(fā)育不全的胎兒，采用三維斷層超聲成像技術(shù)（TUI）進(jìn)一步觀察。檢查醫(yī)師先清晰顯示胎兒丘腦橫斷斜切面，當(dāng)胎兒處于靜止?fàn)顟B(tài)時(shí)，要求孕婦屏住呼吸，啟動三維功能鍵，獲得A橫斷切面、B冠狀切面、C矢狀切面三平面，移動中心指示點(diǎn)于腦中線處，按C矢狀切面進(jìn)入TUI模式，設(shè)置TUI層間距為0.1mm，獲得連續(xù)9幅胎兒頭部正中矢狀切面圖，調(diào)整X、Y、Z軸，使胼胝體顯示得更加清晰，連續(xù)。此時(shí)，胼胝體為弓形低回聲結(jié)構(gòu)。仔細(xì)觀察胼胝體的連續(xù)性和各部分的結(jié)構(gòu)。

MRI使用GE公司BRIVO MR 1.5T，運(yùn)用體線圈，層厚1mm，層間距0～2mm，主要運(yùn)用TWI1、TWI2成像序列掃描，顯示胎兒頭顱矢狀面、冠狀面、橫斷面。TWI1是觀察胼胝體解剖的最佳序列，胼胝體為等高信號，TWI2胼胝體為低信號。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)[4-6]

觀察胼胝體的最佳切面是，大腦的正中矢狀切面。無論選擇哪種影像學(xué)檢查手段，首先必要的是顯示大腦正中矢狀切面，才能提高胼胝體的顯示率，從而提高胎兒胼胝體發(fā)育不全的診斷率。

診斷胼胝體發(fā)育不全胎頭矢狀切面征象：胼胝體全部或部分未見顯示，扣帶回、扣帶溝消失，臨近腦回呈放射狀排列。

提示胼胝體發(fā)育不全胎頭橫切面、冠狀切面間接征象：雙側(cè)側(cè)腦室呈平行狀，側(cè)腦室后角擴(kuò)張呈“淚滴狀”，腦室不同程度擴(kuò)張，第三腦室上移，透明隔腔消失。

2.結(jié)果

二維超聲、三維TUI及MRI對胎兒胼胝體發(fā)育不全（ACC），包括：完全性胼胝體發(fā)育不全（CACC）及部分性胼胝體發(fā)育不全（PACC）的診斷率比較，分別為：33.3%、91.7%、95.8%。具體數(shù)據(jù)見表1。

表1.二維超聲、三維TUI及MRI對ACC、CACC、PACC診斷率比較(n/%)

3.討論

胼胝體是聯(lián)絡(luò)左右大腦半球的纖維束板，連接著兩側(cè)大腦半球，并形成側(cè)腦室的頂部。胼胝體形成于胚胎的第12～20周，至20周完全形成，并一直發(fā)育到青春期。胼胝體正常發(fā)育的順序?yàn)椋合ゲ俊Ⅲw部、壓部、嘴部。如胼胝體各部均未發(fā)育，則為完全性胼胝體發(fā)育不全。當(dāng)膝部及體部發(fā)育完成，而壓部和嘴部未發(fā)育，則為部分性胼胝體發(fā)育不全。胚胎早期的宮內(nèi)感染、缺血等，可使大腦前部發(fā)育異常，多發(fā)生完全性胼胝體發(fā)育不全。而后期病變可使發(fā)生部分性胼胝體發(fā)育不全。胼胝體發(fā)育不全常合并其他先天發(fā)育異常，如視隔發(fā)育不良、脂肪瘤、三體綜合征等，對發(fā)現(xiàn)和診斷胼胝體發(fā)育不全有一定的提示作用[7]。

胎頭正中矢狀切面為觀察胼胝體發(fā)育不全的最佳切面，胎兒頭顱正中矢狀切面顯示的是胼胝體的矢狀切面，呈“C”形結(jié)構(gòu)即為胼胝體，由前至后為胼胝體嘴部，胼胝體膝部，胼胝體體部，胼胝體壓部，當(dāng)胼胝體某一部分缺失，或全部缺失時(shí)，都能比胼胝體橫切面或縱切面顯示清晰明了。

二維超聲大多數(shù)情況下都能清晰顯示胎頭橫切面，但由于胎方位、入盆情況等因素的影響，胎頭矢狀標(biāo)準(zhǔn)切面極難顯示，胼胝體的顯示率非常低，不足35%[8,9]。因此，如果二維超聲依靠單一的頭部橫切面，只可利用間接征象診斷胼胝體發(fā)育不全，例如雙側(cè)側(cè)腦室前角分離，雙側(cè)側(cè)腦室體部平行，大腦縱裂池與三腦室相通，三腦室位置抬高，或者胼胝體脂肪粒等，對于某些間接征象不明顯的病例，僅僅依靠二維超聲的單一診斷以致發(fā)現(xiàn)胼胝體異常的診斷率非常低。

三維TUI是在二維輕易獲得胎頭橫切面的基礎(chǔ)上，利用斷層超聲成像技術(shù)，重建出連續(xù)的胎頭矢狀切面圖像，其連續(xù)的胼胝體矢狀切面圖像與MRI圖像相近，能清晰顯示完整或缺失的胼胝體結(jié)構(gòu)，較二維超聲明顯提高了胼胝體的顯示率，對胎兒胼胝體發(fā)育不全的診斷率可達(dá)90%以上，也可對胼胝體發(fā)育不全做出準(zhǔn)確的分型[10]。三維TUI的關(guān)鍵在于，胎頭橫斷斜切面的獲得要非常標(biāo)準(zhǔn)，不能出現(xiàn)左右偏差，醫(yī)師選取的胎頭橫斷斜切面盡量把胼胝體顯示得比較多。在使用TUI斷層超聲成像技術(shù)時(shí)，在保證圖像質(zhì)量的時(shí)候，盡量選擇比較薄的層間距，這樣可以得到比較理想的連續(xù)圖像，更加有利于觀察。當(dāng)胎頭橫斷斜切面顯示欠標(biāo)準(zhǔn)的時(shí)候，可以在斷層成像之后，利于X、Y、Z三條軸線調(diào)節(jié)胼胝體的連續(xù)圖像，使胼胝體連續(xù)清晰。

眾所周知，胎兒MRI是診斷胼胝體發(fā)育不全的金標(biāo)準(zhǔn)，診斷率達(dá)95%以上[11]。磁共振圖像分辨率高，對各組織結(jié)構(gòu)顯示清晰，能獲得胎兒頭部各標(biāo)準(zhǔn)切面圖像，對胎兒胼胝體的顯示率是二維超聲或三維TUI成像三種檢查中最高的，能輕易對胎兒胼胝體發(fā)育不全做出準(zhǔn)確的分型。但由于胎兒磁共振檢查只適用于28周以后的胎兒，不利于疾病的早期診斷。并且胎兒磁共振檢查時(shí)間較長，噪音明顯，不適用于幽閉恐懼癥的患者，費(fèi)用也較高，從而導(dǎo)致普及性不高。

三維斷層超聲成像技術(shù)TUI作為一項(xiàng)新技術(shù)，雖然重建圖像分辨率不及MRI的組織分辨率，但對胎兒胼胝體發(fā)育不全診斷率與MRI大致相近，并且沒有明確的禁忌癥，操作安全、簡單、經(jīng)濟(jì)，最重要是三維TUI最早可用在孕20周胎兒，及早診斷及早決策處理，對社會對患者家庭都有極其重要的意義。三維超聲TUI唯一需要注意的是，需要有經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師進(jìn)行操作，盡量減少假陽性或假陰性的發(fā)生。當(dāng)胎兒位置不合適時(shí)，可要求孕婦側(cè)身檢查，或適當(dāng)?shù)淖邉雍笤贆z查；當(dāng)孕婦羊水不多時(shí)，圖像清晰度會明顯下降，此時(shí)做出來的連續(xù)斷層圖像質(zhì)量也會相對下降，此時(shí)也可以讓孕婦左右側(cè)身，讓較多羊水盡量聚集在胎兒頭部區(qū)域。

綜上，用三維TUI評價(jià)胎兒腦部發(fā)育異常，是一項(xiàng)非常好的影像檢查手段。