黃恒星 漆偉征 張艷 龍德安

[摘要] 目的 對高脂血癥性急性胰腺炎（HLAP）的臨床特點進行分析研究。 方法 將高脂血癥性胰腺炎患者32 例作為觀察組，非高脂血癥胰腺炎患者38例作為對照組，對其臨床特征、生化指標等方面的差異進行回顧性分析。結果 觀察組在發(fā)病年齡方面低于對照組，病程長于對照組，BMI水平高于對照組，糖尿病及過量酒精攝入患者所占比例高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。在甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、天冬氨酸氨基轉移酶（AST）、C反應蛋白（CRP）等實驗室檢查方面明顯高于對照組，而血清淀粉酶（AMS）明顯低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結論 高脂血癥性急性胰腺炎嚴重性與高脂血癥有相關性，且發(fā)病不典型，治療上降脂及改善代謝紊亂尤其重要。

[關鍵詞] 高脂血癥；胰腺炎；甘油三酯；總膽固醇；淀粉酶

[中圖分類號] R657.5 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）09-0037-03

[Abstract] Objective To analyze and study the clinical characteristics of hyperlipidemic acute pancreatitis （HLAP）. Methods 32 patients with HLAP were selected as the observation group， and another 38 patients without HLAP were selected as the control group. Retrospective analysis and study were performed on the differences of clinical characteristics， biochemical indices and other aspects. Results The disease onset age in the observation group was lower than that in the control group， the course of the disease was longer than the control group， BMI level was higher than the control group， the rates of patients with diabetes and excessive alcohol intake proportion were higher than the control group， the difference was statistical significance （P<0.05）， and the laboratory examination indicators in the observation group， such as TG， TC， AST and CRP， were significantly higher than those in the control group， but AMS was significantly lower than that in the control group. There were significant differences compared between the two groups（P<0.05）. Conclusion The severity of HLAP is positive correlated to hyperlipidemia， and its onset is atypical. Therefore， it is especially important to reduce blood lipid and improve metabolic disorder in the treatment.

[Key words] Hyperlipidemia； Pancreatitis； Glycerol； Total cholesterol； Amylase

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是臨床上尤其是消化內科及普通外科常見的急腹癥之一，病因常見于膽道疾病、長期飲酒或者嗜灑、暴飲暴食、手術及應激狀態(tài)、高鈣血癥、藥物等，但隨著人們的生活水平的顯著提高，飲食結構的較大改變特別是高脂肪高蛋白飲食的大量攝入，加上生活節(jié)奏明顯加快、工作生活壓力的增大，體育鍛煉的不足，高脂血癥（hyperlipernia，HL）誘發(fā)的急性胰腺炎的發(fā)病率呈現(xiàn)明顯上升趨勢。該病由于其特殊的臨床特點如早期表現(xiàn)不典型、發(fā)展較快、易合并及并發(fā)多種病癥、較高的死亡率，引起了臨床醫(yī)生的高度重視，為患者迅速實施積極有效的診療措施顯得非常的緊迫和必要[1]。本研究通過回顧性分析2014 年1月～2015年12月本院及協(xié)作醫(yī)院收治的32例高脂血癥性胰腺炎（HLAP）患者的臨床病例資料，分析研究高脂血癥性急性胰腺炎的臨床特點?，F(xiàn)具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本院及協(xié)作醫(yī)院2014年1月～2015年12月收治的32例HLAP患者作為觀察組，同期收治38例非高脂血癥胰腺炎患者作為對照組，觀察組中男20例，女12例，年齡22～40歲，平均（32.6±4.7）歲；病程（15±4）d。對照組中男26 例，女12例，年齡24～52歲，平均（37.4±4.9）歲；病程（13±3）d。

1.2 診斷標準

對照組患者入選標準：符合2013年中華醫(yī)學會消化病分會制定的《中國急性胰腺炎診治指南》的診斷標準[2]。觀察組患者入選標準：（1）排除胰腺炎其他病因者；（2）符合以上指南診斷標準；（3）血TG≥ 11.3 mmol/L；或血TG 介于（5.65～11.3）mmol/L，血清呈乳狀。

1.3 方法

兩組患者入院后均給予常規(guī)治療如：禁食、胃腸減壓、液體療法、生長抑素抑制胰液分泌、質子泵抑制劑抑制胃酸分泌、防治感染、改善微循環(huán)、芒硝腹部局部外敷、維持水電平衡及對癥營養(yǎng)支持治療，另外收集患者入院后經(jīng)靜脈血測得各項實驗室指標：血脂（TG、TC）[酶法（一步終點比色法）、化學抽提法——ALBK法]、血淀粉酶（AMS）（酶偶聯(lián)法）、白細胞（WBC）（流式細胞儀）、血糖（GLU）[氧化酶法（GOD-POD）法]、天冬氨酸氨基轉移酶（AST）（速率法）、C反應蛋白（CRP）（乳膠凝集比濁法）等，并進行統(tǒng)計學分析。

1.4 統(tǒng)計學處理

所有臨床數(shù)據(jù)均采用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗；計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1兩組臨床特征比較

從表1可以看出，觀察組發(fā)病年齡低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組性別比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），觀察組病程明顯長于對照組，BMI水平高于對照組，糖尿病及過量酒精攝入患者所占比例高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.2 兩組患者實驗室檢測結果比較

從表2可以看出，觀察組甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、天冬氨酸氨基轉移酶（AST）、C 反應蛋白（CRP）明顯高于對照組；而觀察組的血清淀粉酶（AMS）明顯低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），表明高脂血癥性急性胰腺炎與非高脂血癥的胰腺炎實驗室指標有不同的差異。

3 討論

急性胰腺炎的病因以妊娠、肥胖、高脂飲食、飲酒和遺傳等誘因較為常見。但是近年來高脂血癥，特別是高甘油三酯血癥誘發(fā)急性胰腺炎，由于其病情兇險，致死率高，引起了臨床上的廣泛重視。國內外多項研究亦表明，AP病因中，高脂血癥占1.3%～12.3%[3-6]。HL是導致AP 的一個重要危險因素，且TG 的水平高低與胰腺炎的嚴重程度甚至預后有著密切關聯(lián)[7]。

本資料研究結果顯示，相對于非高脂血癥胰腺炎，HLAP患者發(fā)病年齡較輕，范嬋娟等研究認為HLAP患者以中、青年多見[8]，可能與這類人群有家庭性遺傳因素有關，如代謝綜合征：體型超重、腹型肥胖、脂肪肝、糖耐量異?；蛱悄虿〉?，另外與長期不良飲食習慣：如暴飲暴食及大量飲酒等有關。

另外，病程方面，相對于非高脂血癥胰腺炎，HLAP患者病程也較長，可能與早期淀粉酶正常或升高不明顯，易漏診或誤診，待癥狀典型或者出現(xiàn)并發(fā)癥，行上腹部影像學如CT或MRCP等而確診，因此對臨床上出現(xiàn)可疑急性胰腺炎的患者，應及時結合臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及影像學檢查等，盡快確診，及時正確診療，可減少誤診漏診率，降低死亡率及住院天數(shù)，改善患者預后，減輕患者痛苦及經(jīng)濟負擔。

HLAP患者的臨床表現(xiàn)多樣，癥狀一般不典型，就診時首發(fā)癥狀大多數(shù)僅表現(xiàn)為上腹痛，不向兩側腰脅部放射，且不伴明顯惡心、嘔吐及腹脹等。

從本資料中分析結果：可以看出HLAP 有如下特點：（1）有代謝綜合征如超重或肥胖、高血糖、過量飲酒的中青年人群易發(fā)，故以上人群為HLAP的高危發(fā)病人群，臨床上須引起重視。（2）其發(fā)病及嚴重程度與血TG密切相關：本資料中觀察組中17例血清呈乳糜狀外觀，13例TG>11.3 mmol/L，2例重癥病例TG>22 mmol/L，TG 水平越高，易發(fā)生AP并迅速發(fā)展成重癥胰腺炎，此研究結果符合國內文獻報道[9]。高脂血癥誘發(fā)急性胰腺炎的機制有以下幾點：①高水平的甘油三酯分解代謝成大量游離脂肪酸，形成酸中毒，引起血液黏稠度增加，導致胰腺微循環(huán)障礙，形成微血栓及毛細血管膜損害，最終誘發(fā)瀑布式級聯(lián)炎癥反應，產(chǎn)生各種細胞因子和炎性介質，損傷胰腺實質甚至累及其他器官如肝、肺、腎、腦等，目前被認為是HLAP的主要發(fā)病機制；②甘油三酯降低機體內源性自由基清除系統(tǒng)如胰腺內超氧化物歧化酶和谷胱甘肽氧化酶等的活性，使酶穩(wěn)定性下降，從而激活磷脂酶A，進一步破壞胰腺結構，最終導致胰酶釋放；③胰周組織大量脂質沉著促進了胰腺水腫壞死，加重胰腺炎的損害[10-13]。

觀察組AST水平明顯高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。原因可能是TG大量分解成游離脂肪酸，釋放各種炎性介質引起多臟器損害包括肝臟等，從而引起肝酶學甚至黃疸指數(shù)升高。觀察組CRP均值明顯高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。CRP反映急性時相炎癥，其水平高低反映胰腺組織的壞死程度，是目前臨床上評估AP 嚴重程度最常用及最敏感的檢測手段。本研究發(fā)現(xiàn)，HLAP組患者血糖水平明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。HLAP患者因脂質代謝紊亂以及應激狀態(tài)下糖皮質激素、兒茶酚胺、胰高血糖素、生長激素增加和機體細胞對胰島素抵抗作用等因素致使高血糖。

觀察組患者血AMS正常或升高不明顯（未達到正常值的3倍），兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。原因是由于TG的明顯升高干擾AMS 的活性，且可能血漿中存在某種非脂類因子[14]，能抑制血AMS 活性從而使血AMS呈不明顯升高甚至正常，因此，在對具有高脂血癥的患者判斷胰腺炎及其嚴重程度時，不能單純依靠血淀粉酶升高檢查。

治療上除按AP的常規(guī)治療外，病因治療為首要措施：積極降脂治療。本研究中觀察組采用低分子肝素和強化胰島素聯(lián)合應用，方便、便宜、安全可靠，可及時阻斷全身炎癥反應，刺激LPL活化，加速乳糜降解，降低血TG水平，待患者恢復飲食后可口服貝特類降脂藥。對改善癥狀及預后，降低病死率尤其關鍵。另外研究顯示，持續(xù)空腹血糖高于10 mmol/L反映了胰腺壞死和預后不良[15]。故調控血糖尤其將血糖控制在（7～11）mmol/L 范圍內，對高脂血癥性急性胰腺炎治療及預后尤為重要，觀察組根據(jù)血糖監(jiān)測結果給予胰島素皮下注射或小劑量持續(xù)滴入強化胰島素治療，其不但具有降低血糖的作用，而且不易出現(xiàn)血糖波動，且相對安全，另外可減少酮癥酸中毒及高滲性脫水等并發(fā)癥的發(fā)生。胰島素強化治療還能改善胰腺及其他臟器的微循環(huán)并迅速降低血脂，抑制血脂的高分解狀態(tài)，防止中性粒細胞激活和及時中止炎癥反應的進一步發(fā)展，對控制HLAP的癥狀及病因皆有明顯的療效。

總之，臨床上遇到具有高危因素的人群如糖尿病、脂肪肝，如突然出現(xiàn)上腹痛、惡心嘔吐等癥狀，不能只依賴血淀粉酶檢查來診斷急性胰腺炎，須高度警惕HLAP可能[16]，盡早的確診、病因治療，嚴格限酒，糾正血糖、血脂等代謝異常、控制體重對防治HLAP及其并發(fā)癥、降低死亡率、改善預后、減少復發(fā)尤為關鍵。

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（收稿日期：2016-01-28）