姜濤 王大光 胡志林 張穎 溫爽 郭軍 楊楊 張建榮

[摘要] 目的 探討腎嫌色細(xì)胞癌的臨床特點(diǎn)、診斷及治療方法。 方法 回顧性分析2006年7月～2015年7月我院收治的16例腎嫌色細(xì)胞癌患者，其中男7例（43.75%），女9例（56.25%）；患病年齡25～76歲，中位年齡56歲；腫瘤直徑2.5～9 cm，中位數(shù)4.8 cm；病理分期：T1aN0M0期6例（37.50%），pT1bN0M0期4例（25.00%），pT2aN0M0期3例（18.75%），pT2bN0M0期2例（12.50%），pT3aN0M0期1例（6.25%）。病變位于左腎9例，右腎7例。 結(jié)果 16例均行手術(shù)治療，根治性腎切除術(shù)9例，其中腹腔鏡下4例；保留腎單位手術(shù)7例，腹腔鏡下3例。術(shù)中均未見(jiàn)腎門(mén)淋巴結(jié)腫大。Fuhrman分級(jí)：Ⅰ級(jí)1例，Ⅱ級(jí)9例，Ⅲ級(jí)4例，Ⅳ級(jí)2例，未出現(xiàn)復(fù)發(fā)或因腫瘤導(dǎo)致死亡者。均未進(jìn)行化療。 結(jié)論 腎嫌色細(xì)胞癌（CRCC）是一種低度惡性的少見(jiàn)的腎細(xì)胞癌，較少?gòu)?fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，預(yù)后良好，但是確診有賴(lài)于其典型的病理特征，治療以手術(shù)為主，尤其后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、不經(jīng)腹、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 腎嫌色細(xì)胞癌；手術(shù)治療；后腹腔鏡；預(yù)后

[中圖分類(lèi)號(hào)] R737.11 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）09-0093-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical characteristics， diagnosis and treatment of renal chromophobe cell carcinoma. Methods The clinical and pathological data of 16 cases of chromophobe renal cell carcinoma from July 2006 to July 2015 in our hospital were retrospective analyzed， which had 7 males（43.75%） and 9 female patients（56.25%）， were analyzed in combination with literature. The median age was 56 years from 25 to 76 years， the median tumor size was 4.8 cm from 2.5 to 9 cm. Pathological stage was T1aN0M0 in 6 cases（37.5%）， pT1bN0M0 stage in 4 cases （25.00%）， pT2aN0M0 stage in 3 cases （18.75%）， pT2bN0M0 period in 2 cases（12.50%） and pT3aN0M0 stage in 1 case （6.25%）. Lesions were located in left kidney in 9 cases， and 7 cases in the right kidney. Results 16 cases were all treated with operation with radical nephrectomy performed in nine patients-4 removed laparoscopically， and nephron-preserving partial nephrectomy in 7 cases including 3 cases of laparoscopic radical nephrectomy. No renal hilar lymph nodes were found in the operation. According to Fuhrman classification， there was a case of grade Ⅰ， 9 cases of grade Ⅱ， 4 cases of grade Ⅲ， 2 cases of grade Ⅳ， no recurrence or death due to tumor. No chemotherapy was performed. Conclusion Chromophobe renal cell carcinoma（CRCC） is a rare low-grade malignant renal cell carcinoma， with low recurrence and metastasis and good prognosis. It has a unique morphology， histoimmunochemistry and cytogenetic characteristics， with the diagnosis depends on the typical pathological characteristics， upon which the treatment methods will be based on. In particular， laparoscopic partial nephrectomy has the advantages of less trauma， less bleeding， rapid recovery and which is worthy of being encouraged for clinics.

[Key words] Chromophobe renal cell carcinoma； Therapy； Retroperitoneal laparoscopy； Prognosis

腎細(xì)胞癌占我國(guó)惡性腫瘤的3%，占泌尿系腫瘤第2位。腎嫌色細(xì)胞癌（Chromophobe renal cell carcinoma，CRCC）是一種少見(jiàn)病理亞型，腎細(xì)胞癌的臨床特征、遺傳特點(diǎn)、病理特征，各個(gè)亞型各不相同。腎細(xì)胞癌病理類(lèi)型中約80%腎透明細(xì)胞癌，腎嫌色細(xì)胞癌約5%[1，2]。CRCC臨床特征缺乏特異性，術(shù)前明確診斷有一定困難，但是復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移臨床少見(jiàn)。近年來(lái)病理的診斷水平逐漸提高，CRCC逐漸得到重視[3，4]?？偨Y(jié)我院2006年7月～2015年7月收治的16例CRCC的臨床資料，對(duì)其臨床病理特征、診斷及預(yù)后結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)進(jìn)行討論，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組16例患者中男7例（43.75%），女9例（56.25%）；年齡25～76歲，中位年齡56歲；腫瘤直徑2.5～9 cm，中位數(shù)4.8 cm；臨床癥狀：肉眼血尿3例，腰脹痛3例，體檢發(fā)現(xiàn)6例，腰部不適4例。10例患側(cè)腎區(qū)叩痛陽(yáng)性。病變位于左腎9例，右腎7例；病程10 d～1.5年，平均6個(gè)月。

1.2 影像學(xué)檢查

16例術(shù)前均行彩超、CT檢查，其中3例同時(shí)行MRI檢查。彩超檢查：11例回聲為中等，內(nèi)部回聲均勻，圓形或橢圓形腫塊，邊緣可見(jiàn)假包膜，邊界清；2例回聲為中等或偏低，內(nèi)部不均勻，回聲部分液性；3例為回聲稍高，內(nèi)部不均，包膜不完整。13例行CT掃描，CT值為32～55 HU，單側(cè)及孤立實(shí)性腫塊，密度在平掃片子中接近或稍低于腎臟實(shí)質(zhì)，邊界清；2例密度均勻，1例密度不均，可見(jiàn)腫瘤液化的壞死低密度灶。增強(qiáng)CT：12例呈均勻強(qiáng)化，CT值63～87 HU， 平均69 HU，密度低于腎實(shí)質(zhì)，4例不均勻強(qiáng)化，腫瘤內(nèi)較低密度影（圖1a～f）。3例行MRI，平掃，T1WI的信號(hào)出現(xiàn)高于皮髓質(zhì)，增強(qiáng)后出現(xiàn)條帶狀異常強(qiáng)化；T2WI呈中等信號(hào)為主的實(shí)性占位。IVP提示患側(cè)占位，健側(cè)分泌功能良好。

1.3 治療方法

16例均行手術(shù)治療，根治性腎切除術(shù)9例，保留腎單位手術(shù)7例，腹腔鏡下根治性腎切除術(shù)4例，腹腔鏡下保留腎單位手術(shù)3例。10例腎臟與周?chē)M織無(wú)明顯粘連，3例腎臟與周?chē)胁煌潭日尺B，術(shù)中均未見(jiàn)腎門(mén)淋巴結(jié)腫大，術(shù)后6例給予行IL-2治療，16例均未行放療及化療或靶向治療。

2 結(jié)果

病理檢查：腎臟根治標(biāo)本9例，大小3～5 cm 11例，6～7 cm 4例，8～10 cm 1例。腫瘤邊界清，切面實(shí)性均質(zhì)，灰黃色或灰褐色，位于腎皮質(zhì)或皮髓質(zhì)交界處，部分區(qū)域可見(jiàn)纖維包膜。鏡檢：多角形嫌色細(xì)胞體積較大，有清楚的細(xì)胞界限，胞質(zhì)半透明細(xì)網(wǎng)狀、空淡，胞核皺縮可伴異型，核仁不明顯，瘤細(xì)胞呈腺泡狀或巢狀排列；小圓形嗜酸細(xì)胞有豐富的嗜酸性胞漿，明顯的核周空暈（圖2、3）。1例合并腎透明細(xì)胞癌。病理分期（依據(jù)2009年AJCC腎癌TNM分期）：T1aN0M0期6例（37.50%），pT1bN0M0期4例（25.00%），pT2aN0M0期3例（18.75%），pT2bN0M0期2例（12.50%），pT3aN0M0期1例（6.25%）。病理分級(jí)：G2 9例，G3 7例。依照Fuhrman分級(jí)：Ⅰ級(jí)1例，Ⅱ級(jí)9例，Ⅲ級(jí)4例，Ⅳ級(jí)2例，16例獲隨訪，隨訪1～108個(gè)月，平均38個(gè)月，無(wú)死亡病例。

3 討論

腎嫌色細(xì)胞癌（CRCC）是一種少見(jiàn)亞型的腎細(xì)胞癌，約占腎癌的4.0%～5.9%，1985年有學(xué)者首先報(bào)道。影像學(xué)特征不明顯，沒(méi)有特異性的腫瘤標(biāo)記物，術(shù)前難于診斷，主要依靠術(shù)后大體標(biāo)本的病理學(xué)診斷[5，6]，本文的16例患者術(shù)前均沒(méi)有明確診斷，術(shù)后病理提示為腎嫌色細(xì)胞癌。病理特點(diǎn)為光鏡下腫瘤具有特征性組織性形態(tài)，瘤組織呈巢狀或腺泡狀排列，體積較大的多角形嫌色細(xì)胞具有清楚的細(xì)胞界限，類(lèi)似植物細(xì)胞，胞質(zhì)空淡半透明細(xì)網(wǎng)狀，胞核皺縮可伴異型，核仁不明顯；小圓形嗜酸細(xì)胞有豐富的嗜酸性胞漿，明顯的核周空暈[7，8]。研究將具有以上形態(tài)的腫瘤稱(chēng)為經(jīng)典型腎嫌色細(xì)胞癌。2004年WHO對(duì)腎細(xì)胞癌病理組織學(xué)分類(lèi)進(jìn)行重新修改，腎透明細(xì)胞癌、腎乳頭狀腺癌（Ⅰ型和Ⅱ型）、腎嫌色細(xì)胞癌、未分類(lèi)腎細(xì)胞癌，Bellini集合管癌、髓樣癌、多房囊性腎細(xì)胞癌、Xpll易位性腎癌、神經(jīng)母細(xì)胞瘤伴發(fā)的癌、黏液性管狀及梭形細(xì)胞癌分型，腎嫌色細(xì)胞癌占腎癌的3%～5%[9，10]。

腎嫌色細(xì)胞癌最常用CT來(lái)評(píng)估，CT表現(xiàn)有以下特點(diǎn)：①平掃腫瘤密度均勻或較均勻；②接近一半的腫瘤內(nèi)有鈣化；③有完整包膜；④增強(qiáng)掃描后腫瘤較均勻強(qiáng)化，腎皮髓期強(qiáng)化程度均明顯弱于腎皮質(zhì)[11，12]。回顧本組16例患者的CT特點(diǎn)與上述相符。不同類(lèi)型腎細(xì)胞癌可以通過(guò)增強(qiáng)CT大概區(qū)分，有文獻(xiàn)報(bào)道84%透明細(xì)胞癌、74%腎乳頭狀腺癌以及100%集合管癌增強(qiáng)CT掃描可見(jiàn)腫瘤不均勻強(qiáng)化或腫瘤周?chē)鷱?qiáng)化為主，而69%腎嫌色細(xì)胞癌的腫瘤均勻強(qiáng)化。與腎透明細(xì)胞癌相比，腎嫌色細(xì)胞癌生長(zhǎng)緩慢，傾向于局限性生長(zhǎng)，發(fā)生周?chē)M織浸潤(rùn)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移少見(jiàn)，腫瘤體積可以很大，但絕大多數(shù)處于較低腫瘤TNM分期，處于T1～T2期的嫌色細(xì)胞癌約占86%[13]。本組16例中，pT1～pT2期患者占93.75%，pT3期僅占6.25%，未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)陽(yáng)性患者。絕大多數(shù)腎嫌色細(xì)胞癌患者無(wú)癥狀，絕大多數(shù)是由體檢B超或CT檢查發(fā)現(xiàn)，偶有腰部不適及腰疼的臨床表現(xiàn)，無(wú)其他特殊癥狀，具備腎癌三聯(lián)癥（血尿、腰痛、腹部腫塊）的患者診斷時(shí)往往為晚期[14]。本組16例中，肉眼血尿者占18.75%，主要癥狀為腰痛及腰部不適者占43.75%，體檢發(fā)現(xiàn)者占37.50%。腎嫌色細(xì)胞癌的影像學(xué)無(wú)特異性，病理學(xué)診斷為金標(biāo)準(zhǔn)。本組16例中腎嫌色細(xì)胞癌合并透明細(xì)胞癌1例，占6.25%，單純嫌色細(xì)胞癌占93.75%，均提示腎嫌色細(xì)胞癌較其他類(lèi)型的腎細(xì)胞癌預(yù)后良好。

手術(shù)治療是腎嫌色細(xì)胞癌的首選，依據(jù)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)條件及醫(yī)生擅長(zhǎng)的術(shù)式、腫瘤大小、部位等，可選擇根治性腎切除和保留腎單位手術(shù)，開(kāi)放及腹腔鏡均可[15]。后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、對(duì)腹腔臟器干擾小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。但對(duì)中央型腎腫瘤且體積較大腫瘤手術(shù)難度較大，術(shù)后漏尿、切緣陽(yáng)性，術(shù)后并發(fā)癥增多，尤其是術(shù)后出血、漏尿的發(fā)生率增高，選擇后腹腔鏡腎部分切除術(shù)要根據(jù)自身技術(shù)條件，嚴(yán)格把握適應(yīng)證。

總之，腎嫌色細(xì)胞癌（CRCC）是一低惡性、少見(jiàn)的腎細(xì)胞癌，常體檢發(fā)現(xiàn)，術(shù)前難于明確診斷，CT是最常用的評(píng)估手段，手術(shù)切除是主要的治療方式。腎嫌色細(xì)胞癌較少?gòu)?fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，較腎透明細(xì)胞癌預(yù)后好。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 張進(jìn)，王共先，郭劍明，等. 腎細(xì)胞癌隨訪5年生存分析及預(yù)后相關(guān)因素的多中心研究[J]. 中華泌尿外科雜志，2015，36（2）：113-117.

[2] 曹汴英，李向龍，洪霖，等. 腎嫌色細(xì)胞癌14 例臨床病理分析[J]. 中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2015，9（11）：75-76.

[3] 郭媛，徐凡，劉國(guó)順，等. 腎臟嫌色細(xì)胞癌的影像征象與病理對(duì)照分析[J]. 實(shí)用放射學(xué)雜志，2015，31（1）：98-101.

[4] 胡林昆，張學(xué)峰，魏雪棟，等. 腎嫌色細(xì)胞癌33例臨床分析[J]. 中華泌尿外科雜志，2014，35（2）：91-94.

[5] 徐衛(wèi)東，張建平. 后腹腔鏡下腎癌根治的臨床體會(huì)[J]. 吉林醫(yī)學(xué)，2014，35（14）：3068-3069.

[6] 楊旭凱，王養(yǎng)民，王施廣，等. 后腹腔鏡輔助小切口行腎部分切除21例療效分析[J]. 現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2015，23（13）：1863-1865.

[7] 何京偉，林振意，關(guān)登海，等. 后腹腔鏡腎癌根治術(shù)對(duì)腎癌患者的應(yīng)用價(jià)值分析[J]. 國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2014，20（7）：963-966.

[8] 朱慶強(qiáng)，朱文榮，王中秋，等. 腎嫌色細(xì)胞癌的CT 和MRI診斷[J]. 放射學(xué)實(shí)踐，2011，26（9）：970-973.

[9] 李清海，嚴(yán)福華，徐鵬舉，等. 腎嫌色細(xì)胞癌的影像表現(xiàn)與病理對(duì)照分析[J]. 中華放射學(xué)雜志，2007，41（3）：259-263.

[10] 劉學(xué)玲，鄒新農(nóng)，陳宏偉，等. 多排螺旋CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描對(duì)乳頭狀腎細(xì)胞癌與嫌色細(xì)胞腎癌的鑒別診斷價(jià)值[J]. 中華腫瘤雜志，2015，37（1）：52-56.

[11] 王杭，周林，卞亭長(zhǎng)，等. 小切口開(kāi)放式保留腎單位手術(shù)治療中山評(píng)分≥8分腎腫瘤的臨床研究[J]. 中華泌尿外科雜志，2015，10（1）：732-735.

[12] 李剛，宋華林，王超，等. 小腎癌的病理特點(diǎn)及其臨床意義[J]. 中華泌尿外科雜志，2015，36（5）：325-328.

[13] 房杰，任來(lái)成. 后腹腔鏡下保留腎單位的腎部分切除術(shù)在治療腎臟腫瘤中的臨床應(yīng)用價(jià)值[J]. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2015，11（1）：42-44.

[14] 吳齊全，任雨，姚許平，等. 中央型腎癌與外周型腎癌的腹腔鏡保留腎單位手術(shù)對(duì)比研究[J]. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2015，53（19）：157-160.

[15] 王子鋒. 后腹腔鏡下腎癌根治術(shù)與開(kāi)放性腎癌根治術(shù)的療效比較分析[J]. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2015，53（28）：25-27.

（收稿日期：2016-01-03）