鄒振宇 周俏棋 洪曉華 等

【摘要】 目的：探討醫(yī)院-社區(qū)一體化管理模式對老年高血壓并糖尿病患者自我管理能力的影響。方法：采用隨機抽樣方法選取本院2013年1月-2015年1月老年高血壓并糖尿病患者116例作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將其分為兩組，每組58例，觀察組采用醫(yī)院-社區(qū)一體化管理模式，對照組采用傳統(tǒng)單一社區(qū)管理模式，比較兩組死亡、住院、血壓達標、血糖達標、并發(fā)癥發(fā)生及自我管理能力的差異。結(jié)果：觀察組總體死亡率與心力衰竭死亡率稍低于對照組，但比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；觀察組總體住院率與心力衰竭住院率明顯低于對照組，比較差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組血壓達標率及血糖達標率明顯高于對照組，并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組遵醫(yī)囑規(guī)律服藥率、血壓血糖自我監(jiān)測率、適量運動率及合理飲食率等自我管理能力指標均明顯高于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：醫(yī)院-社區(qū)一體化管理模式有助于穩(wěn)定控制老年高血壓并糖尿病患者的血壓與血糖指標，降低并發(fā)癥發(fā)生風險，提高自我管理能力，值得臨床推廣應用。

【關鍵詞】 高血壓； 糖尿??； 管理模式； 自我管理能力

Effect of Hospital-community Integrated Management Model on Self-management Ability of Elderly Patients with Hypertension and Diabetes Mellitus/ZOU Zhen-yu，ZHOU Qiao-qi，HONG Xiao-hua，

et al.//Medical Innovation of China，2016，13（08）：115-118

【Abstract】 Objective：To explore the effect of hospital-community integrated management model on self-management ability of elderly patients with hypertension and diabetes mellitus.Method：116 patients with hypertension and diabetes mellitus were selected as the research objects by random sampling method.All patients were divided into two groups by randomnumbertable method，with 58 cases in each group.The observation group was given hospital-community integrated management model，the control group was given traditional single community management mode.The differences in death，hospitalization，blood pressure up to standards，blood glucose reach standards，incidence of complications and self management ability of the two groups were compared.Result：The overall mortality and heart failure mortality of the observation group were lower than those of the control group，but the differences were not statistically significant（P>0.05）.The overall hospitalization rate and heart failure hospitalization rate of the observation group were lower than those of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The control rates of blood pressure and blood glucose of the observation group were significantly higher than those of the control group，the incidence rate of total complications in the observation group was significantly lower than that in the control group，the differences were all statistically significant（P<0.05）.The self management ability indexes such as compliance rate of medical treatment，monitoring rate of blood pressure and blood glucose，proper exercise rate and reasonable diet rate in the observation group were significantly higher than those in the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Hospital-community integrated management model is helpful to control blood pressure and blood glucose，reduce the risk of complications and improve the self-management ability for elderly patients with hypertension and diabetes，it is worthy of clinical application.

【Key words】 Hypertension； Diabetes mellitus； Management model； Self management ability

First-authors address：Traditional Chinese Medicine Hospital of Huizhou City，Huizhou 516001，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.08.032

高血壓并糖尿病可導致微血管病變，嚴重者甚至導致心腦血管病死亡，高血壓與糖尿病相互作用，從而形成惡性循環(huán)[1]。本研究通過采用醫(yī)院-社區(qū)一體化管理模式，用于提高老年高血壓并糖尿病患者自我管理能力，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用隨機抽樣方法選取本院2013年1月-2015年1月收治的老年高血壓并糖尿病患者116例作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將其分為觀察組與對照組，觀察組58例，其中男27例，女31例，年齡60～85歲，平均（65.14±4.24）歲，高血壓病程1～12年，平均（5.52±1.24）年，糖尿病病程2～10年，平均（4.98±1.19）年，高中或中專及其以下學歷40例，高中或中專以上學歷18例；對照組58例，其中男28例，女30例，年齡61～83歲，平均（65.05±4.19）歲，高血壓病程1～11年，平均（5.49±1.31）年，糖尿病病程2～11年，平均（4.99±1.21）年，高中或中專及其以下學歷38例，高中或中專以上學歷20例。兩組患者的性別、年齡、病程及文化程度等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。全部患者自愿參加本研究并簽署知情同意書，患者均意識清晰，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 全部患者均符合原發(fā)性高血壓與2型糖尿病的診斷標準，其中原發(fā)性高血壓診斷標準參照世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）推薦的高血壓診斷標準，即收縮壓（systolic blood pressure，SBP）≥140 mm Hg，舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）≥90 mm Hg[2]；糖尿病診斷標準參照WHO/美國糖尿病協(xié)會（American Diabetes Association，ADA）推薦的Ⅱ型糖尿病診斷標準，空腹血糖（fasting blood-glucose，F(xiàn)BG）≥7.0 mmol/L，口服葡糖糖耐量試驗（Oral glucose tolerance test，OGTT）2 h血糖≥11.1 mmol/L[3]。

1.2.2 排除標準 合并繼發(fā)性高血壓，存在心、腦、肝、腎并發(fā)癥，嚴重認知功能障礙，危重癥疾病，臟器終末期疾病及精神性疾病，自行退出研究者。

1.3 方法 觀察組采用醫(yī)院-社區(qū)一體化管理模式，對照組采用傳統(tǒng)單一社區(qū)管理模式。

1.3.1 傳統(tǒng)單一社區(qū)管理模式 社區(qū)醫(yī)師對患者實施全方位、全程管理，其措施包括：（1）用藥治療督導；（2）根據(jù)病情程度及時調(diào)整用藥，確保血壓、血脂、血糖、體質(zhì)量指數(shù)水平控制于穩(wěn)定范圍內(nèi)[體質(zhì)量指數(shù)分級標準：體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）=體質(zhì)量（kg）/身高（m2），BMI<20.00 kg/m2為偏瘦，BMI 20.00～24.99 kg/m2為正常，BMI 25～27.99 kg/m2為超重，BMI≥28 kg/m2為肥胖]，即SBP≤140 mm Hg，DBP≤90 mm Hg，對于合并慢性腎臟疾病、心力衰竭與糖尿病患者則控制于SBP≤130 mm Hg，DBP≤90 mm Hg；低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）≤2.6 mmol/L（100 mg/dL）；糖化血紅蛋白（HbA1c）≤7.0%，F(xiàn)BG≤7.0 mmol/L，餐后2 h血糖（2 h Postprandial blood glucose，2 h PBG）≤7.8 mmol/L；

超重與肥胖者應控制BMI≤25 kg/m2，

腰圍：男<90 cm，女<80 cm。（3）生活方式指導：指導健康飲食、適宜體力運動（無明顯心功能異常者應參加力所能及的體力運動，每周5次以上，每天30 min以上）、戒煙戒酒、維持平和的心境等。（4）必要時及時轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院。

1.3.2 醫(yī)院-社區(qū)一體化管理模式 （1）定期開展社區(qū)醫(yī)師關于疾病診斷與治療的醫(yī)院技能培訓，間隔3個月1次，制定并組織實施社區(qū)醫(yī)師培訓與考核方案。（2）三級醫(yī)院醫(yī)生負責制定初診高血壓、糖尿病患者藥物治療方案，并及時調(diào)整血壓血糖控制不佳患者的治療方案，待治療方案確定且病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)診至社區(qū)衛(wèi)生服務中心。（3）社區(qū)醫(yī)師負責患者維持治療與常規(guī)血壓血糖監(jiān)測，建立健康檔案并實施長期動態(tài)管理，當社區(qū)患者出現(xiàn)急性并發(fā)癥或血壓血糖不穩(wěn)定時則通過網(wǎng)絡反饋至三級醫(yī)院，形成醫(yī)院-社區(qū)一體化管理流程。（4）建立醫(yī)院-社區(qū)一體化服務團隊：由三級醫(yī)院專科醫(yī)師與社區(qū)全科醫(yī)師共同完成對高血壓并糖尿病的規(guī)范化管理，?？漆t(yī)師負責對社區(qū)全科醫(yī)師的專業(yè)知識與技能培訓，全科醫(yī)師通過制定健康檔案定期實施電話訪視、家庭訪視，與患者及其家屬維持長期聯(lián)系，定期實施個體化全程監(jiān)督。（5）健康教育：由三級醫(yī)院?？漆t(yī)師與社區(qū)健康教育員組成健康管理團隊，每月定期開展高血壓與糖尿病相關知識講座。（6）自我管理指導：每月組織高血壓并糖尿病患者俱樂部，制定關于藥物正確服用、合理飲食、血壓血糖自我監(jiān)測、運動指導、控制體質(zhì)量、戒煙戒酒等自我管理方案，鼓勵患者與患者間的防治知識與經(jīng)驗交流，引導自我管理與自我教育。社區(qū)醫(yī)師對患者實施全方位、全程管理，具體措施同上。

1.4 觀察指標 比較兩組死亡與住院情況，血壓血糖達標與并發(fā)癥發(fā)生情況及自我管理能力的差異。

1.4.1 死亡與住院情況 比較兩組總體死亡率、心力衰竭死亡率、總體住院率及心力衰竭住院率的差異。

1.4.2 血壓血糖達標與并發(fā)癥發(fā)生情況 比較兩組血壓達標率、血糖達標率及并發(fā)癥（心力衰竭、腦卒中、糖尿病足）發(fā)生率。血壓達標的標準：SBP≤140 mm Hg，DBP≤90 mm Hg，對于合并慢性腎臟疾病、心力衰竭與糖尿病患者則控制于SBP≤130 mm Hg，DBP≤90 mm Hg[4]。血糖達標的標準：糖化血紅蛋白（HbA1c）≤7.0%[5]，F(xiàn)BG≤7.0 mmol/L，餐后2 h血糖（2 h Postprandial blood glucose，2 h PBG）≤7.8 mmol/L。

1.4.3 自我管理能力 參照自行設計的《自我管理能力調(diào)查表》，內(nèi)容包括遵醫(yī)囑規(guī)律服藥、血壓血糖自我監(jiān)測、適量運動與合理飲食等，比較兩組自我管理能力。

1.5 統(tǒng)計學處理 本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行分析，計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組生存與住院情況比較 觀察組總體死亡率及心力衰竭死亡率低于對照組，但比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；觀察組總體住院率及心力衰竭住院率明顯低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組生存與住院情況比較 例（%）

組別 總體死亡 心力衰竭死亡 總體住院 心力衰竭住院

觀察組（n=58） 0 0 0 0

對照組（n=58） 4（6.90） 2（3.45） 8（13.79） 6（10.34）

字2值 2.33 0.51 6.57 4.39

P值 >0.05 >0.05 <0.05 <0.05

2.2 兩組血壓血糖達標與并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組血壓達標率、血糖達標率明顯高于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組自我管理能力比較 觀察組遵醫(yī)囑規(guī)律服藥率、血壓血糖自我監(jiān)測率、適量運動率及合理飲食率均明顯高于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組自我管理能力比較 例（%）

組別 遵醫(yī)囑規(guī)律服藥 血壓血糖

自我監(jiān)測 適量運動 合理飲食

觀察組（n=58） 54（93.10） 54（93.10） 55（94.83） 53（91.38）

對照組（n=58） 44（75.86） 41（70.69） 38（65.52） 36（62.07）

字2值 6.58 9.83 15.67 13.95

P值 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

3 討論

隨著社會老齡化現(xiàn)象的加重，高血壓、糖尿病成為了社區(qū)人群健康的重要問題[6]。高血壓、糖尿病在老年人群中的發(fā)生率較高，老年高血壓并糖尿病嚴重影響社區(qū)老年人群的健康狀況。高血壓與糖尿病均為心腦血管不良事件的高危因素，老年高血壓并糖尿病顯著增加心腦血管不良事件的風險[7]。同時，大部分高血壓并糖尿病患者均存在慢性并發(fā)癥，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，增加醫(yī)療費用[8]。有效的慢性病管理模式有助于降低疾病死亡風險與醫(yī)療費用，提高生活質(zhì)量[9]。與傳統(tǒng)單一社區(qū)管理模式相比，醫(yī)院-社區(qū)一體化管理模式具有規(guī)范、全程、長期的優(yōu)點[10]。同時，高血壓與糖尿病均為慢性終身性疾病，其與社會環(huán)境、物理因素及不良生活方式具有緊密的關系，兩種疾病均需要終身監(jiān)測[11]。當前采用的傳統(tǒng)單一社區(qū)管理模式難以滿足每位患者的疾病的控制需求。為了有效緩解當前醫(yī)療資源欠缺，改善患者的生活質(zhì)量，通過將醫(yī)院-社區(qū)一體化管理模式用于老年高血壓并糖尿病的慢性病管理中，有助于改善血壓達標率、血糖達標率，降低并發(fā)癥發(fā)生風險，改善老年高血壓并糖尿病患者的自我管理能力[12]。

本研究結(jié)果顯示，與采用傳統(tǒng)單一社區(qū)管理模式患者比較，采用醫(yī)院-社區(qū)一體化管理模式患者總體死亡率與心力衰竭死亡率稍降低，總體住院率與心力衰竭住院率明顯降低，揭示了醫(yī)院-社區(qū)一體化管理模式有助于降低老年高血壓并糖尿病患者死亡風險，同時，有助于降低老年高血壓并糖尿病患者住院率，從而降低醫(yī)療費用[13]。另一方面，采用醫(yī)院-社區(qū)一體化管理模式患者血壓達標率、血糖達標率由傳統(tǒng)單一社區(qū)管理模式患者的75.86%、74.14%，明顯增高至94.83%、96.55%，并發(fā)癥總發(fā)生率由傳統(tǒng)單一社區(qū)管理模式患者的18.97%，明顯降低至3.45%。揭示了醫(yī)院-社區(qū)一體化管理模式有助于顯著改善血壓血糖水平，并降低并發(fā)癥發(fā)生風險。最后，醫(yī)院-社區(qū)一體化管理模式患者改善遵醫(yī)囑規(guī)律服藥率、血壓血糖自我監(jiān)測率、適量運動率與合理飲食率等自我管理能力指標均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)單一社區(qū)管理模式患者，揭示了醫(yī)院-社區(qū)一體化管理模式在改善自我管理能力中具有更顯著的價值。在醫(yī)院-社區(qū)一體化管理模式下，建立醫(yī)院社區(qū)信息平臺，一體化高血壓并糖尿病管理服務團隊，發(fā)揮核心干預作用，由?？漆t(yī)師作為技術指導，定期實施高血壓、糖尿病相關知識的培訓，有助于提高社區(qū)全科醫(yī)師對高血壓、糖尿病的防治能力。在醫(yī)院-社區(qū)一體化管理模式下，通過定期隨訪管理，開展健康教育，并與患者及其家屬維持長期的聯(lián)系，實施綜合干預對策。醫(yī)院-社區(qū)一體化管理模式有助于提高患者在遵醫(yī)囑規(guī)律服藥、血壓血糖自我監(jiān)測、適量運動與合理飲食中的自我管理能力，從而提高治療效果，改善生存狀況，降低住院與并發(fā)癥風險[14-15]。

綜上所述，醫(yī)院-社區(qū)一體化管理模式有助于穩(wěn)定控制老年高血壓并糖尿病患者的血壓與血糖指標，降低并發(fā)癥發(fā)生風險，提高自我管理能力，值得臨床推廣應用。

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（收稿日期：2015-10-21） （本文編輯：王利）