陳紅菊

【摘要】 目的：探討慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）伴重度呼吸衰竭（呼衰）患者有創(chuàng)機(jī)械通氣成功撤機(jī)拔管的影響因素。方法：回顧性分析2013年1月-2015年6月本院ICU收治的100例接受有創(chuàng)機(jī)械通氣的AECOPD伴重度呼吸衰竭患者的臨床資料，其中成功撤機(jī)拔管患者作為有效組，撤機(jī)拔管失敗和死亡患者作為無(wú)效組。對(duì)成功撤機(jī)拔管影響因素進(jìn)行單因素分析，采用多因素Logistic回歸分析進(jìn)行獨(dú)立影響因素分析。結(jié)果：?jiǎn)我蛩胤治鼋Y(jié)果顯示：有效組年齡，插管前血紅蛋白，插管后血漿白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比率、血紅蛋白、白蛋白、C反應(yīng)蛋白水平，通氣時(shí)間及器官功能障礙綜合征方面均優(yōu)于無(wú)效組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示：年齡、插管前HGB、插管后中性粒細(xì)胞比率及白蛋白水平、多臟器功能衰竭、機(jī)械通氣時(shí)間為成功撤機(jī)拔管的獨(dú)立影響因素（P<0.05）。結(jié)論：機(jī)械通氣是AECOPD伴嚴(yán)重呼衰的有效救治措施，成功撤機(jī)拔管的影響因素較多，積極干預(yù)影響因素對(duì)提高撤機(jī)拔管率具有重要臨床意義。

【關(guān)鍵詞】 慢性阻塞性肺疾病； 急性加重； 呼吸衰竭； 有創(chuàng)機(jī)械通氣； 成功撤機(jī)拔管； 護(hù)理干預(yù)

Influence Factors of Withdraw Machine and Extubation in AECOPD and Serious Respiratory Failure Patients Who Underwent Invasive Mechanical Ventilation/CHEN Hong-ju.//Medical Innovation of China，2016，13（06）：048-051

【Abstract】 Objective：To investigate the influence factors of successful withdraw machine and extubation in acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease（AECOPD） and serious respiratory failure patients who underwent invasive mechanical ventilation.Method：The clinical data of 100 cases of AECOPD and serious respiratory failure patients who underwent invasive mechanical ventilation in our hospital from January 2013 to June 2015 were retrospectively analyzed.Patients who successful withdrew machine and extubation were selected as the effective group，patients who were failure to withdraw machine and extubation and death were selected as the invalid group.The single factor analysis was used to analyze the influencing factors of successful withdraw machine and extubation.The independent influencing factors were given the multi-factor Logistic regression analysis.Result：The results of the single factor analysis showed that the age，HGB level before intubation tube，the WBC，NEU%，HBG，ALB，CRP levels at the time of extubation，MODS and ventilation time in the effective group were better than those in the invalid group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The results of the multi-factor Logistic regression analysis showed that the age，HGB level before intubation tube，the NEU % and ALB levels at the time of extubation，MODS and ventilation time were the independent influencing factors for successful withdraw machine and extubation（P<0.05）.Conclusion：Mechanical ventilation is an effective treatment measure for AECOPD with severe respiratory failure.There are many influence factors for successful withdraw machine and extubation.Positive interventions for the influence factors of successful withdraw machine and extubation has important clinical significance.

【Key words】 Chronic obstructive pulmonary disease； Acute exacerbation； Respiratory failure； Invasive mechanical ventilation； Successful weaning and extubation； Nursing intervention

First-authors address：The First Peoples Hospital of Xinxiang City，Xinxiang 453000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.06.014

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是臨床呼吸系統(tǒng)常見病，慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）病情進(jìn)展易導(dǎo)致呼吸衰竭[1]。有創(chuàng)機(jī)械通氣是AECOPD伴重度呼吸衰竭的重要救治措施，患者一般需進(jìn)入ICU進(jìn)行治療觀察。對(duì)于ICU機(jī)械通氣患者而言，撤機(jī)拔管是面臨的首要問(wèn)題[2]。臨床研究發(fā)現(xiàn)影響成功撤機(jī)拔管的因素很多，但始終未形成統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。本研究回顧性分析100例AECOPD伴重度呼吸衰竭接受有創(chuàng)機(jī)械通氣患者的臨床資料，分析成功撤機(jī)拔管的影響因素，希望能為提高撤機(jī)拔管成功率提供一定的幫助，現(xiàn)具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月-2015年6月本院收治的AECOPD伴重度呼吸衰竭患者100例作為研究對(duì)象，其中男61例，女39例，年齡43～82歲，平均（54.27±7.32）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）COPD符合WHO相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，因AECOPD入院；（2）合并重度呼吸衰竭，符合有創(chuàng)機(jī)械通氣指征并接受有創(chuàng)機(jī)械通氣；（3）臨床資料完整；（4）除外非基礎(chǔ)疾病造成的撤機(jī)拔管失敗。

1.2 有創(chuàng)機(jī)械通氣指征 （1）嚴(yán)重呼吸窘迫，呼吸頻率超過(guò)40次/min或呼吸抑制，呼吸頻率低于8次/min；（2）嚴(yán)重意識(shí)障礙；（3）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；（4）低氧血癥：動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）

<50 mm Hg或者氧和指數(shù)（PaO2/FiO2）<200 mm Hg；（5）動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）持續(xù)升高伴重度酸中毒（pH≤7.20）；（6）無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療失敗。

1.3 方法

1.3.1 有創(chuàng)機(jī)械通氣 經(jīng)口或氣管切開，氣管插管。使用PB840呼吸機(jī)，進(jìn)行機(jī)械通氣，根據(jù)患者的自主呼吸狀態(tài)選擇通氣模式。呼吸頻率（RR）設(shè)為12～16次/min，每分鐘通氣量（MVV）設(shè)為7～10 L/min，呼氣時(shí)間比（I∶E）設(shè)為1∶2；呼氣末正壓（PEEP）設(shè)為4～6 cm H2O；調(diào)節(jié)吸氧濃度（FiO2）使氧飽和度（SaO2）保持在95%左右，癥狀好轉(zhuǎn)后逐漸降低RR和PSV模式壓力水平；當(dāng)患者神志清晰、生命體征平穩(wěn)、感染獲得控制、有自主呼吸、咳嗽有力、PaO2>60 mm Hg、PaCO2保持在代償期水平，達(dá)到撤機(jī)拔管標(biāo)準(zhǔn)。拔管前采取自主通氣模式（SPONT），當(dāng)RR降至25次/min以下，PS模式降至8～10 cm H2O，PEEP降至5 cm H2O以下；FiO2降至30%以下時(shí)拔出氣管插管或撤機(jī)。

1.3.2 撤機(jī)拔管成功評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 撤機(jī)拔管2 d內(nèi)，患者生命體征平穩(wěn)，不需重新氣管插管或面罩機(jī)械通氣者判定為撤機(jī)拔管成功。若出現(xiàn)以下任一情況則判定為撤機(jī)拔管失?。海?）撤機(jī)6 h內(nèi)，再次出現(xiàn)呼吸窘迫和循環(huán)不穩(wěn)定，表現(xiàn)為RR≥30次/min，心率（P）和收縮壓（SBP）升高>20%；血?dú)夥治鲲@示pH≤7.13，SaO2≤80%，經(jīng)過(guò)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，以上情況不能改善，需再次連接呼吸機(jī)者；（2）與以上同樣原因造成的2 h內(nèi)重新插管者。

1.3.3 研究方法 自制患者資料收集表，項(xiàng)目分為：（1）一般臨床特征：包括性別、年齡、病程及吸煙史等。（2）實(shí)驗(yàn)室資料：治療前后動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)：PaO2、PaCO2、SaO2、pH；外周血血常規(guī)指標(biāo)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、中性粒細(xì)胞比率（NEU%）、血紅蛋白（HGB）；C反應(yīng)蛋白（CRP）、白蛋白（ALB）及痰培養(yǎng)結(jié)果等；（3）機(jī)械通氣資料。通氣過(guò)程中的治療：營(yíng)養(yǎng)支持方式，敏感抗生素、解痙平喘等藥物使用情況及其他對(duì)癥處理；通氣過(guò)程中并發(fā)癥及合并癥：例如電解質(zhì)紊亂、消化道出血、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）、心功能不全、肝腎功能不全、多臟器功能衰竭（MODS）等；臨床預(yù)后：是否成功撤機(jī)拔管及死亡；通氣時(shí)間：從開始通氣至撤機(jī)拔管或死亡的時(shí)間，呼吸機(jī)依賴者截止至2015年4月。將成功撤機(jī)拔管患者作為有效組，將撤機(jī)拔管失敗及死亡患者作為無(wú)效組；比較兩組的各項(xiàng)臨床資料指標(biāo)，分析成功撤機(jī)拔管的影響因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，單因素分析采用t檢驗(yàn)或 字2檢驗(yàn)，獨(dú)立影響因素分析采用Logistic回歸分析，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床預(yù)后 100例患者中有65例成功撤機(jī)拔管，成功率為65%；18例撤機(jī)拔管失敗，失敗率為18%，其中11例再次氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，7例行氣管切開長(zhǎng)期機(jī)械通氣；17例患者死亡，病死率為17%。

2.2 單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示：有效組的MODS患者7例（10.77%），無(wú)效組為16例（45.71%）。有效組年齡，插管前HGB水平，拔管時(shí)WBC、NEU%、HGB、ALB、CRP水平，MODS比例及通氣時(shí)間方面均優(yōu)于無(wú)效組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 多因素Logistic回歸分析 多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示：年齡、插管前HGB、拔管時(shí)NEU%及ALB水平、MODS、通氣時(shí)間為成功撤機(jī)拔管的獨(dú)立影響因素（P<0.05），見表2。

3 討論

機(jī)械通氣最早應(yīng)用于神經(jīng)肌肉疾病患者的夜間低通氣治療；其后應(yīng)用于COPD急性發(fā)作，目前應(yīng)用越來(lái)越廣泛并擴(kuò)展到各種原因?qū)е碌募毙院粑ソ撸ㄈ缦毙园l(fā)作、急性心力衰竭、慢性心力衰竭、肺性腦病、ARDS等）及慢性呼吸衰竭（如COPD穩(wěn)定期、呼吸睡眠暫停綜合征）[3]。急性呼吸衰竭患者的呼吸方式可以發(fā)生明顯變化，并引發(fā)低氧血癥和呼吸性酸中毒。機(jī)械通氣可以使COPD患者的淺快呼吸方式轉(zhuǎn)變?yōu)檎：粑?，從而增加患者的肺泡通氣量，而不需要患者增加呼吸功。AECOPD發(fā)生時(shí)，氣道阻力增加，呼吸肌負(fù)荷加重，呼吸肌收縮無(wú)力，呼吸中樞麻痹，最終導(dǎo)致呼吸衰竭[4]。

有創(chuàng)機(jī)械通氣是通過(guò)有創(chuàng)的方法創(chuàng)造出人工通氣道進(jìn)行機(jī)械通氣的方法。實(shí)施有創(chuàng)機(jī)械通氣是AECOPD合并重度呼吸衰竭的有效的救治手段。有創(chuàng)機(jī)械通氣應(yīng)掌握嚴(yán)格的適應(yīng)證，待病因解除，自主呼吸恢復(fù)后應(yīng)盡早撤機(jī)脫機(jī)，以避免病情反復(fù)及各種并發(fā)癥發(fā)生[5]。有創(chuàng)機(jī)械通氣的優(yōu)點(diǎn)是：不容易漏氣，能夠確保有效的通氣量，可以糾正呼吸衰竭癥狀，呼吸道分泌物容易引流。但是有創(chuàng)機(jī)械通氣的缺點(diǎn)也顯而易見，如：需要行必要的氣管插管或者氣管切開手術(shù)，增加了患者的痛苦，創(chuàng)傷較大，而且人工氣道并發(fā)癥的發(fā)生率較高，患者容易出現(xiàn)對(duì)呼吸機(jī)的依賴，呼吸機(jī)脫機(jī)較為困難?；颊叨虝洪g斷使用呼吸機(jī)時(shí)，一般停用呼吸機(jī)不會(huì)成為問(wèn)題，而長(zhǎng)期連續(xù)使用呼吸機(jī)人工通氣者，在停用呼吸機(jī)時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)呼吸困難，此因患者對(duì)呼吸機(jī)產(chǎn)生依賴思想。故在考慮停用呼吸機(jī)時(shí)，不要突然撤除人工通氣，宜逐步停用，使患者有重新適應(yīng)的過(guò)程。本研究對(duì)成功撤機(jī)拔管影響因素進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其主要與以下幾個(gè)方面有關(guān)。

年齡已經(jīng)被證實(shí)是COPD預(yù)后不良的獨(dú)立影響因素。年齡越大，各個(gè)臟器的儲(chǔ)備功能也越差，COPD急性加重后容易發(fā)生臟器功能不全，甚至導(dǎo)致病死。但是年齡本身是否是影響有創(chuàng)機(jī)械通氣成功撤機(jī)拔管的因素，尚存在很大爭(zhēng)議[6]。目前，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，年齡是能否成功撤機(jī)拔管重要的影響因素[7]。本研究結(jié)果顯示，有效組年齡明顯小于無(wú)效組，多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示年齡是成功撤機(jī)拔管的獨(dú)立影響因素，結(jié)果與上述研究結(jié)論一致。

營(yíng)養(yǎng)不良是COPD患者常見并發(fā)癥之一，是AECOPD老年患者6個(gè)月內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因

素[8]。文獻(xiàn)[9]報(bào)道，COPD患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為30%～55%。臨床研究發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良使COPD患者呼吸肌的結(jié)構(gòu)、功能受損，導(dǎo)致呼吸肌肌力下降，加之機(jī)械通氣導(dǎo)致的呼吸肌廢用性萎縮，因此營(yíng)養(yǎng)不良患者更加容易發(fā)生通氣功能及肺功能下降，影響預(yù)后[10]。本研究結(jié)果顯示，有效組插管前HGB水平、拔管時(shí)HGB和ALB水平均明顯高于無(wú)效組，Logistic回歸分析插管前HGB和拔管時(shí)ALB水平是成功撤機(jī)拔管的獨(dú)立影響因素，提示合理有效的營(yíng)養(yǎng)支持可能對(duì)提高AECOPD合并嚴(yán)重呼衰患者撤機(jī)拔管成功率具有重要的作用，值得臨床重視。

呼吸系統(tǒng)感染是COPD急性加重最主要的原因之一，其中細(xì)菌感染約占50%。臨床已經(jīng)證實(shí)感染程度是影響AECOPD患者預(yù)后的重要因素[11]。本研究結(jié)果顯示，有效組拔管時(shí)WBC、NEU%、CRP水平均明顯低于無(wú)效組，說(shuō)明拔管時(shí)WBC、NEU%、CRP水平均是影響成功撤機(jī)拔管的因素，但經(jīng)過(guò)多因素分析后僅NEU%是獨(dú)立影響因素，說(shuō)明NEU%能有效地反映AECOPD合并呼吸衰竭患者感染的嚴(yán)重程度及治療效果，可作為預(yù)測(cè)撤機(jī)拔管成功率的有效指標(biāo)，而WBC及CRP水平僅能作為參考指標(biāo)，分析原因可與COPD患者經(jīng)常應(yīng)用激素治療，而激素會(huì)導(dǎo)致血清WBC升高；另外，COPD患者即使在臨床穩(wěn)定期時(shí)血清CRP水平也常高于正常人群。

MODS是指在嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、休克、大面積燒傷、大手術(shù)等基礎(chǔ)上出現(xiàn)的≥2個(gè)器官系統(tǒng)的衰竭[12]。呼吸衰竭是AECOPD患者最常見的并發(fā)癥，肺外器官中，肝腎功能損害、消化道出血等也是常見的并發(fā)癥，其中以腎臟損害最為常見。MODS是導(dǎo)致AECOPD預(yù)后不佳的主要原因[13]。本研究結(jié)果顯示，有效組中MODS患者構(gòu)成比明顯低于無(wú)效組，多因素Logistic回歸分析顯示MODS是成功撤機(jī)拔管的獨(dú)立影響因素。因此，在AECOPD合并呼吸衰竭患者的臨床救治工作中除了做好機(jī)械通氣支持治療外，還應(yīng)注意肺外器官功能的保護(hù)，以避免發(fā)展至MODS，影響撤機(jī)拔管及預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示通氣時(shí)間是成功撤機(jī)拔管的獨(dú)立影響因素，但通氣時(shí)間本身對(duì)撤機(jī)拔管不會(huì)直接產(chǎn)生影響，其原因主要為隨著通氣時(shí)間的延長(zhǎng)，各種并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)隨之增加[14]?；蛘呖梢哉f(shuō)各種并發(fā)癥導(dǎo)致了通氣時(shí)間的延長(zhǎng)，而這些并發(fā)癥才是真正影響能否成功撤機(jī)拔管的因素[15]。這些因素包括：感染控制不佳、呼吸機(jī)依賴、全身營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差、心功能不全、上消化道出血、肝腎功能損傷及MODS等各種并發(fā)癥。因此，積極處理CODP合并癥和并發(fā)癥對(duì)縮短通氣時(shí)間，提高撤機(jī)拔管成功率具有重要意義[16]。

總之，年齡、感染、營(yíng)養(yǎng)狀況、MODS及通氣時(shí)間是AECOPD伴重度呼吸衰竭患者有創(chuàng)機(jī)械通氣成功撤機(jī)拔管的獨(dú)立影響因素。積極處理其中可干預(yù)的影響因素，對(duì)爭(zhēng)取盡早成功撤機(jī)拔管，改善患者預(yù)后具有重要的臨床意義。

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（收稿日期：2015-07-20） （本文編輯：王利）