尹克寧　韓建軍

【摘要】 目的：探討腹腔鏡治療粘連性腸梗阻的臨床價值。方法：選取本院2010年2月-2015年2月期間收治的粘連性腸梗阻患者100例，按照治療方法的不同將其分為腹腔鏡組和開腹組，每組50例。其中腹腔鏡組患者采用腹腔鏡腸粘連松解術進行治療，開腹組患者則行常規(guī)開腹腸粘連松解術，對兩組患者的臨床治療效果進行評估記錄，并對患者的手術時間、術中出血量、術后腸蠕動恢復時間、住院時間、術后切口感染及鎮(zhèn)痛藥物使用情況進行對比分析。結果：開腹組患者均順利完成開腹腸粘連松解術，腹腔鏡組50例患者中，1例患者因腸間粘連成團，轉行開腹腸切除吻合術。腹腔鏡組患者的手術時間、術后腸蠕動恢復時間及住院時間均明顯短于對照組，術中出血量明顯少于對照組，術后切口感染發(fā)生率、鎮(zhèn)痛藥物使用率均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：采用腹腔鏡治療粘連性腸梗阻，安全有效，能夠有效減少手術創(chuàng)傷，有利于促進患者術后盡早康復，且其適用范圍廣，是一種可靠的治療粘連性腸梗阻的措施。

【關鍵詞】 粘連性腸梗阻； 腹腔鏡； 治療價值

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical value of laparoscopic in the treatment of adhesive intestinal obstruction.Method：100 patients with adhesive intestinal obstruction admitted to our hospital from February 2010 to February 2015 were randomly divided into the laparoscope group and the laparotomy group according to the different treatment methods，50 cases in each group.The patients in the laparoscope group were treated with accretion-lysis under laparoscope.Patients in the laparotomy group were treated with conventional enterolysis through laparotomy.The clinical therapeutic effects of the two groups were evaluated and recorded，and the operative time，intraoperative blood loss volume，postoperative intestinal peristalsis recovery time，the length of stay，postoperative incision infection and the use of analgesic drugs between the two groups were compared and analyzed.Result：Open intestinal adhesion lysis was successfully performed in the laparotomy group.In the 50 cases of laparoscope group，1 patient was converted to open anastomosis of intestinal resection because of intestinal adhesion.The operative time，postoperative intestinal peristalsis recovery time and the length of stay in the laparoscope group were significantly shorter than those in the laparotomy group，the intraoperative blood loss volume of the laparoscope group was significantly less than the laparotomy group，the rates of postoperative incision infection and analgesic drugs use in the laparoscope group were significantly lower than those in the laparotomy group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The laparoscopic in the treatment of adhesive intestinal obstruction is safe and effective，it can decrease the operative trauma effectively，also，it is conducive to promoting the recovery of the patient as soon as possible，with wide range of application，therefore，it is a reliable treatment regimen for adhesive intestinal obstruction.

【Key words】 Adhesive intestinal obstruction； Laparoscopy； Therapeutic value

First-authors address：The Central Hospital of Shangqiu City，Shangqiu 476000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.05.014

粘連性腸梗阻是一種腹部外科常見疾病類型，臨床調查指出，90%的患者在腹部外科手術后會出現不同程度的腸黏連，其中40%左右則會出現粘連性腸梗阻[1-2]。近年來有報道指出，保守治療雖然不會引起手術創(chuàng)傷，但是對粘連性腸梗阻的治療效果有限，因此目前臨床普遍認為對于此類患者建議優(yōu)先考慮手術方案。隨著近年來腹腔鏡技術的不斷發(fā)展，其適應證和手術范圍得到擴大，在腸黏連的治療中得到廣泛應用[3]。本次研究為探討采用腹腔鏡治療粘連性腸梗阻的臨床效果，隨機選取本院近年來收治的粘連性腸梗阻患者100例，分別對其進行腹腔鏡治療和開腹手術治療，現將結果匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2010年2月-2015年2月期間收治的粘連性腸梗阻患者100例，所有患者均存在腹部手術史，且經由腹部X線平片得到確診，排除腸絞窄患者。按照治療方法的不同將所有患者分為腹腔鏡組和開腹組，每組50例。開腹組中，男29例，女21例；年齡19～71歲，平均（46.9±6.2）歲；手術史調查結果顯示，其中包括23例闌尾切除術，8例開腹膽囊切除膽總管探查術，7例宮外孕手術，5例腹腔惡性淋巴瘤切除術和7例外傷性小腸破裂修補術。腹腔鏡組中，男27例，女23例；年齡17～73歲，平均（47.3±6.5）歲；手術史調查結果顯示，其中包括21例闌尾切除術，9例開腹膽囊切除膽總管探查術，9例宮外孕手術，6例腹腔惡性淋巴瘤切除術和5例外傷型小腸破裂修補術。兩組患者的性別、年齡及病情等一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 腹腔鏡手術適應證及禁忌證

1.2.1 手術適應證 （1）患者存在輕度腹脹，腹部X線平片或CT顯示其腸管存在輕度擴張，且為不完全性單純腸梗阻；（2）于腹部某部位存在固定的局部包塊；（3）保守治療后患者隨時可排便、排氣，但仍存在3次以上梗阻癥狀短期發(fā)作，對其正常生活造成影響；（4）腹部手術后存在慢性腹脹、腹痛，且存在胃腸型蠕動波，其中慢性腹痛持續(xù)時間≥6個月；（5）肺部疾患或老年患者。

1.2.2 手術禁忌證 （1）腹壁網膜間、腸管間存在致密、廣泛的粘連；（2）嚴重彌漫性腹膜炎，或腸瘺腹腔內感染者；（3）小腸極度擴張、嚴重腹脹者，無法提供足夠的手術操作空間者；（4）腹繭癥者；（5）腹腔手術史≥3次；（6）存在明顯的血運障礙，梗阻腸管扭轉程度在720°以上，復位難度較大。

1.3 方法

1.3.1 腹腔鏡組 腹腔鏡組患者行腹腔鏡下腸粘連松解術：患者行全身麻醉，根據術前影像學檢查結果選取合適的觀察孔。將氣腹壓力控制在10～15 mm Hg，將腹腔鏡置入，然后根據腸粘連程度、范圍及部位選取四孔法或三孔法進行操作。采用超聲刀將索帶粘連離斷，對于腸管和腹壁粘連患者，使用無損傷鉗抓取腸管，將其牽離腹壁然后實施銳性分離，在操作過程中應盡量避免對腸管造成損傷；對于腸管間粘連患者，視周圍臟器同腸管的粘連情況，使用剪刀進行銳性分離。若腸管同較大血管發(fā)生粘連，則應首先使用鈦夾將血管夾閉，然后將其切斷。手術過程中應注意視具體情況變更腹腔鏡位置，實現多角度觀察，最大限度地降低患者腹腔受到的損傷。若腸漿膜破損部位和手術創(chuàng)面存在較大損傷，則取生物蛋白漿進行涂抹，然后取生理鹽水沖洗腹腔。操作完成后，將手術器械退出，并對創(chuàng)口進行縫合。

1.3.2 開腹組 開腹組患者行常規(guī)開腹腸粘連松解術：麻醉方式同上，取右側腹直肌切口，并盡量避開原切口，同時于正常腹膜處取小切口，使用手指對腸管和腹壁的粘連情況進行探查。之后將腹膜緩慢切開，注意避免損傷腸管。進入腹腔后，尋找梗阻部位，于梗阻點處進行粘連松解以解除梗阻。然后從十二指腸懸韌帶開始，將腸管逐漸送回腹腔，完成之后對腹腔進行沖洗，進行腹壁逐層縫合。若患者在粘連松解后無法順利將腸管送回腹腔，則可實施腸減壓術，排空腸管后再將其送回。對于行腸減壓術者，術后應留置引流。

1.4 觀察指標 對兩組患者的臨床治療結果進行評估記錄，同時對患者的手術時間、術中出血量、腸蠕動恢復時間、住院時間、術后切口感染發(fā)生率及鎮(zhèn)痛藥物的使用情況進行對比分析[4]。

1.5 統計學處理 采用SPSS 17.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術結果 開腹組患者均順利完成開腹腸粘連松解術，腹腔鏡組50例患者中，1例患者腹腔鏡檢查顯示其腸間粘連成團，無法在鏡下順利完成粘連松解，轉行開腹腸切除吻合術。

2.2 兩組患者手術情況比較 由表中數據可知，腹腔鏡組患者的手術時間、術后腸蠕動恢復時間及住院時間均明顯短于對照組，術中出血量明顯少于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組患者術后切口感染及鎮(zhèn)痛情況比較 由表中數據可知，腹腔鏡組患者術后均未出現切口感染，開腹組患者的切口感染發(fā)生率為14.0%，比較差異有統計學意義（P<0.05）。開腹組患者術后普遍存在創(chuàng)口疼痛表現，其鎮(zhèn)痛藥物的使用率34.0%明顯高于腹腔鏡組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

3 討論

腸梗阻是一種常見的外科急腹癥類型，患者多病情發(fā)展迅速，若不對其進行及時有效的治療極易造成腸壞死、腸絞窄或全身性病理生理紊亂，其致死率高達13%[5]。相關資料指出，腸梗阻并非一種獨立性疾病，其發(fā)病機制較為復雜，其中腸道腫瘤、嵌頓疝、腸黏連是最為常見的腸梗阻病因[6]。隨著近年來臨床醫(yī)療技術的不斷進步，腸梗阻的診斷方法也日益豐富，其中影像學檢查和實驗室檢查是最常用的腸梗阻檢查方法。其中，CT檢查在粘連性腸梗阻的診斷中發(fā)揮著十分重要的作用，其通過對腸腔內表面和腸黏膜皺襞情況進行全面清晰的顯示，從而為臨床對腸梗阻的鑒別、病因分析提供有力的證據[7]。本次研究中，所有患者均經由腹部CT檢查得到確診。部分研究指出腹部超聲、X線平片也可作為粘連性腸梗阻的有效檢查方法，但是超聲檢查極易受到腹腔內氣體的影響，而X線平片主要在腸梗阻發(fā)生后4～6 h之內的檢測特異性和敏感性較高，因此其臨床使用受到一定限制[8]。

目前臨床對于粘連性腸梗阻的治療主要包括手術治療和保守治療兩種[9]。其中，對于早期腸梗阻以往臨床多建議對患者實施積極的保守治療，如胃腸減壓、禁食禁飲等，以促進患者病情的緩解，從而為腸梗阻病因的診斷鑒別提供充足的時間[10]。臨床研究指出，常見的粘連性腸梗阻病因主要包括腹腔內腫瘤、腹外疝和腹腔內粘連帶等，其治療方式主要為手術治療。當前，臨床關于腸梗阻的手術方式、手術適應證的選擇尚存在一定爭議，特別是在上世紀90年代我國引入腹腔鏡技術后，關于腹腔鏡手術和常規(guī)開腹手術對于粘連性腸梗阻的治療價值一直是臨床的研究重點。

周啟軍[11]的研究指出，開腹手術雖然能夠有效對粘連梗阻進行松解，但是受到術前檢查方法的限制，無法準確定位粘連部位，其操作具有一定盲目性，極易造成腹腔臟器長時間暴露，引起患者術中大量出血。本次研究中，開腹組患者的手術時間明顯長于對照組，術中出血量明顯多于腹腔鏡組患者，差異均有統計學意義（P<0.05），同陳季松等[12]的臨床研究結論基本一致。臨床研究指出，臨床存在多種類型的腸梗阻，如神經性、血管性、腫瘤性、粘連性等，而術前檢查往往無法有效鑒別梗阻類型。腹腔鏡不僅可作為有效的手術輔助工具，且高磊等[13]的研究指出，腹腔鏡在進行治療的同時可以較小的手術損傷為代價對患者的病情進行明確診斷。相關資料顯示，腹腔鏡手術具有切口小的特點，且能夠實現精細的局部解剖，為術者提供清晰的視野，從而進行全面系統的腹部探查，對粘連程度、部位和性質作為準確的判斷。因此，近年來大量報道均指出，在滿足手術適應證的前提下，腹腔鏡手術可作為開腹手術的有效替代方法對需行手術者實施治療[14]。

結合近年來本院腹腔鏡手術操作經驗及相關資料，本次研究認為，腹腔鏡手術作為微創(chuàng)手術的一種，能夠對腹腔進行全面系統的探查，對粘連范圍和部位進行確認，同開腹手術相比，可有效避免對腸管造成較大損傷。且腹腔鏡手術創(chuàng)傷較小，不會造成較大的腹壁瘢痕，同時在腹腔鏡手術中，腹壁創(chuàng)口部位遠離原粘連部位和創(chuàng)面腸管，從而有效降低術后腸梗阻的再發(fā)風險。本次研究顯示，腹腔鏡組患者的術后切口感染發(fā)生率、鎮(zhèn)痛藥物使用率均明顯低于對照組，住院時間明顯短于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），這表明采用腹腔鏡對粘連性腸梗阻進行治療，可有效減少手術損傷，有利于促進患者術后恢復。此外，吳志明等[15]的研究指出，在采用開腹手術對粘連型腸梗阻進行治療時，由于腹腔臟器長時間暴露，極易對患者腸管造成一定程度的物理性和機械性刺激，引起漿膜和腹膜損傷，造成患者術后腸蠕動恢復時間普遍較長，本次研究中，腹腔鏡組患者術后腸蠕動恢復時間明顯短于對照組（P<0.05），這提示腹腔鏡手術可有效避免對腸管功能造成嚴重損傷，有助于患者術后胃腸功能盡早恢復，對于改善患者的生活質量具有十分積極的意義。

需要注意的是，若患者在行腹腔鏡手術的過程中發(fā)現其腹腔內存在廣泛粘連無法順利松解者，應考慮中轉開腹手術。Zheng等[16]報道稱，60%的急性腸梗阻患者由于腹腔鏡下粘連無法松解、腸壞死或腸管損傷等原因，中轉行開腹手術并順利完成治療。本次研究中，腹腔鏡組50例患者中，1例患者腹腔鏡檢查顯示其腸間粘連成團，無法在鏡下順利完成粘連松解，轉行開腹腸切除吻合術，術后患者順利恢復。

目前臨床普遍認為，對于粘連性腸梗阻患者，除采用有效的手術方法進行治療外，合理的預防也是防止患者粘連再發(fā)的關鍵。對于粘連性腸梗阻行腹腔鏡手術者，本次研究建議可從以下兩方面對患者進行粘連再發(fā)預防：（1）術中對腹腔進行徹底沖洗，避免液體及壞死組織對腸蠕動造成影響，引起再粘連，必要時可考慮防止引流管，但是應在殘存液體引流徹底后盡快拔管，防止引流管長時間防止引起再粘連；相關報道指出，腹腔鏡下腸黏連松解術結合生物蛋白膠可對粘連性腸梗阻進行有效處理，但是部分研究認為，此種措施會增加患者術后腹腔膿腫的發(fā)生率，建議在今后的研究中對其進行探討；（2）術后指導患者及早下床活動，防止出現腸管高位粘連，以促進腸蠕動的恢復；可適當給予患者生長抑素或置胃管進行持續(xù)性胃腸減壓，或對患者進行直腸刺激，給予其胃動力藥物以促進其腸蠕動及早恢復。

綜上所述，采用腹腔鏡治療粘連性腸梗阻，安全有效，能夠有效減少手術創(chuàng)傷，有利于促進患者術后盡早康復，且其適用范圍廣，是一種可靠的治療粘連性腸梗阻的措施。在當前腹腔鏡手術的基礎上，對圍手術期處理和手術方法進行進一步改善，以增強臨床治療效果，是今后研究中應注意的問題。

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（收稿日期：2015-08-07） （本文編輯：歐麗）