霍鋒

【摘要】 目的 探討莫氏（Morton）神經(jīng)瘤的手術(shù)治療效果。方法 分析進(jìn)行手術(shù)的20例Morton神經(jīng)瘤患者的病歷資料， 總結(jié)Morton神經(jīng)瘤的診斷和常見治療方法。結(jié)果 20例手術(shù)患者中， 近期療效：14例治愈， 5例好轉(zhuǎn)， 1例無效；遠(yuǎn)期療效：17例治愈， 2例好轉(zhuǎn)， 1例無效；近、遠(yuǎn)期療效比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 目前對Morton神經(jīng)瘤采取手術(shù)治療效果良好， 值得推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 莫氏神經(jīng)瘤；跖間神經(jīng)瘤；超聲診斷；手術(shù)治療

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.09.081

Morton神經(jīng)瘤（莫氏神經(jīng)瘤）又稱跖間神經(jīng)瘤， 為一組跖總神經(jīng)的趾間分支在多種因素的作用下發(fā)生壓迫或炎癥刺激而造成的局限性退行性伴纖維組織增生的足部病變[1]。其臨床癥狀常表現(xiàn)為足第3、4跖間燒灼樣、刀割樣疼痛， 疼痛可放射至足趾， 偶見麻木感或感覺異常。通常神經(jīng)瘤的數(shù)量每足只有1個(gè)， 多發(fā)罕見。本病發(fā)病原因目前尚未確切闡明， 可能與穿著高跟鞋、外傷、占位性病變、滑囊炎、關(guān)節(jié)炎、扁平足、外翻足等有密切關(guān)系。本病的治療方法包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療。保守治療包括局部封閉、注射硬化劑、口服非甾體抗炎藥等， 但保守治療主要針對輕癥患者， 療效較為有限[2]。手術(shù)治療主要包括神經(jīng)松解術(shù)和神經(jīng)切除術(shù)， 是目前較為有效可靠的治療方法?，F(xiàn)將本院接診的20例Morton神經(jīng)瘤患者資料進(jìn)行分析， 總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 1990年1月～2015年1月接診的20例Morton神經(jīng)瘤患者， 男3例， 女17例。年齡24～67歲， 平均年齡（46±7.5）歲。19例發(fā)生在第3、4趾骨間， 1例發(fā)生在第2、3趾骨間。未見發(fā)生于其他部位或多處發(fā)生者。

1. 2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 患者主訴前足疼痛麻木， 趾蹼觸診可觸及團(tuán)塊， 相鄰兩趾局部皮膚感覺出現(xiàn)差異， 超聲檢查可見跖骨頭處橢圓形低回聲結(jié)節(jié)。

1. 3 手術(shù)指征 經(jīng)局部封閉、注射硬化劑、口服非甾體抗炎藥等保守治療后3個(gè)月內(nèi)無顯著緩解者應(yīng)采取手術(shù)治療[3]。

1. 4 手術(shù)方法 患者行局部麻醉， 手術(shù)入路選擇足背部跖骨間縱行2～3 cm切口， 國外尚有選擇足底部入路者， 因該入路常遺留承重面瘢痕而引起疼痛或麻木， 故不采用。在離斷跖間橫韌帶后， 行跖總神經(jīng)松解術(shù)， 消除周圍組織粘連， 并觀察跖總神經(jīng)， 如跖總神經(jīng)出現(xiàn)膨大增粗或瘤體， 則行神經(jīng)切除術(shù)。在神經(jīng)切除術(shù)過程中注意保護(hù)肌腱、趾總動脈以及由腓淺神經(jīng)向足背側(cè)走行的感覺分支， 在分離跖間神經(jīng)上方血管后， 應(yīng)注意繼續(xù)向肢體遠(yuǎn)端分離至趾足底固有神經(jīng)兩趾交叉處， 并將趾足底固有神經(jīng)向遠(yuǎn)端輕輕牽拉， 使其有一定張力。后在瘤體近側(cè)端在張力存在的情況下切除瘤體， 這樣做的目的是完整切除病變部位， 避免殘余。術(shù)后應(yīng)限制行走活動3 d， 注意保護(hù)切口避免感染， 2周后拆線。

1. 5 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治愈：癥狀完全緩解；好轉(zhuǎn)：癥狀有所緩解， 但有一定程度的疼痛和麻木感；無效：癥狀沒有任何緩解。

1. 6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。等級計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用Ridit檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后遠(yuǎn)期與近期療效比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

注：與近期療效比較， U=0.78， P>0.05

3 討論

Morton神經(jīng)瘤是由Durtlacher于1845年首先報(bào)道， 并由Thomas Morton于1876年進(jìn)一步歸納總結(jié)并命名的， 隨著時(shí)間的推移， 對于該病的認(rèn)識逐漸加深， 直至上世紀(jì)80年代， 明確的認(rèn)識到該病是一種由于跖間神經(jīng)受各種因素包括跖神經(jīng)受到卡壓等共同作用產(chǎn)生的非腫瘤性退行性病變。該病存在諸多的誘因， 如長期穿著高跟鞋造成前足壓力增加， 這可能是女性患者多于男性的原因之一。外傷、扁平足、關(guān)節(jié)炎等病理性因素， 另外還有從事某些類型的體育運(yùn)動或職業(yè)也有可能誘發(fā)本病。常見于成年女性， 患者性別比男∶女約為1∶9[4]。

從解剖學(xué)和病理生理學(xué)角度來看， 足部神經(jīng)的分支特點(diǎn)是跖間總神經(jīng)在相鄰跖骨間沿跖骨向遠(yuǎn)端走行而后經(jīng)跖間橫韌帶下方分叉形成足底固有神經(jīng)。該處的跖間橫韌帶受到外力刺激作用對本病的發(fā)生發(fā)展產(chǎn)生重要的影響， 在不同受力狀態(tài)下， 該韌帶會呈現(xiàn)不同的松緊程度的變化。在進(jìn)行神經(jīng)松解術(shù)時(shí)切開該韌帶應(yīng)注意避免將其完全離斷， 注意保護(hù)于韌帶兩側(cè)走行的蚓狀肌腱。另外在外力對神經(jīng)纖維持續(xù)作用下， 神經(jīng)周圍血管出現(xiàn)缺血增生， 神經(jīng)細(xì)胞周圍成纖維細(xì)胞增生， 神經(jīng)細(xì)胞出現(xiàn)不同程度的水腫、硬化、纖維化以及脫髓鞘現(xiàn)象。神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)可出現(xiàn)嗜酸性晶體析出， 神經(jīng)細(xì)胞的軸突受損尤為嚴(yán)重， 可出現(xiàn)水腫和壞死。除物理因素作用外， 神經(jīng)細(xì)胞周圍還可出現(xiàn)大量P物質(zhì)（SP）、降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）、神經(jīng)肽Y等致痛性物質(zhì)， 以及大量的其他炎性物質(zhì)， 這些因素共同對本病的產(chǎn)生和發(fā)展起到了推動作用。

關(guān)于本病的診斷， 根據(jù)患者的癥狀和體征綜合分析， 在排除其他足部疾病包括跖間滑囊炎、腱鞘囊腫、纖維瘤、結(jié)節(jié)性筋膜炎、神經(jīng)鞘瘤以及腱鞘巨細(xì)胞瘤等后予以確診。患者早期常主訴跖骨遠(yuǎn)端輕度不適或感覺異常， 隨病情發(fā)展， 可出現(xiàn)沿一支或多支足部神經(jīng)向足趾的突然性放射性疼痛， 在穿緊窄鞋子時(shí)可加重。進(jìn)而出現(xiàn)疼痛加劇、感覺麻木減退、可出現(xiàn)夜間疼痛醒來的現(xiàn)象， 患者為減輕疼痛， 有時(shí)可遇到光腳來就診的情況。體格檢查時(shí)可見足部皮膚汗少干燥， 跖骨間隙壓痛， 觸診時(shí)可觸及團(tuán)塊， 受累跖總神經(jīng)及其相鄰區(qū)域皮膚感覺減退， 并應(yīng)注意跖骨痛是否隨關(guān)節(jié)伸屈的變化而出現(xiàn)加重和減輕。橫足擠壓征可引出。關(guān)于Morton神經(jīng)瘤的影像學(xué)檢查， 目前首選B超檢查， 并可直接借助于超聲引導(dǎo)下的酒精注射（ultrasonography-guided alcohol injection）進(jìn)行治療， 但受到目前超聲介入治療普及程度的限制， 本院僅借助B超進(jìn)行該病的診斷。B超檢查對于該病具有高度敏感性， 據(jù)報(bào)道可達(dá)95%～98%， 但對于直徑<3 mm的Morton神經(jīng)瘤， MRI的敏感性優(yōu)于B超， 故在處理可能為微小Morton神經(jīng)瘤的患者時(shí)， 可考慮進(jìn)行MRI檢查[5]。其他影像學(xué)檢查因敏感性遠(yuǎn)低于B超， 一般不予采用。

Morton神經(jīng)瘤的治療主要分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療。非手術(shù)治療主要針對于早期輕微癥狀有一定療效， 具體方法包括注意節(jié)制足部活動， 不穿過緊過窄的鞋子， 口服非甾體抗炎藥等。非手術(shù)治療具有一定的局限性， 臨床上大多數(shù)患者采用此療法往往收效甚微， 即使癥狀得到暫時(shí)緩解， 一段時(shí)間以后也很容易復(fù)發(fā)。該病的手術(shù)治療方法主要包括神經(jīng)松解術(shù)和神經(jīng)瘤切除術(shù)， 如病情較輕， 瘤體直徑<5 mm甚至肉眼不易觀察到的神經(jīng)瘤體， 此時(shí)應(yīng)僅進(jìn)行神經(jīng)松解術(shù)， 避免直接切除神經(jīng)組織造成功能喪失。而對于直徑>5 mm的神經(jīng)瘤， 則采取神經(jīng)瘤切除術(shù)較為適宜。此外應(yīng)注意避免對第2趾蹼進(jìn)行神經(jīng)瘤切除術(shù)， 此處若進(jìn)行神經(jīng)瘤切除術(shù)術(shù)后效果不佳。手術(shù)的入路有兩種方式即足背和足底入路， 此前兩種方式曾存在爭議， 隨著相關(guān)研究的深入， 越來越多的外科醫(yī)生選擇足背入路， 這樣可以最大程度的避免足底瘢痕疼痛的問題， 相對而言更具優(yōu)勢， 故本院近年均選擇該入路方式。值得注意的是目前Morton神經(jīng)瘤在國內(nèi)外的一些醫(yī)院當(dāng)中亦可通過B超進(jìn)行診斷， 并通過超聲引導(dǎo)下的經(jīng)皮穿刺進(jìn)行介入治療， 均取得了非常滿意的效果， 每隔1周左右注射1次酒精或注射糖皮質(zhì)激素（50%）混合利多卡因（25%）加布比卡因（25%）， 連續(xù)注射3～7次， 此種方法定位準(zhǔn)確、切口小、恢復(fù)快， 是本病治療的一個(gè)新的發(fā)展方向， 但限于國內(nèi)超聲介入治療普及程度尚不高， 此種方法在我國仍有待于外科醫(yī)師和超聲科醫(yī)師共同努力和推廣。另外， 國外也有通過內(nèi)鏡下治療Morton神經(jīng)瘤的報(bào)道， 但治療效果仍有爭議， 需要進(jìn)一步的研究。

綜上所述， Morton神經(jīng)瘤是引起足尖部疼痛最常見的原因之一， 手術(shù)治療效果良好， 但由于在臨床實(shí)際工作中該病受到的重視程度不夠， 以至于存在著大量的誤診和漏診， 因而Morton神經(jīng)瘤應(yīng)得到廣大醫(yī)療工作者更多的了解和關(guān)注。

參考文獻(xiàn)

[1] Hassouna H， Singh D. Mortons metatarsalgia： pathogenesis， etiology and current management. Acta Orthoepy Bels， 2005， 71（6）：646-655.

[2] 王正義.足踝外科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社， 2006：514-517.

[3] 陳隆恩， 俞光榮， 張長青.實(shí)用足踝外科手術(shù)學(xué).上海：復(fù)旦大學(xué)出版社， 2007：71-75.

[4] Quinn TJ， Jacobson JA， Craig JG， et al. Sonography of Mortons neuromas. AJR Am J Roentgenol， 2000（174）：1723-1728.

[5] Zelent Me， Kane RM， Neese DJ， et al. Minimally invasive Mortons intermetatarsal neuroma decompression. Foot Ankle Int， 2007（28）： 263-265.

[收稿日期：2015-10-16]