王華磊，湯立新，葉向陽，程 省

整形修復

VSD聯(lián)合皮膚原位回植技術(shù)治療四肢皮膚撕脫傷38例療效觀察

王華磊，湯立新，葉向陽，程 省

（南陽市中心醫(yī)院，河南 南陽 473003）

目的探討運用負壓封閉引流技術(shù)(VSD)聯(lián)合皮膚原位回植技術(shù)治療四肢皮膚撕脫傷的治療方法及療效。 方法2013年6月至2015年6月共收治38例四肢皮膚撕脫傷患者，針對其實際情況，實施VSD聯(lián)合皮膚原位回植技術(shù)加以治療。結(jié)果 術(shù)后38例患者均得到隨訪，隨訪時間6-18月，平均13個月。38例皮膚原位回植患者中優(yōu)20例，良11例，可5例，差2例，總體優(yōu)良率81.6%。 結(jié)論 VSD聯(lián)合皮膚原位回植技術(shù)治療四肢皮膚撕脫傷，皮膚成活率高，病人痛苦小，傷肢功能可早期恢復，能有效降低并發(fā)癥及病殘率，是臨床治療高能量四肢皮膚撕脫傷的一種有效手段。

VSD；皮膚原位回植；皮膚撕脫傷；療效觀察

皮膚撕脫傷多由高能量暴力致皮膚和皮下組織從深筋膜深面或淺面撕脫剝離，同時伴有不同程度軟組織的輾挫傷，嚴重者伴有肌腱及骨外露，血管神經(jīng)損傷，是較為嚴重和復雜的創(chuàng)傷[1]。因創(chuàng)面開放，多伴污染，易發(fā)生細菌感染致皮膚軟組織壞死。即使早期進行及時清創(chuàng)，皮膚移植覆蓋，但部分創(chuàng)面仍可出現(xiàn)感染難以控制，創(chuàng)面水腫，滲出多，肉芽組織生長不佳，回植皮膚早期血液循環(huán)重建不佳致繼發(fā)壞死。常需二次或多次手術(shù)植皮，或皮瓣轉(zhuǎn)移治療，增加了醫(yī)療費用和病人痛苦，因此如何提高一期手術(shù)皮膚成活率顯的尤為關(guān)鍵。我院在2013年6月至2015年6月收治38例皮膚撕脫傷患者，運用VSD聯(lián)合皮膚原位回植技術(shù)治療皮膚撕脫傷，總體優(yōu)良率81.6%，取得了較滿意的臨床效果，報告如下。

1 資 料 與 方 法

1.1 一般資料

本組38例患者中，男28例，女10例。年齡12～65歲，平均37.5歲。致傷部位：手臂撕脫傷12例，小腿撕脫傷14例，膝關(guān)節(jié)周圍撕脫傷4例，大腿撕脫傷8例。本組38例患者創(chuàng)面均伴不同程度污染，其中片狀撕脫26例，脫套狀撕脫9例，潛行撕脫3例。合并骨、肌腱外露，骨折者26例，合并肌肉肌腱斷裂，神經(jīng)血管損傷18例，深筋膜下組織完好，僅皮膚軟組織撕脫者8例，合并頭胸腹外傷者13例，其中7例在急診下行剖腹探查，2例行開顱減壓術(shù)。

創(chuàng)面面積最小為5cm×7cm，最大為25cm×32cm。術(shù)前完善頭胸腹部CT及X線檢查，入院合并休克者，予急查血常規(guī)后，輸血，補液，補充血容量，糾正休克，維持生命體征穩(wěn)定。合并復合傷者，聯(lián)合多科室會診，分別予對癥處理，制定術(shù)前計劃，必要時多科室聯(lián)合手術(shù)。所有患者經(jīng)準備術(shù)前充分，生命體征穩(wěn)定，均無絕對手術(shù)禁忌。

1.2 手術(shù)方法

（1）根據(jù)患者受傷部位分別采用氣管插管全麻，臂叢神經(jīng)阻滯麻醉和硬腰聯(lián)合麻醉方法。麻醉生效后，四肢綁縛氣壓止血帶，用肥皂水刷洗去除創(chuàng)面周圍污物，雙氧水，絡合碘和生理鹽水交替沖洗創(chuàng)面，去除大部分污物后，再次消毒鋪巾。撕脫皮膚及創(chuàng)面浸泡在配制的新潔爾滅溶液20分鐘后，由淺入深進行清創(chuàng)探查。（2）肢體骨折采用克氏針固定18例，外固定架固定8例，血管神經(jīng)斷裂吻合9例，斷裂肌腱修復18例。輾挫損傷嚴重并失活的皮膚予剪除，將片狀撕脫皮膚翻轉(zhuǎn)，撕脫皮膚近端依據(jù)軟組織損傷情況可制成真皮下血管網(wǎng)皮片，中遠端去脂打薄制成中厚皮片，留待回植。脫套撕脫皮膚在一側(cè)切開，處理情況同上。潛行剝脫皮膚依據(jù)傷情判斷皮膚損傷情況，如挫傷重，處理方法同脫套傷。如損傷輕，可皮下置管充分引流觀察。（3）觀察肌肉組織的顏色、血液循環(huán)情況、肌肉的收縮力及肌肉韌性變化，判斷肌肉，肌腱組織活性。對失活組織，不可姑息，予徹底切除，切除后肌肉、肌腱殘端就近縫合在同組伸（屈）肌群。（4）皮下組織處理好后，將先前處理皮片原位回植覆蓋創(chuàng)面，縫合固定，皮片表面均勻戳出0.5cm-1cm大小篩狀小孔，以利引流。按回植皮膚大小，將人造海綿修剪合適大小后覆蓋回植皮片，并縫合固定在周圍正常皮膚上，清潔周圍皮膚后，用生物半透膜密合封閉創(chuàng)面，連接負壓，間斷或持續(xù)吸引引流。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后傷肢抬高，根據(jù)創(chuàng)面滲出情況選擇間斷或持續(xù)負壓引流，壓力設置為125-200 mmHg。常規(guī)予創(chuàng)面保暖，紅外線理療，右旋糖酐葡萄糖注射液500 ml，靜滴，每日一次，5-7天。鹽酸罌粟堿注射液30 mg和妥拉蘇林注射液25 mg，每隔6小時，交替肌肉注射，3-5天。5-7天后拆除VSD材料，觀察創(chuàng)面皮膚成活情況，如觀察期間，引流管閉塞不通或出現(xiàn)明顯感染加重，創(chuàng)面出現(xiàn)惡臭氣味等情況，可提前拆除VSD材料。皮膚一旦成活，即可早期進行肢體康復鍛煉。

1.4 療效判定標準

按衛(wèi)生部最新制定的關(guān)于皮膚成活面積進行評定[2,3]， 詳細分為優(yōu)，良，可，差四個級別。

2 結(jié) 果

術(shù)后38例患者均得到隨訪，隨訪時間6-18月，平均13個月?；颊咧委熐闆r詳情以及相關(guān)表現(xiàn)見表1.其中4例患者關(guān)節(jié)部位疤痕攣縮，輕度影響關(guān)節(jié)屈伸功能，余患者回植皮膚存活完好，外觀柔韌，接近正常皮膚。

表1 患者治療情況與相關(guān)表現(xiàn)

3 討 論

人體四肢皮膚的血運主要來自直接皮動脈或肌皮動脈，二者均來源于深動脈干，經(jīng)深筋膜至淺筋膜再進入真皮下網(wǎng)狀層。撕脫傷嚴重損壞了皮膚賴以生存的直接皮動脈和肌皮動脈，同時繼發(fā)缺血再灌注損傷，血栓形成，炎性反應，感染等，極易造成撕脫皮膚大面積壞死，影響愈后功能。皮膚撕脫傷的修復方法很多，有撕脫皮瓣原位縫合；另選供皮區(qū)切取斷層皮片移植；撕脫皮膚全部切除，用鼓式取皮機取皮片回植，不足部分另取皮片移植；暫用異體或異種皮片覆蓋，待新鮮肉芽生長覆蓋肉芽創(chuàng)面后，另取斷層皮片行“貼郵票”點狀植皮；皮瓣移植覆蓋；將撕脫皮瓣制成真皮下血管網(wǎng)皮片、全厚或中厚皮片原位回植。不管采用哪種方法治療，其治療的關(guān)鍵在于及早重建皮片與創(chuàng)面間的血運。雖然清創(chuàng)處理在受傷后12小時處理都不為過，并有學者在受傷16小時后原位植皮成功經(jīng)驗[4]，但我們?nèi)哉J為手術(shù)應越早越好，受傷后盡早行手術(shù)清創(chuàng)，可減少感染，降低皮膚水腫壞死幾率，提高皮膚回植成活率。本病例中有22例在受傷后6小時進行手術(shù)清創(chuàng)，有10例在受傷后8-10小時內(nèi)進行清創(chuàng)，均獲得了滿意的制皮成活療效。

負壓封閉引流技術(shù)（vacuum sealing drainage，VSD, VSD)于1994年由裘華德等[5]率先引入我國，并進行臨床應用及推廣。20多年來，其優(yōu)良的療效已在臨床廣泛應用中得到證實：負壓封閉引流技術(shù)可增加創(chuàng)面及創(chuàng)周血液供應，改善創(chuàng)面微循環(huán)，促進創(chuàng)面血管的重建及肉芽組織生長，為皮瓣或皮片的回植成功準備了基礎條件[6]。Morykwas MJ等[7]對VSD技術(shù)進行了基礎生理機理研究后認為，應用VSD可使創(chuàng)面處于全封閉負壓持續(xù)引流狀態(tài)，能有效促進壞死組織、細菌或積液清除，減輕組織水腫，預防感染，而且局部負壓能降低組織充盈度及血管后負荷，降低組織間壓，改善毛細血管循環(huán)及血流速度，提高局部循環(huán)和氧含量，促進創(chuàng)面肉芽組織生長，提高植皮存活率，縮短創(chuàng)面愈合時間。Chen等[8]制作了兔耳背全層皮膚缺損創(chuàng)面模型，并行VSD修復研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)的負壓封閉引流能擴張創(chuàng)面毛細血管口徑、增加血流量、促進創(chuàng)面血管增生，肉芽生長，血運豐富。

本組病例均采用了皮膚原位回植聯(lián)合VSD，術(shù)后回植皮膚絕大部分一期成活，僅2例出現(xiàn)感染后經(jīng)多次清創(chuàng)，行皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋后治愈。結(jié)合我們的臨床實踐及觀察，VSD聯(lián)合皮膚原位回植治療四肢皮膚撕脫傷，有利于回植皮片盡早重建血運，降低感染幾率，皮膚成活率，術(shù)后并發(fā)癥少，肢體外觀及功能滿意，療效確切，是治療高能量皮膚撕脫傷的一種有效手段。

[1] 黃聞，李偉人，劉寧．車禍致皮膚撕脫傷2O例治療[J]．中國全科醫(yī)學，2010，13(11)：3780．

[2] 王建,潘子翔.開放性骨折分類與治療進展[J].中國矯形外科雜志，1999,6：225.

[3] 楊明路.下肢大面積皮膚撕脫傷的特點與治療進展[J].中國骨傷，1997,10:61.

[4] 李之華,張遠貴,段冬.67例皮膚撕脫傷治療體會[J].徐州醫(yī)學院學報,2009,29(4):256-257.

[5] 裘華德．負壓封閉引流技術(shù)[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：47-64．

[6] 楊文彬，包一涵.VSD聯(lián)合地塞米松治療四肢皮膚軟組織撕脫傷46例臨床療效觀察[J].海南醫(yī)學，2012,23（20）：71-72.

[7] Morykwas MJ，Simpson J，Punger, et a1．Vacuumassisted closure：state of basic research and physiologic foundation[J]．Plast Reconstr Surg，2006，117(7Supp1)：121—126.

[8] Chen SZ，Lin XY,et a1．on wound microcircul-