鄒志寬

【摘要】 目的 觀察跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折內(nèi)固定術(shù)的臨床效果。方法 120例跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者， 采取數(shù)字抽簽法隨機(jī)分為對照組和觀察組， 每組60例。對照組采用傳統(tǒng)的切開復(fù)位法進(jìn)行治療， 觀察組施行切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療。對比兩組的臨床治療優(yōu)良率、并發(fā)癥發(fā)生率以及骨折愈合時間。結(jié)果 對照組的臨床治療優(yōu)良率為72.00%， 觀察組的臨床治療優(yōu)良率為90.00%， 兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。對照組的并發(fā)癥發(fā)生率為27.50%， 觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。對照組的骨折愈合時間為（100.03±15.73）d， 觀察組的骨折愈合時間為（77.65±10.74）d， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 對跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折施行內(nèi)固定手術(shù)治療， 具有顯著的安全性和療效， 能夠有效提高治療效果， 減少并發(fā)癥的發(fā)生， 促進(jìn)骨折愈合， 值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；鋼板內(nèi)固定；臨床分析

跟骨是人體不規(guī)則骨、跗骨中體積最大的一塊骨骼， 如果此處發(fā)生骨折， 將會嚴(yán)重影響到人體的負(fù)重、正常行走功能。據(jù)研究報道， 跟骨骨折在足跗部骨折中所占比例約為60%， 而約有75%的跟骨骨折發(fā)生在跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)， 被稱為“跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折”[1]， 需要采取及時有效的治療方法， 才能降低患者的后遺癥發(fā)生率、致殘率。跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療方法多種多樣， 大多以手術(shù)治療為主。傳統(tǒng)的切開復(fù)位方法具有相當(dāng)大的局限性， 其并發(fā)癥發(fā)生率與致殘率都較高。隨著醫(yī)療水平的突飛猛進(jìn)， 內(nèi)固定材料得到日新月異的改進(jìn)。切開復(fù)位鈦鋼板內(nèi)固定在跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折臨床治療中得到廣泛的應(yīng)用。為了觀察跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折內(nèi)固定術(shù)的臨床效果， 本院對收治的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者分別采用傳統(tǒng)切開復(fù)位法與切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療， 并對比兩種治療方法的臨床療效、并發(fā)癥發(fā)生情況以及骨折愈合時間。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 于2010年1月～2015年6月在本院收治的120例跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者， 采取數(shù)字抽簽法隨機(jī)分為對照組和觀察組， 每組60例。觀察組中男36例， 女24例， 年齡20～82歲， 平均年齡（43.33±10.89）歲；傷后至就診時間在1～10 d之內(nèi)， 平均時間（6.73±2.81）d。對照組中， 男35例， 女25例， 年齡22～84歲， 平均年齡（45.83±11.02）歲；傷后至就診時間在2～14 d之內(nèi)， 平均時間（7.21±2.08）d。兩組患者均符合本次研究的納入標(biāo)準(zhǔn)， 經(jīng)影像學(xué)檢查被確診為跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折， 并具備手術(shù)治療的指征。經(jīng)患者及其家屬知情同意， 對患者進(jìn)行手術(shù)治療和研究。兩組患者一般資料比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法

1. 2. 1 手術(shù)方法 兩組患者的麻醉方式均為腰麻聯(lián)合硬膜外阻滯， 體位均采取健側(cè)臥位， 雙側(cè)骨折患者采取俯臥位。

對照組患者在C臂機(jī)透視下進(jìn)行手術(shù)， 使用斯氏針對骨折斷端進(jìn)行撬撥， 使其復(fù)位后， 使用多枚斯氏針對骨折斷端進(jìn)行固定， 如患者復(fù)位效果欠佳， 應(yīng)再次切開進(jìn)行復(fù)位固定。

觀察組患者在C臂機(jī)透視下進(jìn)行手術(shù)， 使用氣囊止血帶包扎于患側(cè)骨折部位附近， 在足外側(cè)皮膚作一“L”形切口， 切口距離外踝尖上緣約4 cm， 沿骨膜自下而上翻起皮瓣， 在操作的過程中采取縫合絲線牽拉， 以免傷害腓腸神經(jīng)。將患者的距下關(guān)節(jié)充分暴露于手術(shù)的視野， 為了皮瓣的牽開更加方便， 可以使用3枚細(xì)克氏針固定于距骨及外踝， 暴露距下關(guān)節(jié)面。接著在跟骨結(jié)節(jié)位置釘入1枚斯氏針， 以方便跟骨的牽引及外翻。將外側(cè)壁骨片翹起， 采取克氏針臨時固定。完成C型臂X線機(jī)透視后， 整復(fù)跟骨體部骨折塊， 并恢復(fù)其高度、寬度。復(fù)位外側(cè)壁骨塊， 可以采用“Y”型或“H”型AO鈦質(zhì)鋼板， 螺釘固定， 逐層對切口進(jìn)行縫合， 并使用皮片進(jìn)行引流， 加壓包扎。

手術(shù)結(jié)束后， 對兩組患者進(jìn)行為期10個月的隨訪。

1. 2. 2 術(shù)后處理 在術(shù)后的3 d將引流拔出， 更換敷料， 并將患肢墊高， 對患者實施抗感染治療， 指導(dǎo)患者進(jìn)行適量的足踝關(guān)節(jié)活動。手術(shù)后的3周， 如患者無異常情況， 可以進(jìn)行拆線處理。

1. 3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[2] 采用Maryland足部評分量表對患者的手術(shù)效果進(jìn)行評價， 總分100分， 分值越高， 表示手術(shù)效果越佳， 得分>86分為優(yōu)， 得分70～86分為良， 得分50～69分為可， 得分<50分為差。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者的優(yōu)良率比較 觀察組優(yōu)20例， 良16例， 優(yōu)良率為90.00%， 對照組優(yōu)17例， 良12例， 優(yōu)良率為72.50%， 觀察組優(yōu)良率高于對照組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者并發(fā)癥情況比較 觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%， 明顯低于對照組的27.50%， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2. 3 兩組患者骨骼愈合時間比較 觀察組的愈合時間為（77.65±10.74）d， 明顯短于對照組的（100.03±15.73）d， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

發(fā)生跟骨骨折時， 患者由于局部的致密纖維組織比較多， 疏松結(jié)締組織較少， 一般會出現(xiàn)明顯的腫痛、足底增寬、足弓消失等癥狀[3]。在跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的臨床治療中， 一般都是采取手術(shù)治療方法。但是手術(shù)容易受到軟組織問題的影響， 其會影響到切口選擇、手術(shù)時機(jī)的選擇與治療效果。大部分專家認(rèn)為[4]， 手術(shù)的最合適時機(jī)是在患者傷后7～10 d內(nèi)， 因為此時患者足部腫脹癥狀基本消失， 降低了手術(shù)的風(fēng)險。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展， 切開復(fù)位接骨板結(jié)合植骨內(nèi)固定治療方法提高了手術(shù)的成功率。楊通宇等[5]研究， 在跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療中， 掌握合適的手術(shù)時機(jī)， 采用鋼板內(nèi)固定治療， 有利于恢復(fù)正常的力學(xué)關(guān)系， 療效顯著。

通過以上的研究， 總結(jié)出手術(shù)時機(jī)的選擇與注意事項， 具體如下：由于跟骨周圍軟組織包裹較薄， 導(dǎo)致骨折后軟組織出現(xiàn)明顯的腫脹， 進(jìn)行手術(shù)容易出現(xiàn)切口邊緣壞死、感染等并發(fā)癥。所以可以在患者傷后10 d左右采取手術(shù)， 因為此時患者的骨折后軟組織腫脹基本消失、皮膚會出現(xiàn)皺褶等。在手術(shù)前可以將患者患肢抬高， 進(jìn)行局部冷敷， 給予適量的消腫藥， 達(dá)到控制腫脹的良好效果。在手術(shù)過程中， 特別需要注意皮瓣銳性剝離， 避免用電刀， 防止熱灼傷影響血供。在手術(shù)中為了避免皮瓣受到損傷， 需要將跟距關(guān)節(jié)充分暴露出來。皮瓣從骨膜下翻起， 采取克氏針插入腓骨， 減少牽拉皮瓣， 保護(hù)皮瓣血供。跟骨骨折植骨具有重要的意義， 可以更好地支撐塌陷的關(guān)節(jié)面， 降低血腫、感染等并發(fā)癥發(fā)生率， 促進(jìn)患者手術(shù)后的早期功能鍛煉[6]。在手術(shù)后， 進(jìn)行及時的包扎、理療， 保證局部血供。最后指導(dǎo)患者進(jìn)行適量的功能訓(xùn)練， 采取脫水劑與超短波理療， 促進(jìn)消腫、切口的愈合。

本院研究表明， 觀察組的優(yōu)良率為90.00%， 對照組的優(yōu)良率為72.50%， 可見給予觀察組患者切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療， 安全性與有效性相當(dāng)顯著。觀察組的愈合時間為（77.65±10.74）d， 明顯短于對照組的（100.03±15.73）d。這可能是在手術(shù)過程中， 局部皮瓣遭到破壞、手術(shù)后針尾外露引起感染癥狀等。觀察組出現(xiàn)感染、邊緣壞死、關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥幾率比較低。

綜上所述， 內(nèi)固定術(shù)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折， 有利于降低并發(fā)癥發(fā)生率， 促進(jìn)骨折愈合， 值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]高堂成， 張春才， 張慶宏， 等.跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折內(nèi)固定手術(shù)并發(fā)癥分析.中華骨科雜志， 2010， 1（2）：44-48.

[2]李峰， 劉其明， 王予治.跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折內(nèi)固定治療臨床分析. 醫(yī)學(xué)信息， 2011， 5（2）：412-416.

[3]許民， 王成軍， 楊春雷， 等.跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折內(nèi)固定術(shù)臨床效果分析.中國全科醫(yī)學(xué)， 2011， 11（27）：3165-3166.

[4]沈力， 趙光榮， 敖玉.跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折內(nèi)固定治療臨床分析.中外醫(yī)療， 2012， 9（25）：79-80.

[5]楊通宇， 程剛， 胡鯤， 等.跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折內(nèi)固定治療臨床分析. 臨床研究， 2012， 9（27）：554-557.

[6]張智.跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折內(nèi)固定治療臨床分析.中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)， 2012， 12（26）：18-19.

[收稿日期：2016-01-18]