包英，楊元素，羅丹

（四川省涼山州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院內(nèi)一科，四川涼州615000）

?

止血與凝血指標在乙肝與肝硬化及肝臟衰竭患者中的改變規(guī)律研究

包英，楊元素，羅丹

（四川省涼山州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院內(nèi)一科，四川涼州615000）

摘要：目的探討不同止凝血指標在乙肝、肝硬化及肝衰竭患者中的變化規(guī)律。方法選取2014年1～12月于該院治療的69例乙肝患者和同期30例健康體檢者為研究對象。乙肝患者根據(jù)病情分為慢性乙肝組（23例）、肝硬化組（26例）及肝衰竭組（20例）。檢測所有入組患者的凝血功能指標，主要包括凝血酶原時間（PT）、凝血酶原活動度（PTA）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶時間（TT）及纖維蛋白原（Fg），檢測不同組患者的抗凝指標（PC和AT-Ⅲ）、纖溶降解產(chǎn)物（FDP和D-D）及內(nèi)皮細胞產(chǎn)生的組織因子途徑抑制物（TFPI）、組織因子（TF）及血栓調(diào)節(jié)蛋白（TM），比較不同凝血指標在各肝臟疾病中的變化。結(jié)果PT、APTT及TT在肝硬化組及肝衰竭組顯著延長，而PTA及Fg顯著下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。在肝硬化患者中，隨著肝功能下降，患者PT、APTT及TT延長，PTA和Fg下降（P<0.05）。與HBV-DNA陰性患者比較，HBV-DNA陽性患者的PT、APTT及TT顯著延長，而PTA和Fg明顯下降（P<0.05）。常見的抗凝指標PC：A及AT-Ⅲ：A在不同肝病中差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），纖溶降解產(chǎn)物FDP及D-D隨著病情的進展逐漸增高（P< 0.05）。內(nèi)皮細胞合成的凝血功能相關(guān)指標TFPI:Ag及TF:Ag在慢性乙肝、肝硬化及肝衰竭患者中差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；與健康對照組比較，各肝病組患者TM:Ag水平顯著升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論隨著肝臟疾病的進展，患者的凝血障礙逐漸加重，抗凝及纖溶活性增強，止凝血指標的檢測對了解患者肝臟的損害程度、出凝血功能狀況、出血傾向有著重要的意義。

關(guān)鍵詞：慢性乙肝；肝硬化；肝功能衰竭；凝血因子

肝臟是大部分凝血因子合成的重要場所，主要通過清除活化的凝血因子、纖溶激活物及滅活肝素等多種方式使體內(nèi)凝血系統(tǒng)維持穩(wěn)定。一但肝臟發(fā)生疾病，止血及凝血相關(guān)蛋白的合成和降解必然受到一定影響，從而引起機體凝血系統(tǒng)失衡[1]。我國是乙型肝炎的高發(fā)區(qū)，乙型病毒性肝炎是造成肝硬化最終導(dǎo)致患者肝臟功能衰竭的常見病因[2-3]。目前較多的研究主要集中于肝硬化患者凝血功能的探討[4-5]。從慢性乙肝到肝硬化，再發(fā)展為肝衰竭是一個連續(xù)的過程，本研究分析各項止血及凝血指標在這一連續(xù)病變中的變化規(guī)律，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1研究對象

選取2014年1～12月于涼山州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院住院治療的69例乙肝患者為研究對象。其中，男性39例，女性30例，年齡30～70歲，平均（47.3± 12.4）歲。納入標準：①慢性乙型肝炎、肝硬化的診斷標準符合《慢性乙型肝炎防治指南》（2010年更新版）[6]，肝衰竭診斷符合《肝衰竭診治指南》（2012年版）[7]；②患者及家屬對本研究知情同意。排除標準：①排除酒精等其他原因造成肝硬化或肝衰竭的患者；②排除使用干擾血凝藥或合并血液系統(tǒng)疾病的患者；③排除其他肝外惡性腫瘤的患者。

1.2標本采集及檢測指標

患者入院次日清晨抽取靜脈血3 ml，置于抗凝管中。采用3 000×g離心15 min，儲存于-70℃冰箱冷凍保存，待檢測。檢測所有乙肝患者HBV-DNA載量，將HBV-DNA載量≤103copy/ml定義為陰性。醫(yī)院檢驗科采用凝固法（儀器購自美國Backman公司，試劑與儀器配套）檢測活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、凝血酶原活動度（prothrombin time activity，PTA）、凝血酶時間（throm bin time，TT）及纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)g）；采用發(fā)色底物法檢測不同組患者的抗凝指標PC：A及AT-ⅢA（法國Stago公司）；采用免疫比濁法檢測纖溶降解產(chǎn)物（D-D）及FDP（法國Stago公司）；采用酶聯(lián)免疫吸附實驗（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）（上海太陽生物公司）檢測組織因子途徑抑制物（tissue factor pathway inhibitor，TFPI）、組織因子（tissue factor，TF）及血栓調(diào)節(jié)蛋白（thrombomodulin，TM）水平。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，分類變量用率表示。符合正態(tài)分布的多組計量資料用單因素方差分析，兩組間計量資料用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1凝血功能篩查指標在不同肝病中的變化

各凝血功能篩查指標在健康對照組與慢性乙肝組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），與健康對照組及慢性乙肝肝硬化組比較，PT、APTT及TT在肝硬化組及肝衰竭組顯著延長，而PTA及Fg顯著下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2不同肝功能分級的肝硬化患者凝血功能篩查指標的比較

采用Child-pugh分級對肝硬化患者的肝功能進行分級，不同肝功能分級組間各項凝血功能篩查指標的比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），隨著肝功能變差，肝硬化患者PT、APTT及TT延長，而PTA 及Fg下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3HBV-DNA陰性與陽性患者凝血功能指標

與HBV-DNA陰性患者比較，HBV-DNA陽性患者的PT、APTT及TT顯著延長（P<0.05），而PTA及Fg明顯下降（P<0.05），見表3。

2.4抗凝指標和纖溶降解產(chǎn)物在不同肝病中的變化

常見的抗凝指標PC：A及AT-Ⅲ：A在不同肝病中有顯著差異（P<0.05），纖溶降解產(chǎn)物FDP及D -D隨著病情的進展逐漸增高（P<0.05），見表4。

2.5內(nèi)皮細胞合成的凝血功能相關(guān)指標在不同肝病中的變化

內(nèi)皮細胞合成的凝血功能相關(guān)指標TFPI：Ag 及TF：Ag在慢性乙肝、肝硬化及肝衰竭患者中差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；而與健康對照組比較，各肝病組患者TM：Ag水平顯著升高（P<0.05），見表5。

表1　凝血功能篩查指標在不同肝病中的變化（±s）

表1　凝血功能篩查指標在不同肝病中的變化（±s）

注：1）與肝硬化組比較，P<0.05；2）與肝衰竭組比較，P<0.05；3）與健康對照組相比較，P<0.05

組別　　例數(shù)　PT/s　APTT/s　TT/s　PTA/%　Fg/（g/L）健康對照組　30　11.36±1.25　24.95±2.81　16.96±2.05　88.41±5.93　2.42±0.73慢性乙肝組　23　11.73±1.271）2）　25.21±2.941）2）　17.83±1.872）　89.10±6.741）2）　2.11±0.542）肝硬化組　26　15.18±2.492）3）　39.25±12.482）3）　19.35±2.143）　65.43±9.282）3）　1.69±0.512）3）肝衰竭組　20　25.31±5.231）3）　65.22±19.361）3）　24.82±3.271）3）　37.19±11.051）3）　0.87±0.331）3）F值　115.80　65.39　50.45　195.90　32.43 P值　0.000　0.000　0.000　0.000　0.000

表2　不同肝功能分級的肝硬化患者凝血功能篩查指標的比較（±s）

表2　不同肝功能分級的肝硬化患者凝血功能篩查指標的比較（±s）

Child-pugh分級　　例數(shù)　PT/s　PTA/%　APTT/s　TT/s　Fg/（g/L）A級　10　12.69±1.37　88.27±7.38　26.58±3.74　17.19±1.82　2.36±0.63 B級　7　15.12±1.53　63.48±10.21　36.82±7.31　21.74±2.69　1.96±0.57 C級　9　24.37±2.19　43.71±12.07　64.51±15.29　25.73±4.27　0.72±0.33 F值　278.7　97.66　79.54　4.323　62.50 P值　0.000　0.000　0.000　0.017　0.000

表3　HBV-DNA陰性與陽性患者凝血功能指標的比較（±s）

表3　HBV-DNA陰性與陽性患者凝血功能指標的比較（±s）

組別　　例數(shù)　PT/s　APTT/s　TT/s　PTA/%　Fg/（g/L）HBV-DNA陰性　19　14.38±1.94　29.33±4.59　20.84±2.38　75.32±9.47　1.96±0.71 HBV-DNA陽性　40　21.93±3.19　45.92±6.83　23.72±4.19　53.71±11.22　1.23±0.49 t值　11.262　11.029　3.368　-7.713　-4.039 P值　0.000　0.000　0.000　0.000　0.000

表4　抗凝指標和纖溶降解產(chǎn)物在不同肝病中的變化（±s）

表4　抗凝指標和纖溶降解產(chǎn)物在不同肝病中的變化（±s）

注：1）與肝硬化組比較，P<0.05；2）與肝衰竭組比較，P<0.05；3）與健康對照組比較，P<0.05

組別　　例數(shù)　PC：A/%　AT-Ⅲ：A/%　FDP/（g/L）　D-D/（g/L）健康對照組　30　86.72±21.39　91.04±21.43　1.49±0.89　0.78±0.27慢性乙肝組　23　84.1±19.211）2）　81.25±18.741）2）3）　3.11±1.391）2）3）　2.03±0.541）2）3）肝硬化組　26　45.39±17.942）3）　63.81±26.332）3）　11.25±5.382）3）　5.83±2.352）3）肝衰竭組　20　13.91±6.181）3）　27.52±13.111）3）　17.42±6.141）3）　11.20±3.621）3）F值　29.034　17.871　3.972　25.901 P值　0.000　0.000　0.029　0.000

表5　內(nèi)皮細胞合成的凝血功能相關(guān)指標在不同肝病中的變化

3　討論

肝臟作為人體重要的臟器，既是大部分凝血因子的合成場所，也是多種凝血相關(guān)蛋白的降解及滅活場所，在肝臟疾病時患者常會出現(xiàn)不同程度的各種類型凝血紊亂[8-9]。隨著檢驗技術(shù)的發(fā)展，越來越多的凝血檢查指標被應(yīng)用于臨床，對肝病的診斷治療和預(yù)后判斷有一定的指導(dǎo)意義。本研究分析比較在乙肝患者病情進展的不同階段，各種止血及凝血因子的變化規(guī)律，為今后臨床的治療提供一定的依據(jù)。

本研究選取的凝血功能篩查指標中，PT和APTT分別是反映外源性凝血因子功能和內(nèi)源性凝血因子功能的指標，TT主要反映患者血漿內(nèi)肝素和類肝素抗凝物質(zhì)的水平，而Fg是在肝臟合成的一種急性反應(yīng)蛋白，在凝血過程中具有重要的生理作用。研究報道慢性乙型肝炎患者PTA水平的變化可反映肝細胞的受損害程度[10]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與健康對照組比較，慢性乙肝組患者的PT、PTA、APTT和Fg水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而肝硬化組和肝衰竭組患者PT、PTA、APTT、TT及Fg水平變化明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。肝硬化患者隨著肝功能分級變差，患者PT、APTT、TT越長，PTA及Fg越低。根據(jù)對不同肝功能分級患者凝血指標的比較，可發(fā)現(xiàn)患PT、APTT、TT延長的程度與肝臟受損程度呈正相關(guān)。此外，與HBV-DNA陰性患者比較，HBV-DNA陽性患者的PT、APTT及TT顯著延長（P<0.05），而PTA及Fg明顯下降（P <0.05）。近期研究報道，HBV-DNA載量變化與PT、APTT及TT呈正相關(guān)，而Fg與HBV-DNA載量存在負相關(guān)[11-12]。本研究因為研究樣本較少未根據(jù)病毒載量對患者進一步分層。

在對抗凝指標和纖溶降解產(chǎn)物分析中發(fā)現(xiàn)，抗凝指標PC:A及AT-Ⅲ：A在不同肝病中有顯著差異（P<0.05），纖溶降解產(chǎn)物FDP及D-D隨著病情的進展逐漸增高（P<0.05），該結(jié)果提示隨著肝功能損傷程度的加重，患者抗凝及纖溶增強。TFPI、TF及TM為主要血管內(nèi)皮細胞合成的凝血功能相關(guān)蛋白。TFPI是外源性凝血途徑產(chǎn)生的天然抑制物，抑制外源性凝血途徑達到抗凝的作用。

TF是外源性凝血途徑主要啟動子，TM通過與凝血酶和蛋白質(zhì)C相互作用發(fā)揮抗凝作用。肝臟功能損害時往往伴有血管內(nèi)皮損傷，導(dǎo)致這3種蛋白血漿表達水平增高。本研究結(jié)果顯示，TFPI和TF在慢性乙肝、肝硬化及肝衰竭患者中差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；而TM在3種不同類型肝病中差異無統(tǒng)計學(xué)意義，只在與健康對照組比較時，各肝病組患者TM水平顯著升高（P<0.05），說明在慢性乙型肝炎中TM升高，但并不隨著疾病的加重而顯著增高。

綜上所述，止血和凝血指標在乙型肝炎患者病情的不同階段有一定的變化規(guī)律。雖然本研究屬于單中心小樣本研究，但仍提示通過檢測和分析凝血功能指標，可在一定程度幫助臨床醫(yī)生評價患者肝臟損害的程度，可用于綜合評價肝病患者肝功能受損的程度。

參考文獻：

[1] Tripodi A. Liver disease and hemostatic (Dys) function[J]. Semin Thromb Hemost, 2015, 41(5): 462-467.

[2] Lin J, Wu JF, Zhang Q, et al. Virus-related liver cirrhosis: molecular basis and therapeutic options[J]. World J Gastroenterol, 2014, 20(21): 6457-6469.

[3]林江,鄧正華,溫先勇.乙型肝炎病毒基因分型及其與肝臟疾病的關(guān)系[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志, 2013, 23(1): 44-47.

[4] Mucino-Bermejo J, Carrillo-Esper R, Uribe M, et al. Coagulation abnormalities in the cirrhotic patient[J]. Ann Hepatol, 2013, 12(5): 713-724.

[5] Ditisheim S, Goossens N, Spahr L, et al. Coagulation and cirrhosis: new insight[J]. Rev Med Suisse, 2012, 8(352): 1654-1656.

[6]中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會,中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會.慢性乙型肝炎防治指南2010年更新版[J].中華實驗和臨床感染病雜志（電子版）, 2011, 5(1): 79-100.

[7]中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會肝衰竭與人工肝學(xué)組,中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會重型肝病與人工肝學(xué)組.肝衰竭診治指南（2012年版）[J].實用肝臟病雜志, 2013, 16(3): 210-216.

[8] Mackavey Cl, Hanks R. Hemostasis, coagulation abnormalities, and liver disease[J]. Crit Care Nurs Clin North Am, 2013, 25(4): 435-446.

[9]郝良成,胡陽黔,侯曉華.酒精性肝硬化和乙型肝炎肝硬化凝血相關(guān)參數(shù)比較[J].中華消化雜志, 2015, 35(4): 268-270.

[10]楊永,嚴廣,胥琳琳.慢性乙型肝炎患者免疫球蛋白檢驗的臨床意義[J].檢驗醫(yī)學(xué)與臨床, 2012, 9(24): 3120-3122.

[11]陳立章,薛靜,劉立亞,等.血清HBV-DNA定量檢測與凝血指標對乙肝患者病情診斷的研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志, 2013, 23(30): 31-36.

[12]楊娜,劉祿,蒲澤宴,等. 141例慢性重度乙型肝炎患者凝血功能與HBV標志物模式HBV-DNA載量相關(guān)性研究[J].臨床醫(yī)藥實踐, 2013, 22(4): 245-248.

（張蕾編輯）

論著

Changing characteristic of hemostasis and coagulation in patients with hepatitis B, cirrhosis or liver failure

Ying Bao, Yuan-su Yang, Dan Luo
(Internal Medicine Department 1, Liangshan Integrated Traditional Chinese and Western Medicine Hospital, Liangzhou, Sichuan 615000, China)

Abstract:Objective To investigate the changing characteristic of hemostasis and coagulation in patients with hepatitis B, cirrhosis and liver failure. Methods A number of 69 patients with hepatitis B and 30 healthy volunteers, from January 2014 to 2014 December in our hospital were selected for the study. According to the patients' condition, they were divided into chronic hepatitis B group (23), cirrhosis group (26) and liver failure group (20). Coagulation parameters were detected, including prothrombin time (PT), prothrombin activity (PTA), activated partial thromboplastin time (APTT), thrombin time (TT) and fibrinogen (Fg). Anticoagulation (PC and AT-Ⅲ), fibrinolysis degradation products (FDP and DD), tissue factor pathway inhibitor (TFPI), tissue factor (TF) and thrombomodulin protein (TM) were compared in different groups. Results Compared with the healthy control group and the chronic hepatitis group, PT, APTT and TT were significantly extended in cirrhosis group and liver failure group, and PTA and Fg were significantly decreased (P < 0.05); With liver function deteriorating, the cirrhosis patients' PT, APTTbook=57,ebook=62and TT were prolonged, and PTA and Fg were decreased (P < 0.05). Compared with the HBV-DNA negative patients, PT, APTT and TT were significantly prolonged, and PTA and Fg were decreased significantly in HBV-DNA positive patients (P < 0.05 ). Common anticoagulation PC: A and AT-Ⅲ: A had a significant difference(P < 0.05) in different liver disease. Fibrinolysis degradation products FDP and DD as the disease progresses were gradually increased (P < 0.05). TFPI: Ag and TF: Ag in chronic hepatitis group, cirrhosis group and liver failure group were significantly different (P < 0.05). Compared with the healthy control group, TM: Ag in patients with various liver diseases was significantly increased (P < 0.05 ). Conclusions During the progression of liver diseases, blood clotting disorders are getting worse and anticoagulant and fibrinolytic activity is enhanced, which help doctors to assess the severity of liver cirrhosis and understand blood coagulation status, bleeding tendency and thrombophilia in patients with liver cirrhosis.

Keywords:chronic hepatitis B; cirrhosis; liver failure; clotting factor

收稿日期：2015-09-16

文章編號：1005-8982（2016）08-0056-04

DOI:10.3969/j.issn.1005-8982.2016.08.012

中圖分類號：R575.1；R575.3

文獻標識碼：A