黃宏艷，謝娟華

（廣東省深圳市龍華新區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，廣東深圳518109）

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復(fù)方利多卡因乳膏對宮腔鏡手術(shù)麻醉的影響

黃宏艷，謝娟華

（廣東省深圳市龍華新區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，廣東深圳518109）

摘要：目的觀察復(fù)方利多卡因乳膏（EMLA）應(yīng)用于宮腔鏡手術(shù)的麻醉效果。方法擇期將60例宮腔鏡手術(shù)患者隨機(jī)均分為對照組（Ⅰ組）和復(fù)方利多卡因組（Ⅱ組）；手術(shù)前7 min，于宮頸口和內(nèi)腔各涂抹2.5 g超聲導(dǎo)膏和EMLA；術(shù)者消毒時(shí)續(xù)貫推注芬太尼1.0μg/kg和丙泊酚1.5～2.5 mg/kg至睫毛反射消失，泵注丙泊酚4～6 mg/（kg·h）維持麻醉。觀察T0、T1、T2及T3時(shí)MAP、HR、SpO2、BIS和丙泊酚總用量、術(shù)后VAS評分、手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間以及術(shù)中體動(dòng)。結(jié)果①血流動(dòng)力學(xué)：T2及T3時(shí)，Ⅰ組較Ⅱ組高（P<0.05）；麻醉開始后，Ⅰ組內(nèi)T1最低（P<0.05）。②BIS：兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；麻醉后，兩組BIS都降低，但Ⅱ組中，T3較T2及T1高（P<0.05）。③其他：兩組丙泊酚總用量、VAS、蘇醒時(shí)間以及術(shù)中體動(dòng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論在宮腔鏡手術(shù)靜脈麻醉中，局部應(yīng)用EMLA能增強(qiáng)麻醉效果，有利于保持生命體征平穩(wěn)及蘇醒。

關(guān)鍵詞：復(fù)方利多卡因乳膏；宮腔鏡檢查；靜脈麻醉

宮腔鏡在婦科手術(shù)中的應(yīng)用越來越廣泛，從疾病的檢查、診斷到治療。對此類短小手術(shù)大多選擇全身麻醉，而麻醉深度卻不易控制，術(shù)中易出現(xiàn)患者肢體活動(dòng)或發(fā)生呼吸抑制。為了安全，現(xiàn)有很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇新穎的、昂貴的短效靜脈麻醉藥物或喉罩麻醉，這無形增加了患者的醫(yī)藥費(fèi)用，浪費(fèi)了醫(yī)療資源。局部應(yīng)用麻醉劑是目前最安全、最有效及最經(jīng)濟(jì)的鎮(zhèn)痛治療方法。復(fù)方利多卡因乳膏與利多卡因液局部浸潤鎮(zhèn)痛效果等效，早期應(yīng)用，可有效消除黏膜和皮膚的切割、燒灼痛。目前無復(fù)合靜脈麻醉藥在宮腔鏡手術(shù)中的報(bào)道。本研究擬通過復(fù)方利多卡因乳膏在宮腔鏡手術(shù)靜脈全身麻醉中的應(yīng)用，探討其臨床麻醉效果、安全性及對患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響，為臨床降低醫(yī)療成本、節(jié)約資源的治療方案提供參考。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇60例擇期宮腔鏡手術(shù)患者。ASAⅠ～Ⅱ級；年齡22～60歲；無相應(yīng)的心腦血管等系統(tǒng)性疾病，無藥物酒精依賴史、交流障礙及過敏史等，手術(shù)時(shí)間均在30 min內(nèi)。所有患者采用隨機(jī)數(shù)字表法，均分為對照組（Ⅰ組）和復(fù)方利多卡因乳膏組（Ⅱ組）。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備

患者術(shù)前常規(guī)禁飲、禁食6～8 h，無術(shù)前用藥。入室后開放上肢靜脈，連續(xù)監(jiān)測血壓（blood pressure，BP），心率（heart rate，HR），心電圖（electrocardiogram，ECG），腦電雙頻譜指數(shù)（bispectral index，BIS）及血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2），給予2～4 L/min氧流量開放面罩吸氧?；颊呷〗厥?，Ⅰ組用超聲導(dǎo)膏代替復(fù)方利多卡因乳膏（商品名EMLA）應(yīng)用。Ⅱ組用無菌棉簽取復(fù)方利多卡因乳膏2.5 mg均勻涂抹于宮頸口和宮頸內(nèi)腔。

1.3麻醉方法

術(shù)者消毒時(shí)給予芬太尼1μg/kg，待鋪完手術(shù)巾后再緩慢推注丙泊酚1.5～2.5 mg/kg至患者睫毛反射消失，繼以泵注丙泊酚4～6 mg/（kg·h）維持麻醉，兩組患者的BIS值維持在40～60。待上乳膏后7 min開始手術(shù)；術(shù)中根據(jù)患者體動(dòng)情況追加丙泊酚20～ 50 mg。術(shù)中的操作由同一術(shù)者完成，且均使用stryker宮腔鏡、膨?qū)m壓力為120 mmHg，膨?qū)m液為Baxter生理氯化鈉溶液。

1.4觀察指標(biāo)

記錄兩組患者入室（T0）、意識(shí)消失（T1）、擴(kuò)張宮頸（T2）、術(shù)畢（T3）各時(shí)點(diǎn)的MAP、HR、SpO2及BIS值；同時(shí)記錄患者蘇醒時(shí)間、丙泊酚總用量、術(shù)中患者惡心、嘔吐、呼吸抑制發(fā)生率和體動(dòng)反應(yīng)情況（無，輕度，肢體動(dòng)不影響手術(shù)；中度，肢體動(dòng)輕度影響手術(shù)，追加丙泊酚后消失；重度，身體扭動(dòng)難以控制，需暫停手術(shù)，追加藥物）以及蘇醒后10 min腹痛（子宮收縮痛）程度。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用重復(fù)測量方差分析及t檢驗(yàn)比較；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1一般情況

兩組患者年齡、體重及手術(shù)時(shí)間等一般情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）見表1。

表1　兩組患者一般情況比較（n=30，±s）

表1　兩組患者一般情況比較（n=30，±s）

組別　　年齡/歲　　體重/kg　　手術(shù)時(shí)間/minⅠ組　37.600±9.881　55.200±6.456　15.970±4.789Ⅱ組　39.130±10.631 53.800±6.211　15.600±5.475 t值　0.579　0.856　0.276 P值　0.565　0.396　0.783

表2　兩組血流動(dòng)力學(xué)變化比較?。╪=30，±s）

表2　兩組血流動(dòng)力學(xué)變化比較?。╪=30，±s）

注：1）與T1時(shí)比較，P=0.000；2）T2及T3時(shí)，與Ⅰ組比較，P=0.000；3）與T0時(shí)比較，P=0.000；4）與T1時(shí)比較，P<0.05

組別　T0　T1　T2　T3　F值　P值HR/（次/min）Ⅰ組　79.900±10.4101）　66.470±6.806　75.630±7.7351）　76.700±6.9241）　18.080　0.000Ⅱ組　79.870±10.375　66.600±7.1851）　67.670±6.9991）2）　67.270±5.8841）2）　26.043　0.000 F值　0.000　0.005　17.498　32.337 P值　0.990　0.941　0.000　0.000 MAP/mmHgⅠ組　86.930±8.8081）　74.230±7.519　80.730±8.1911）　78.630±6.5314）　19.211　0.000Ⅱ組　85.230±8.689　73.970±8.1433）　72.400±6.6102）3）　72.530±4.9462）3）　26.832　0.000 F值　0.566　0.017　18.803　16.632 P值　0.455　0.896　0.000　0.000

2.2血流動(dòng)力學(xué)變化

T0及T1時(shí)，兩組MAP及HR比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而T2及T3時(shí)，Ⅰ組較Ⅱ組高（P= 0.000）；Ⅱ組血流動(dòng)力學(xué)在麻醉后較T0下降（P = 0.000），而Ⅰ組在麻醉后無刺激時(shí)（T1時(shí)）最低（P< 0.05）、隨著手術(shù)刺激較T1時(shí)上升（P<0.05）且較T0時(shí)無變化（P>0.05）。見表2。

2.3麻醉深度及氧合

兩組患者BIS值在麻醉后較T0時(shí)下降（P = 0.000），但兩組間在任何時(shí)間點(diǎn)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；由于Ⅱ組丙泊酚用量較Ⅰ組少，T3時(shí)，Ⅱ組內(nèi)BIS值較T2及T1高（P=0.000），而Ⅰ組內(nèi)無變化。兩組氧合情況都良好，無呼吸抑制發(fā)生，術(shù)中SpO2均在95%以上，組間及組內(nèi)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.4丙泊酚用量、蘇醒時(shí)間及體動(dòng)發(fā)生情況

兩組患者術(shù)中無惡心、嘔吐及重度肢體活動(dòng)發(fā)生，但有不同程度的肢體活動(dòng)，Ⅰ組較Ⅱ組發(fā)生體動(dòng)的患者較多（P<0.033），需要追加的丙泊酚量也多（P<0.01），所以蘇醒延遲（P<0.01）。見表4。

2.5術(shù)后疼痛

兩組患者術(shù)中芬太尼使用量一致，術(shù)后疼痛也比較輕，但Ⅱ組較Ⅰ組鎮(zhèn)痛效果更好，VAS評分低（P<0.05）。見表4。

表3　兩組SPO2及BIS值比較　（n=30，±s）

表3　兩組SPO2及BIS值比較　（n=30，±s）

注：1）與T0時(shí)比較，P=0.000；2）與T3比較，P=0.000

組別　T0　T1　T2　T3　F值　P值BIS值Ⅰ組　94.07±3.48　54.40±5.581）　53.80±5.651）　55.80±5.351）　621.896　0.000Ⅱ組　93.53±3.381）　53.20±6.0541）2）　52.47±4.7831）2）　57.93±6.271）　549.424　0.000 F值　0.362　0.637　0.974　2.009 P值　0.550　0.428　0.328　0.162 SPO2/%Ⅰ組　97.83±1.26　97.53±1.38　97.37±1.27　97.67±1.241）　0.729　0.537Ⅱ組　97.77±1.28　97.47±1.38　97.33±1.40　97.83±1.262）　0.952　0.419 F值　0.041　0.035　0.009　0.266 P值　0.840　0.853　0.923　0.608

表4　丙泊酚、蘇醒時(shí)間、體動(dòng)、術(shù)后疼痛比較　（n=30）

3　討論

宮腔鏡手術(shù)因安全、手術(shù)時(shí)間短及創(chuàng)傷少的特點(diǎn)已被廣泛用于婦科宮腔病手術(shù)中，但術(shù)中因擴(kuò)張宮頸及宮內(nèi)操作時(shí)引起強(qiáng)烈的疼痛刺激，出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射和心血管應(yīng)激反應(yīng)，致手術(shù)被終止[1]，與本實(shí)驗(yàn)中對照組出現(xiàn)血壓和心率升高、體動(dòng)增加情況相似。隨著安全舒適醫(yī)療的推行，現(xiàn)該類手術(shù)一般在椎管內(nèi)或全身麻醉下進(jìn)行，大多患者選擇昂貴的全身麻醉，這無形中浪費(fèi)了醫(yī)療資源。其實(shí)，宮頸旁麻醉是宮腔鏡手術(shù)中最好的麻醉方法，不過最常用的局部浸潤因其注射痛、血管迷走神經(jīng)反射等局限而遭婦科醫(yī)生放棄。如于宮頸旁黏膜上涂抹局部麻醉藥也許不失為一種嘗試。

復(fù)方利多卡因乳膏是由丙胺卡因和利多卡因按1∶1混合而成的局部麻醉藥，黏膜吸收快，預(yù)處理時(shí)間5～10 min，其鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于非甾體抗炎藥[2]，現(xiàn)廣泛用于黏膜和皮膚。且許多實(shí)驗(yàn)表明其能減輕氣管插管和拔管的心血管應(yīng)激和咽喉痛，以及導(dǎo)尿管的刺激和動(dòng)靜脈穿刺的針刺痛等；還有研究顯示其能減輕宮腔手術(shù)引起的疼痛[3-4]。

該研究采用常用的靜脈麻醉藥物（丙泊酚和芬太尼），兩組在誘導(dǎo)后均出現(xiàn)心率和血壓下降。但在T2及T3時(shí)，對照組出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)升高，與EMLA組有異，這說明EMLA可有效減輕宮頸擴(kuò)張及宮內(nèi)操作引起的刺激，同王玉建等[3]研究一致，有別于張智勇等[5]研究，也不同于Arnau等[1]于患者清醒情況下行宮腔鏡檢查研究的結(jié)果。這也許與手術(shù)時(shí)間、麻醉深度及EMLA應(yīng)用時(shí)間有關(guān)。兩組術(shù)前基本情況及術(shù)中BIS值無差別，可T2和T3時(shí)對照組血流動(dòng)力學(xué)、術(shù)中肢體活動(dòng)情況和丙泊酚用量較EMLA組有區(qū)別。說明該研究的鎮(zhèn)靜強(qiáng)度相當(dāng)，靜脈鎮(zhèn)痛強(qiáng)度不夠，如出現(xiàn)肢體動(dòng)時(shí)再增加芬太尼藥量，也許蘇醒較追加丙泊酚更延遲。如研究選用更短效的瑞芬太尼或阿芬太尼作為鎮(zhèn)痛藥物，此會(huì)增加醫(yī)療成本，且術(shù)中短時(shí)大劑量追加也會(huì)出現(xiàn)呼吸抑制，術(shù)畢還需使用其他鎮(zhèn)痛藥緩解術(shù)后疼痛。隨著麻醉藥的使用，兩組血流動(dòng)力學(xué)都出現(xiàn)不同程度的下降，但在對照組內(nèi)T1時(shí)血流動(dòng)力學(xué)最低，這可能與無情緒反應(yīng)及任何刺激有關(guān)。其后的血流動(dòng)力學(xué)升高和肢體活動(dòng)都可能因疼痛刺激，且需要增加丙泊酚來控制患者的肢體活動(dòng)。雖該組SpO2均在95%以上未出現(xiàn)明顯的呼吸并發(fā)癥，只延遲了蘇醒時(shí)間，但還是會(huì)增加麻醉醫(yī)師最擔(dān)心的呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)。而EMLA組，減輕了手術(shù)刺激，減少了丙泊酚追加量，從而降低患者出現(xiàn)呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)。由兩組VAS評分也表明，此類手術(shù)中局部應(yīng)用EMLA不僅可有效抑制宮頸擴(kuò)張和宮內(nèi)操作引起的疼痛刺激，也可緩解患者術(shù)后腹部疼痛。

綜上所述，在短小宮腔鏡手術(shù)中，靜脈麻醉藥復(fù)合EMLA不僅能增強(qiáng)其麻醉效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生，而且EMLA乳膏較易于在醫(yī)院藥房自行配置，也許是另一種節(jié)約醫(yī)療資源和成本的麻醉方式，更利于日間手術(shù)的開展。但EMLA應(yīng)用的優(yōu)化時(shí)間窗和芬太尼的最佳用量有待進(jìn)一步研究，也許下次會(huì)選擇不同的EMLA應(yīng)用時(shí)間或加大芬太尼的劑量。

參考文獻(xiàn)：

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（張西倩編輯）

Effect of lidocaine-prilocaine cream on anesthesia of hysteroscopy

Hong-yan Huang, Juan-hua Xie
(Department of Anesthesiology, People's Hospital of Longhua New District, Shenzhen, Guangdong 518109, China)

Abstract:Objective To study the anesthesia efficacy of lidocaine-prilocaine [EMLA(R)] cream applied in hysteroscopic practice. Methods Sixty patients underwent selective hysteroscopy surgery were randomly divided into control group (groupⅠ), lidocaine-prilocaine [EMLA(R)] cream group (groupⅡ). Seven minutes before surgery, 2.5 g ultrasound gel and EMLA were smeared endocervically and exocervically in groupⅠandⅡrespectively. When gynecologist sterilized, patients were inducted of anesthesia with 1 μg/kg fentanyl and 1.5-2.5 mg/kg propofol until eyelash reflex disappeared, and maintenance with propofol 4-6 mg/kg. The MAP, HR, SPO2and BIS were recorded before anesthesia (T0), when consciousness loss (T1), when cervical dilatation (T2) and at the end of surgery (T3). Meanwhile total dosage of propofol, postoperative pain, intraoperative body movement, operation and recovery time were recorded. Results After induction, hemodynamics of groupⅠwere lower thanⅡat T2and T3, and the lowest occurred at T1in groupⅠ(P < 0 .05 ). BIS had no difference between groupⅠandⅡ, after anesthesia it fell, and in groupⅡat T3it was higher(P < 0.05 ). There were differences between the groups in dosage propofol, VAS, recovery time and intraoperative body movement (P < 0.05 ). Conclusions In intravenous anesthesia of hysteroscopic surgery, the EMLA can enhance anesthetic effect, shorten recovery time, help to maintain vital signs stable.

Keywords:lidocaine-prilocaine [EMLA(R)] cream; hysteroscopy; intravenous anesthesia

收稿日期：2015-11-20

文章編號(hào)：1005-8982（2016）08-0080-04

DOI:10.3969/j.issn.1005-8982.2016.08.017

中圖分類號(hào)：R614.24

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B