牛林，王鋒，蘇鵬宵，宋哲，武鼎華，戚兵

（西安交通大學醫(yī)學部附屬紅會醫(yī)院普通外科，陜西西安710054）

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大腸癌肝臟轉移患者同期切除效果與相關因素研究

牛林，王鋒，蘇鵬宵，宋哲，武鼎華，戚兵

（西安交通大學醫(yī)學部附屬紅會醫(yī)院普通外科，陜西西安710054）

摘要：目的探討同期手術切除治療大腸癌肝轉移患者的療效，并分析其相關影響因素。方法收集2007 年3月-2009年12月西安交通大學醫(yī)學部附屬紅會醫(yī)院行同期切除治療的86例同時性結直腸癌肝轉移患者的臨床資料，觀察患者術后的近期及遠期療效，采用Logistic回歸分析與預后相關的危險因素。結果86例患者圍手術期無死亡病例，術后5例患者出現(xiàn)切口感染，2例吻合口瘺，1例吻合口出血，3例發(fā)生膽漏。術后并發(fā)癥發(fā)生率為12.79%（11/86），經(jīng)腹腔引流和抗感染等對癥支持治療后獲得治愈或明顯緩解。至隨訪結束共42例患者死亡，中位生存時間為60個月，51例患者出現(xiàn)腫瘤復發(fā)或遠處轉移，其中肝內(nèi)復發(fā)38例，肺內(nèi)轉移7例，其他部位轉移者6例?；颊?、3及5年總生存率分別為93.84%、75.58%及50.74%，無瘤生存率分別為88.37%、61.10%及31.80%。Logistic多因素回歸模型結果顯示：淋巴結轉移陽性、肝臟轉移灶數(shù)≥4個、肝切緣陽性及術前癌胚抗原水平≥100μg/L是影響患者預后的主要危險因素；術前新輔助化療可以改善患者的預后。結論采用同期切除治療大腸癌肝臟轉移患者安全可行，淋巴結轉移陽性、肝臟轉移灶數(shù)≥4個、肝切緣陽性及術前癌胚抗原水平≥100μg/L是影響患者長期預后的主要因素，術前給予新輔助化療對提高患者生存率有一定積極作用。

關鍵詞：結直腸腫瘤；肝臟轉移；同期切除；預后

大腸癌是消化道腫瘤中最常見的惡性腫瘤，我國結腸癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢。復發(fā)和肝肺等轉移是大腸癌治療效果不理想的主要原因。由于直結腸血流的主要匯入門靜脈，且肝臟血供豐富，腫瘤細胞易通過門靜脈進入肝臟而引起肝轉移[1]。研究報道15%～25%的直結腸癌患者在確診時已出現(xiàn)肝轉移[2]，25%～50%的患者在術后3年內(nèi)可發(fā)生肝轉移[3]。雖然目前針對結直腸癌肝轉移的治療方法有很多種，但手術切仍除被認為是目前唯一能部分達到徹底治愈的有效方法。隨著圍手術期治療方案及手術技術的不斷發(fā)展，同期手術和分期手術在安全性上并無差異，且同期手術可縮短患者的住院時間，降低醫(yī)療費用，在技術條件允許的情況下推薦采用同期手術[4-5]。本研究觀察大腸癌肝臟轉移患者行同期切除治療的近遠期療效，旨在探討同期手術治療結直腸癌肝轉移的安全性和有效性，并分析影響患者預后的相關因素，報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2007年3月-2009年12月于西安交通大學醫(yī)學部附屬紅會醫(yī)院腫瘤防治中心住院行同期切除治療的86例同時性結直腸癌肝轉移患者為研究對象。其中，男性54例，女性32例；年齡32～71歲，平均（51.6±10.3）歲；術前肝臟CT檢測顯示：肝轉移病灶數(shù)為1～8個，平均（2.7±1.5）個；轉移灶最大直徑為0.4～13.7 cm，平均（4.1±2.7）cm；其中49例患者肝臟轉移灶分布于肝臟單葉，37例患者分布于肝臟雙葉。所有納入研究的患者術前均由同一組治療團隊（由結直腸外科專家及醫(yī)生和肝外科專家及醫(yī)師共同組成）對患者的一般情況及檢查結果進行評價，根據(jù)評價結果制定具體治療方案。

1.2納入及排除標準

納入標準：①病理學診斷明確，原發(fā)病灶位于結直腸的患者；②肝轉移經(jīng)超聲、CT或病理學確診；③原發(fā)病灶及肝轉移灶均可切除，肝外轉移灶可以達到R0切除標準；④術后肝容量≥50%，保留肝臟解剖功能；⑤所有納入者均經(jīng)本人知情同意，簽署知情同意書。本研究通過本院倫理委員會的批準。排除標準：①排除合并原發(fā)性肝硬化等造成肝功能損傷疾病的患者；②排除本次手術前接受過肝臟切除或射頻消融治療等其他治療手段的患者；③排除隨訪資料不全的患者。

1.3手術治療方法

86例患者中，57例為結腸癌根治術，29例為直腸癌根治術，其中65例患者采用開腹手術，16例患者采用腹腔鏡手術，5例患者腹腔鏡腸切除后轉為開腹肝臟轉移灶切除。肝臟轉移灶切除時64例患者采用了楔形切除，16例患者采取了半肝切除，6例患者采用了擴大切除。21例患者給予了術前新輔助化療，62患者于術后均給予輔助化療。

1.4隨訪及觀察指標

主要采用門診及電話隨訪的形式，術后前2年每3個月進行1次隨訪，2年后每6個月進行1次隨訪，隨訪內(nèi)容主要包括患者術后并發(fā)癥的發(fā)生情況、腫瘤標志物的檢測結果、胸部CT檢查、肝臟超聲或CT檢查結果。隨訪終止時間為2015年1月31日，以患者死亡或腫瘤復發(fā)/轉移為隨訪終點事件。

1.5統(tǒng)計學方法

應用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對本研究數(shù)據(jù)進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間計量資料采用t檢驗；分類變量用率表示，采用χ2檢驗。采用Kaplan-Meier法計算生存率，采用Logistic多因素回歸分析患者死亡的危險因素，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1手術情況及近期療效評價

86例患者于結直腸癌根治術中平均出血量為（128.4±58.1）ml，平均清掃淋巴個數(shù)為（14.5±3.2）個，術后活組織病理檢查所有結直腸癌標本的遠、近端切緣及環(huán)周切緣均為陰性，術后3例患者出現(xiàn)切口感染、2例吻合口瘺、1例吻合口出血。肝臟手術平均出血量（231.5±112.9）ml，每例患者切除病灶1～5個，平均最大直徑為（3.7±1.8）cm。3例患者術后發(fā)生膽漏，2例發(fā)生切口感染，患者均未發(fā)生肝功能衰竭。術后并發(fā)癥經(jīng)腹腔引流和抗感染等對癥支持治療后獲得治愈或明顯緩解。

2.2術后長期療效隨訪結果

86例采用同期切除治療的大腸癌肝轉移患者，隨訪時間為5～60個月，中位隨訪時間為38個月。至隨訪結束共42例患者死亡，中位生存時間為60個月，51例患者出現(xiàn)腫瘤復發(fā)或遠處轉移，其中肝內(nèi)復發(fā)38例，肺內(nèi)轉移7例，其他部位轉移者6例。86例患者1、3及5年總生存率分別為93.84%、75.58%及50.74%，患者1、3及5年無瘤生存率分別為88.37%、61.10%及31.80%。見附圖。

2.3大腸癌肝轉移患者預后的單因素分析

單因素分析結果顯示：原發(fā)腫瘤分化程度、術前新輔助化療、淋巴結轉移、血管浸潤、肝臟轉移灶個數(shù)、肝臟轉移灶分布、肝切緣陽性、術后輔助化療及術前癌胚抗原水平是影響患者死亡的因素。見表1。

2.4影響患者預后的多因素分析

將上述有差異的單因素作為自變量，將患者是否死亡作為因變量納入Logistic多因素回歸模型結果顯示：淋巴結轉移陽性、肝臟轉移灶數(shù)≥4個、肝切緣陽性及術前癌胚抗原水平≥100μg/L影響患者預后的主要危險因素；術前新輔助化療可以改善患者的預后。見表2。

附圖　患者總生存曲線及無瘤生存曲線

表1　大腸癌肝轉移患者預后的單因素分析

表2　大腸癌肝轉移患者預后相關危險因素的Logistic回歸分析

3　討論

肝轉移是結直腸癌患者死亡的主要原因之一，50%的患者在患病期間會發(fā)生肝轉移，不接受任何治療的肝轉移患者中位生存期約為4～21個月[6]。研究報道其術后5年生存率可達34%～58%，中位生存期為28～46個月，療效明顯優(yōu)于其他非手術治療方法[7]。雖然僅有10%～20%的患者可獲得手術根治的機會，但肝轉移灶根治性切除是大腸癌肝轉移患者獲得長期生存機會的唯一選擇[8-9]。早期研究者認為若肝轉移灶>4個、病灶直徑>4 cm、存在肝外病變和切除邊緣<1 cm是手術的禁忌證，然而隨著外科技術的不斷發(fā)展，手術的指征也在逐漸放寬，目前認為肝功能正常，肝組織保留>25%～30%，手術切除則是安全可行的[10-11]。目前對于具有手術條件的同時性結腸癌肝轉移患者選擇同期肝切除還是分期肝切除仍存在一定的爭議[12-13]。

隨著本院麻醉技術和重癥監(jiān)護技術的進步，本研究將原發(fā)大腸癌病灶與肝臟轉移灶同期切除應用于同時性大腸癌肝轉移患者。結果顯示：術后并發(fā)癥發(fā)生率為12.79%（11/86），經(jīng)腹腔引流和抗感染等對癥支持治療后獲得治愈或明顯緩解。這一結果說明同期切除對于治療同時性大腸癌肝轉移患者的治療是安全有效的?；颊叩?、3及5年總生存率分別為93.84%、75.58%及50.74%，患者1、3及5年無瘤生存率分別為88.37%、61.10%及31.80%，從遠期療效判斷同期切除也是可行的。

研究報道術后腫瘤復發(fā)、腫瘤病理類型、分化程度、浸潤深度與淋巴結轉移浸潤深度及血管淋巴管侵犯等是影響預后的重要因素[14]。近期研究發(fā)現(xiàn)肝轉移灶個數(shù)≥4個、最大肝轉移灶直徑≥5 cm、肝外轉移和肝轉移灶非手術治療等因素是影響腸癌同時性肝轉移患者預后的獨立危險因素[15]。本研究結果顯示，淋巴結轉移陽性、肝臟轉移灶數(shù)≥4個、肝切緣陽性及術前癌胚抗原水平≥100μg/L影響患者預后的主要危險因素。術前新輔助化療是保護性因素。

綜上所述，隨著對大腸癌肝轉移治療的不斷深入研究，手術切除、新輔助化療、放射療法、射頻消融術、冷凍療法及中醫(yī)藥治療等多學科綜合治療是其新的發(fā)展方向，多種方法聯(lián)合應用可明顯提高患者的生存率并改善生活質(zhì)量[8，16]。而在手術方案選擇時，同期切除大腸癌肝轉移是安全可行的，長期生存也較佳。

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（張西倩編輯）

Study of outcomes and risk factors in patients undergoing simultaneous resection with colorectal liver metastases

Lin Niu, Feng Wang, Peng-xiao Su, Zhe Song, Ding-hua Wu, Bing Qi
(Department of General Surgery, the Red Cross Hospital of Xi'an Jiao Tong University Faculty of Medicine, Xi'an, Shanxi 710054, China)

Abstract:Objective To investigate the clinical effect of simultaneous resection in patients with colorectal liver metastases, and to analyze the related risk factors. Methods Clinical data of 86 patients underwent simultaneous resection with colorectal liver metastases, from March 2007 to December 2009 in our hospital were collected, and risk factors related to prognostic were analyzed by logistic regression analysis. Results No perioperative death was found in 86 patients. The postoperative complication rate was 12.79% (11/86), including 5 patients with wound infection, 2 cases with anastomotic leakage, 1 case with anastomotic bleeding, 3 cases with bile leakage, which were cured or eased by drainage, antibiotics and other supportive treatments. Until the end of the follow-up, 42 patients died, and the median survival time was 60 months. A total of 51 cases had tumor recurrence or distant metastasis, including 38 cases had intrahepatic recurrence, 7 cases had lung metastasis and 6 cases had metastasis to other parts. The overall survival rates of 1-year, 3-year and 5-year were 93.84%, 75.58% and 50.74%, respectively, and the tumor-free survival rates were 88.37%, 61.10% and 31.80%. Logistic multivariate regression showed that lymph node metastasis, liver metastasis number≥4 months, liver positive margin and preoperative carcinoembryonic anti－book=110,ebook=115gen level≥100 μg/L were major risk factors related to prognosis; neoadjuvant chemotherapy improved outcomes of patients. Conclusions Simultaneous resection of synchronous colorectal liver metastases is safe and feasible. Positive Lymph node metastasis, liver metastasis number≥4 months, liver positive margin and preoperative carcinoembryonic antigen level≥100 μg/L are the main risk factors of poor prognosis. Neoadjuvant chemotherapy can improve the survival rate of patients.

Keywords:colorectal cancer; liver metastases; simultaneous resection; prognosis

收稿日期：2015-11-27

文章編號：1005-8982（2016）08-0109-05

DOI:10.3969/j.issn.1005-8982.2016.08.024

中圖分類號：R735.3

文獻標識碼：B