秦海萍， 莊建晴， 曹維鍔， 王　偉

(徐匯區(qū)中心醫(yī)院 急診科， 上?！?00031)

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降鈣素原聯(lián)合內(nèi)毒素檢測對老年膿毒癥的臨床意義*

秦海萍， 莊建晴， 曹維鍔， 王偉*

(徐匯區(qū)中心醫(yī)院 急診科， 上海200031)

[摘要]目的： 探討降鈣素原(PCT)聯(lián)合內(nèi)毒素(ET)在老年膿毒癥的診斷、抗菌藥物使用、病情評估等方面的作用。方法： 老年膿毒癥患者30例作為膿毒癥組，非膿毒癥細菌感染患者30例作為感染組，同期非感染性疾病患者30例作為對照組；分別于入院后24 h內(nèi)、第3天、第7天抽取受檢者外周靜脈血，測定PCT和ET水平，根據(jù)檢測結果繪制ROC曲線，分析PCT和ET濃度對老年膿毒癥的診斷價值，用Youden指數(shù)最大值對應的最佳診斷界值和入院24 h內(nèi)ET>20 ng/L為陽性將膿毒癥組和感染組患者又分別分為PCT大于臨界值組和PCT小于臨界值組及ET陽性組和ET陰性組，分別比較不分組的兩組患者抗生素使用時間和住院時間；同時比較ET分組的患者標本培養(yǎng)出革蘭陰性菌比率。結果： 感染組和膿毒癥組各時間點的PCT 、ET濃度均高于對照組(P<0.01)；感染組和膿毒癥組PCT、ET濃度隨時間延長逐步下降(P<0.01)；膿毒癥組PCT濃度高于感染組，在各時間點差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，而ET在膿毒癥組和感染組相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；入院24 h內(nèi)PCT、ET濃度診斷老年膿毒癥的受試者工作特征曲線(ROC曲線)，曲線下面積分別為0.953、0.561，PCT診斷老年膿毒癥的準確性較高(P<0.01)，其最佳診斷界值為5.16 μg/L；PCT≥5.16 μg/L組患者抗生素使用時間長于PCT<5.16 μg/L(P<0.05)，而住院時間組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)； ET陽性組標本培養(yǎng)出革蘭陰性菌比率高于ET陰性組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，而抗生素使用時間和住院時間組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論： PCT對老年膿毒癥的診斷價值較高，可指導抗生素使用時間, 并間接提示病情嚴重度；ET可提示老年膿毒癥的病原菌類型，指導早期臨床抗菌藥物的使用。

[關鍵詞]降鈣素原； 內(nèi)毒素； 膿毒癥； 老年

膿毒癥(sepsis)是臨床常見卻也非常棘手的疾病，隨著人口老齡化的進程，老年膿毒癥發(fā)病率有增高，并且更易誘發(fā)膿毒性休克和多器官功能障礙，從而導致高死亡率。由于老年人基礎疾病多，老年膿毒癥時革蘭陰性菌的感染發(fā)病率較高。近年的研究提示降鈣素原(procalcitonin, PCT)與感染和膿毒癥的相關性很好，而內(nèi)毒素(endotoxin, ET)測定對革蘭陰性桿菌感染具有較高的陰性預測價值。本研究通過檢測老年膿毒癥患者病程中PCT和ET濃度的變化，探討其對老年膿毒癥的診斷、抗菌藥物使用、病情評估等方面的作用。

1資料與方法

1．1一般資料

選擇2014年10月1日～2015年9月30日急診病房及ICU住院的老年膿毒癥患者30例作為膿毒癥組，非膿毒癥細菌感染患者30例作為感染組，同期住院的非感染性疾病患者30例為對照組。膿毒癥診斷參照《嚴重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南》[1]制定，非膿毒性細菌感染指有明確感染依據(jù)而未達到膿毒癥診斷標準。排除標準：年齡<60歲,既往有肝腎功能不全、惡性腫瘤,院外發(fā)病病程大于5 d并接受治療、入院后3 d內(nèi)死亡或出院、近一周內(nèi)有多發(fā)傷或手術者。膿毒癥組男性17例，女性13例，年齡(79.1±7.4)歲，基礎疾病為肺部感染18例、膽道感染5例、尿路感染6例、腹腔感染1例，入院后均按照膿毒癥治療指南規(guī)范接受治療。非膿毒性細菌感染組男性16例，女性14 例，年齡(79.2±6.3)歲，基礎疾病為肺部感染19例、膽道感染 4例、尿路感染5例、皮膚感染2例。對照組男性14 例，女性16 例，年齡(78.8±6.3)歲，無感染。3組之間年齡及性別等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2PCT和ET檢測

所有對象分別于入院后24 h內(nèi)、入院后第3天、入院后第7天抽取外周靜脈血，測定PCT和ET水平并進行白細胞(white blood cell, WBC)計數(shù)，。PCT測定：通過MAGLUMI 2000全自動化學發(fā)光免疫分析儀，利用化學發(fā)光免疫夾心法檢測PCT濃度,小于0.5 μg/L為正常參考值。ET測定：通過MB-80系列微生物快速動態(tài)檢測系統(tǒng)，利用動態(tài)比濁法測定ET濃度,結果大于20 ng/L為陽性。

1．3觀察指標

記錄各組受檢者入院后24 h內(nèi)、第3天、第7天時PCT、ET水平及白細胞計數(shù)，根據(jù)檢測結果繪制ROC曲線，分析PCT和ET濃度對老年膿毒癥的診斷價值。用Youden指數(shù)最大值對應的最佳診斷界值將膿毒癥組和感染組又分為PCT大于臨界值組和PCT小于臨界值組，比較兩組患者抗生素使用時間和住院時間。以入院24 h內(nèi)ET>20 ng/L為陽性又將患者分為ET陽性組和ET陰性組，比較兩組患者抗生素使用時間及住院時間，同時比較可收集標本培養(yǎng)出革蘭陰性菌病例數(shù)，以ET陰陽分組，比較培養(yǎng)結果(標本來源于患者的血液或痰液、中段尿、傷口等)。

1.4統(tǒng)計學方法

2結果

2．1PCT、ET及WBC

膿毒癥組和感染組各時間點的WBC、ET、PCT濃度均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；膿毒癥組和感染組隨時間延長PCT和ET濃度逐步下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01),而WBC計數(shù)變化差異無統(tǒng)計學意義；膿毒癥組和感染組比較，PCT濃度在3個時間點組間差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，ET濃度在3個時間點組間分別比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，WBC在入院第3天時組間比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)、而在入院24 h內(nèi)及入院第7天時組間比較，差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

表1　3組受試者各時間點PCT、

(1)與對照組相比，P<0.01；與感染組相比，(2)P<0.01，(3)P<0.05

2．2PCT和ET濃度對老年膿毒癥的診斷價值

入院后24 h內(nèi)PCT的ROC曲線下面積為0.953，與0.5(表示完全無價值的診斷)相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01),利用Youden指數(shù)最大值對應的診斷老年膿毒癥最佳臨界值為5.16 μg/L。ET的曲線下面積為0.561，與0.5相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2　入院后24 h內(nèi)PCT和ET濃度診斷

2．3住院時間、抗生素使用時間與PCT、ET濃度的關系

入院24 h內(nèi)PCT診斷老年膿毒癥最佳臨界值5.16 μg/L分成PCT≥5.16 μg/L組和PCT<5.16 μg/L組，PCT≥5.16 μg/L組的抗生素使用時間長于后者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，兩組的住院時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。ET陽性組和ET陰性組相比抗生素使用時間和住院時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表3　以PCT水平分組的老年膿毒癥的

(1)與PCT<5.16 ng/mL組相比，P<0.05

表4　以ET水平分組的老年膿毒癥的住院

2．4微生物培養(yǎng)結果分析

膿毒癥組標本微生物培養(yǎng)陽性14例，其中革蘭陰性菌12例，真菌和革蘭陽性菌各1例；感染組標本培養(yǎng)陽性6例，其中革蘭陰性菌5例，真菌1例。ET陽性組微生物培養(yǎng)革蘭陰性菌比率高于ET陰性組, 差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表5。

表5　入院24 h內(nèi)ET陽性和ET陰性

χ2=16.0,P<0.01

3討論

膿毒癥因發(fā)生率高，病情兇險，病死率居高不下[2]，且治療花費，醫(yī)療資源消耗大，嚴重影響患者的生活質(zhì)量?；趯δ摱景Y研究的循證醫(yī)學證據(jù)國內(nèi)外均制定了膿毒癥治療指南[1，3]以改進膿毒癥的治療措施，降低膿毒癥的死亡率，并在不斷更新中。在我國，隨著人口老齡化的進程，老年膿毒癥在臨床的發(fā)病率也越來越高。由于膿毒癥本身的臨床表現(xiàn)缺少特異性，老年人又易被基礎疾病的表現(xiàn)掩蓋，容易延誤診斷和治療時機，從而增加其死亡率。故臨床上需要可靠的實驗室檢查指標診斷老年膿毒癥并指導治療。

PCT是一種由116個氨基酸組成的糖蛋白，具有次級炎癥因子作用、趨化因子的作用、抗炎和保護作用[4]。近年來的研究表明，PCT與細菌性感染有很好的相關性，其濃度和炎癥嚴重程度成正相關，對細菌感染和病毒感染的鑒別能力高于其他生物標記物[5]，對膿毒癥有較高的預警作用[6]，臨床上可作為診斷膿毒癥的炎癥標記物之一[7]。本研究中膿毒癥組PCT濃度明顯高于感染組(P<0.01)，其診斷老年膿毒癥的ROC曲線下面積為0.953，提示PCT對老年膿毒癥有較高的診斷價值。PCT在膿毒癥的可檢測時間窗一般為起病后3～6 h[8]，可較早期為臨床提供診斷依據(jù),傳統(tǒng)感染指標如WBC僅在入院第3天膿毒癥組和感染組組間比較有顯著性差異，且特異性低，而標本培養(yǎng)往往耗時較長(3～7 d)，均不能為臨床提供早期信息。研究中PCT的截斷值為5.16 μg/L，與《降鈣素原(PCT)急診臨床應用的專家共識[8]》中PCT結果判讀建議基本相符，但其值已高于中度全身炎癥反應，反映出老年患者體質(zhì)虛弱，感染不易控制，一旦發(fā)生膿毒癥極易發(fā)展為嚴重膿毒癥或膿毒性休克。此外根據(jù)PCT濃度進行分組后發(fā)現(xiàn)，PCT濃度高組需要更長的抗生素使用時間(P<0.05)，進一步提示PCT濃度高者感染嚴重程度高，因此動態(tài)的PCT監(jiān)測有助于對患者的病情評估并指導抗生素的使用時間，在臨床有較大的應用價值，醫(yī)生應提高對PCT監(jiān)測的重視程度。

ET是革蘭陰性菌細胞壁的重要成分，是其感染的重要致病因子。國外臨床試驗研究顯示內(nèi)毒素測定對革蘭陰性桿菌的感染具有較高的陰性預測價值[9],是預測和評價革蘭陰性菌膿毒癥的有用指標[10]。老年膿毒癥中革蘭陰性菌感染為多見，故在老年膿毒癥中監(jiān)測ET水平有重要意義。本研究中ET濃度膿毒癥組與感染組高于對照組，但膿毒癥組與感染組相比較，無組間統(tǒng)計學差異；其診斷老年膿毒癥的ROC曲線下面積僅為0.561，故ET對老年膿毒癥者診斷價值有限。但ET檢測和標本培養(yǎng)結果對比分析顯示ET陽性對革蘭陰性菌感染有提示作用，可反映老年膿毒癥的病原菌類型，可較標本培養(yǎng)更早指導臨床上抗菌藥物的使用。

綜上所述，PCT對老年膿毒癥的診斷價值較高，其濃度高低可指導抗生素使用時間, 并間接提示病情嚴重度；ET可提示老年膿毒癥的病原菌類型，指導早期臨床抗菌藥物的使用。聯(lián)合檢測PCT和ET對老年膿毒癥患者的診斷治療有重要的意義，值得在臨床推廣。

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(2016-01-03收稿，2016-03-24修回)

中文編輯： 周凌； 英文編輯： 趙毅

Clinical Significance of Procalcitonin and Endotoxin Detection in Elderly Sepsis

QIN Haiping, ZHUANG Jianqing, CAO Weie, WANG Wei

(EmergencyDepartment,XuhuiDistrictCentralHospital,Shanghai200031,China)

[Abstract]Objective: To investigate the efficacy of serum procalcitonin (PCT) and endotoxin (ET) in diagnosis, antibiotic using and condition assessment of elderly patients with sepsis. Methods: 60 elderly patients with sepsis and bacterial infection(non-sepsis)from emergency ward and ICU served as sepsis group and infectious group, while choosing the same period of hospitalized 30 patients with non-infectious diseases as the control group. PCT and ET levels were detected in three groups within 24 hours, 3 d and 7 d after admission. Statistical analysis was conducted to build ROC curve to analyze diagnosis value of PCT and ET concentrations in elderly sepsis. Adopting the best diagnostic cutoff value corresponding to the maximum Youden index to further divide sepsis group and infectious group into above PCT cutoff value group and below PCT cutoff value group, comparing the intake time of antibiotics and hospitalization of both groups; for those ET>20 ng/L admitted within 24 h as positive were divide into ET positive group and ET negative group, comparing intake time of antibiotics and hospitalization of both groups, and also the infectious rate of sample cultured GNB. Results: PCT and ET concentration levels of infection and sepsis groups were higher than control group at each time point, the difference was statistically significant (P<0.01); PCT and ET concentration levels of infection and sepsis groups, respectively showed a gradual decline in three time points (P<0.01); PCT concentrations of sepsis group were higher than infection group, statistically significant differences were at all time points (P<0.01), while ET concentrations had no statistically significant difference at each time points between the two groups (P>0.05); in experimental groups, the area under receiver operating characteristic curve (ROC curve) for elderly sepsis diagnosis of PCT and ET concentration within 24 hours of admission were 0.953 and 0.561, therefore PCT had a higher diagnosis value in elderly sepsis (P<0.01) and the best diagnostic critical value is 5.16 μg/L; this study divided experimental cases into PCT≥5.16 μg/L and PCT <5.16 μg/L groups: the former group had significantly longer antibiotic using time than the latter group (P<0.05) , while hospitalization time had no statistically significant difference between two groups (P>0.05); ET positive group cultured GNB ratio was higher than that of ET negative group, differences was statistically significant (P<0.01), but antibiotic using time and hospitalization time had not statistically significant difference (P>0.05). Conclusion: PCT had higher diagnostic value for elderly sepsis, its concentration level can guide antibiotic using time and indirect prompt the severity of the condition; while ET could indicate pathogen types in elderly sepsis patients, which can guide the early clinical use of antibiotics.

[Key words]procalcitonin； endotoxin； sepsis； elderly

[中圖分類號]R576； R459.5

[文獻標識碼]A

[文章編號]1000-2707(2016)04-0483-04

*通信作者Email:vivian1527@163.com

網(wǎng)絡出版時間：2016-04-20網(wǎng)絡出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/52.5012.R.20160420.1804.016.html