楊志星，李小寶，吳翼南，周敬民，趙志虎，劉香珠，鄒毅清,2

(1. 南京軍區(qū)福州總醫(yī)院476醫(yī)院，福建 福州 350002；2.福建醫(yī)科大學(xué)福總臨床醫(yī)學(xué)院，福建 福州 350025)

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不同鎮(zhèn)靜深度對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能及相關(guān)生物標(biāo)記物的影響

楊志星1，李小寶1，吳翼南1，周敬民1，趙志虎1，劉香珠1，鄒毅清1,2

(1. 南京軍區(qū)福州總醫(yī)院476醫(yī)院，福建 福州 350002；2.福建醫(yī)科大學(xué)?？偱R床醫(yī)學(xué)院，福建 福州 350025)

[摘要]目的探討不同的七氟烷鎮(zhèn)靜深度對(duì)下肢矯形手術(shù)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響。方法選擇行下肢矯形手術(shù)的ASAⅠ～Ⅱ級(jí)的老年患者60例，根據(jù)鎮(zhèn)靜深度分為CSI-50組和CSI-80組，于手術(shù)前1 d及手術(shù)后1,3,7 d采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查表(MMSE)評(píng)估患者的認(rèn)知功能；采用Luminex xMAP液相芯片技術(shù)分別于蛛網(wǎng)膜下腔穿刺置管成功后(t0)、插入喉罩后即刻(t1) 以及手術(shù)后6 h(t2)、24 h(t3)和48 h(t4)5個(gè)不同時(shí)點(diǎn)檢測(cè)腦脊液中相關(guān)生物標(biāo)記物Aβ1-42、T-Tau、p-Tau含量。結(jié)果2組術(shù)后1 d MMSE評(píng)分均顯著低于術(shù)前1 d(P均<0.05)，術(shù)后3，7 d時(shí)MMSE評(píng)分均較術(shù)后1 d明顯升高(P均<0.05)，至術(shù)后7 d基本達(dá)到正常水平；CSI-80組術(shù)后1 d、3 d MMSE評(píng)分均顯著高于CSI-50組(P均<0.05)。2組術(shù)前Aβ1-42、T-Tau、p-Tau含量比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；t2、t3和t4時(shí)點(diǎn)2組Aβ1-42、T-Tau、p-Tau含量均較t0時(shí)點(diǎn)顯著升高(P均<0.05)，且CSI-80組t3、t4時(shí)點(diǎn)Aβ1-42含量以及t2、t3和t4時(shí)點(diǎn)T-Tau、p-Tau含量均明顯低于CSI-50組(P均<0.05)。結(jié)論七氟烷作為全身麻醉藥物使用時(shí)，不同鎮(zhèn)靜深度對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響不同，CSI為80時(shí)患者術(shù)后認(rèn)知功能顯著優(yōu)于CSI為50時(shí)，其機(jī)制可能與影響腦脊液相關(guān)生物標(biāo)記物水平有關(guān)，值得臨床借鑒。

[關(guān)鍵詞]鎮(zhèn)靜深度；七氟烷；認(rèn)知功能；生物標(biāo)記物

術(shù)后認(rèn)知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction,POCD)為全麻術(shù)后常見并發(fā)癥，尤其高發(fā)于60歲以上的老年患者[1]，其臨床表現(xiàn)主要為神經(jīng)認(rèn)知功能紊亂，學(xué)習(xí)能力變差，記憶、認(rèn)知能力下降等中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，嚴(yán)重者出現(xiàn)癡呆癥狀，給社會(huì)及家庭帶來極大困擾。因此，降低POCD發(fā)病率是目前臨床上全麻術(shù)后恢復(fù)的重要工作之一。七氟烷是常用的一種吸入麻醉藥，容易控制麻醉深度，還具有腦保護(hù)作用，能夠降低術(shù)后POCD的發(fā)生率[2]。基于此，本研究擬在不同麻醉指數(shù)(CSI)下對(duì)腰麻下下肢矯形手術(shù)老年患者應(yīng)用七氟烷，探討不同CSI對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能以及腦脊液中相關(guān)生物標(biāo)記物的影響，以期尋找適宜的鎮(zhèn)靜深度以減少老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生，為臨床治療提供參考。

1臨床資料

1.1一般資料選取福州總醫(yī)院476醫(yī)院2013年5月—2014年5月擬行下肢矯形手術(shù)椎管內(nèi)麻醉的老年患者60例，年齡≥65歲，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，初中及以上文化，患者均對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。排除過度肥胖患者，有精神、神經(jīng)系統(tǒng)疾病史或服用相應(yīng)藥物史者，心、肺、肝、腎功能異常者，有糖尿病史者，拒絕或因故不能完成測(cè)驗(yàn)者，對(duì)七氟烷過敏、有惡性高熱家族史或者惡性高熱病史者。所有患者術(shù)前無器質(zhì)性病變，精神狀況良好，無服用鎮(zhèn)靜催眠藥史，簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查表(MMSE)評(píng)分≥23分。根據(jù)鎮(zhèn)靜深度將患者分為CSI-50組和CSI-80組，每組30例，2組一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。見表1。

表1　2組一般資料

1.2方法患者術(shù)前禁食12 h、禁水4 h，采用靜注咪達(dá)唑侖1 mg、然后以1%利多卡因20 mL經(jīng)腹股溝入路在神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下行患肢股神經(jīng)阻滯，效果確切后側(cè)臥于手術(shù)床上，患肢在上，選擇L4—5間隙，以改良Tuohy穿刺針行硬膜外穿刺成功后，使用連續(xù)腰麻導(dǎo)管(Spinocath導(dǎo)管，22G，德國Braun公司)通過Touhy針刺入蛛網(wǎng)膜下腔，拔出針芯后將Spinocath導(dǎo)管向頭側(cè)置入4 cm，見腦脊液后注入0.375%布比卡因輕比重液(0.75%布比卡因和注射用水1∶1體積混合)2.7 mL，速率0.05 mL/s，10 min后用冰塊測(cè)試溫度阻滯平面，如未達(dá)T10則追加0.5～1 mL。麻醉平面穩(wěn)定在T10后，靜脈注射丙泊酚1～2 mg/kg、芬太尼1 μg/kg，CSI降至50后置入喉罩接麻醉機(jī)保留自主呼吸，滴定吸入七氟烷的濃度，使CSI分別維持在50±5和80±5。術(shù)中監(jiān)測(cè)心電圖、無創(chuàng)血壓、脈搏氧飽和度、心率，行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，行左橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測(cè)直接動(dòng)脈壓和采血查動(dòng)脈血?dú)?，接電阻抗無創(chuàng)心排血量監(jiān)測(cè)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)心排血量、外周血管阻力、肺循環(huán)阻力，連續(xù)監(jiān)測(cè)CSI。手術(shù)結(jié)束時(shí)靜脈注射舒芬太尼0.1 mg/kg和地塞米松5 mg，停止吸入七氟烷，待CSI恢復(fù)至90以上時(shí)拔除喉罩。術(shù)后采用舒芬太尼150 μg、格拉司瓊8 mg、納洛酮0.4 mg用生理鹽水稀釋至100 mL進(jìn)行自控鎮(zhèn)痛，背景輸注速度2 mL/h，患者自控鎮(zhèn)痛0.5 mL/min，鎖定時(shí)間15 min。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1MMSE評(píng)分分別于術(shù)前1 d及術(shù)后1，3，7 d采用MMSE量表對(duì)患者進(jìn)行神經(jīng)精神功能測(cè)試，該量表包括定向力、記憶力、注意力及計(jì)算力、回憶能力及語言能力，總分30分，<23分為認(rèn)知功能缺陷[3]。

1.3.2腦脊液中Aβ1-42、T-Tau、p-Tau含量分別于蛛網(wǎng)膜下腔穿刺置管成功后(t0)、插入喉罩后即刻(t1) 以及手術(shù)后6 h(t2)、24 h(t3)和48 h(t4)5個(gè)不同時(shí)間點(diǎn)收集2組患者腦脊液標(biāo)本,于4 ℃以3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心10 min，收集上清液，分裝后-70 ℃冰柜中保存待檢。采用Luminex液相芯片法(Luminex xMAP Technology，美國)Bio-plex200 system高通量分析平臺(tái)(Bio-Rad公司)測(cè)定Aβ1-42、T-Tau、p-Tau含量。

2結(jié)果

2.12組各時(shí)點(diǎn)MMSE評(píng)分比較2組術(shù)后1 d MMSE評(píng)分均顯著低于術(shù)前1 d(P均<0.05)，術(shù)后3，7 d時(shí)MMSE評(píng)分均較術(shù)后1 d明顯升高(P均<0.05)，至術(shù)后7 d基本達(dá)到正常水平；CSI-80組術(shù)后1 d、3 d MMSE評(píng)分均顯著高于CSI-50組(P均<0.0.5)。見表2。

表2　2組各時(shí)點(diǎn)MMSE評(píng)分比較，分)

注：①與術(shù)前1 d比較，P<0.05；②與術(shù)后1 d比較，P<0.05；③與CSI-50組比較，P<0.05。

2.22組各時(shí)點(diǎn)Aβ1-42、T-Tau和p-Tau含量比較2組t0時(shí)Aβ1-42、T-Tau和p-Tau含量比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。2組t2、t3、t4時(shí)點(diǎn) Aβ1-42、T-Tau、p-Tau含量均較t0時(shí)顯著升高(P均<0.05)，且CSI-50組t3、t4時(shí)點(diǎn)Aβ1-42含量以及t2、t3、t4時(shí)點(diǎn)T-Tau、p-Tau含量均明顯高于CSI-80組(P均<0.05)。見表3。

3討論

老年患者本身年齡大，各種應(yīng)激能力均低于青年人，同時(shí)骨科手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)需時(shí)較長(zhǎng)，對(duì)麻醉藥品及劑量要求較高，出現(xiàn)術(shù)后不耐受及POCD的概率也越高[3]。因此，本研究以下肢矯形手術(shù)麻醉的老年患者為研究對(duì)象，具有代表性和典型性。

表3　2組各時(shí)點(diǎn)Aβ1-42、T-Tau和p-Tau含量比較

注：①與t0比較，P<0.05；②與CSI-50組比較，P<0.05。

記憶嚴(yán)重受損、健忘，對(duì)指令反應(yīng)功能麻木，嚴(yán)重者語言概括能力變差，甚至無法做出相應(yīng)判斷乃至人格改變[2]等現(xiàn)象為POCD的主要癥狀。因此，本研究通過MMSE量表和腦脊液相關(guān)生物標(biāo)記物為指標(biāo)進(jìn)行研究。其中MMSE量表主要通過問答方式就時(shí)間、地點(diǎn)、定向力、注意力、命名、計(jì)算力、語言記憶復(fù)述、圖形描畫能力等方面進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)定[4]，該測(cè)試用時(shí)較短，5 min內(nèi)即可完成，同時(shí)能夠準(zhǔn)確地反映患者意識(shí)、定向力、理解能力、記憶情況等，具有較高的有效性和可靠性，尤其適合老年患者的術(shù)后評(píng)定。本研究中2組患者術(shù)前MMSE評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,術(shù)后1 d 2組患者M(jìn)MSE評(píng)分均顯著降低，說明以七氟烷為麻醉藥品的不同鎮(zhèn)靜深度均能影響術(shù)后認(rèn)知功能，且CSI-50組的MMES評(píng)分顯著低于CSI-80組；隨著術(shù)后的恢復(fù)，2組患者M(jìn)MES評(píng)分均逐漸提高，說明患者認(rèn)知功能逐漸回復(fù)，至術(shù)后7 d基本達(dá)到術(shù)前水平。有研究顯示，MMSE評(píng)分下降2分以上為認(rèn)知功能下降的標(biāo)準(zhǔn)[5]。本研究中CSI-50組患者于術(shù)后1，3 d MMSE評(píng)分均下降了2分，說明CSI-50對(duì)認(rèn)知功能影響較大，而CSI-80組評(píng)分顯著高于CSI-50組，說明七氟烷CSI為80時(shí)患者術(shù)后的認(rèn)知狀態(tài)強(qiáng)于CSI為50時(shí)。

腦脊液是大腦細(xì)胞與外界空間接觸的紐帶，大腦的任何改變或者外界的任何刺激均可能會(huì)在腦脊液的生化指標(biāo)中得以反饋，因此，POCD的病理改變主要通過腦脊液檢測(cè)間接獲得。研究顯示，T-tau蛋白水平的異常增高通常出現(xiàn)在額顳葉癡呆和Lewy體癡呆[6]中，同時(shí)阿爾茨海默病(AD)患者的腦脊液中p-Tau水平亦較高[7]。癡呆患者腦脊液中Tau蛋白增高的主要機(jī)制是通過引起軸突的不穩(wěn)定進(jìn)而減少Tau蛋白的運(yùn)輸能力，導(dǎo)致Tau蛋白的積聚，損害神經(jīng)元，導(dǎo)致記憶衰退、認(rèn)知功能障礙。Aβ是淀粉樣肽前體蛋白(APP)的正常代謝產(chǎn)物，在病理狀況下，β和γ分泌酶協(xié)同作用加強(qiáng)，產(chǎn)生不溶性Aβ，聚集形成不溶性纖維絲沉積在腦內(nèi)，Aβ蛋白在腦內(nèi)堆積可造成記憶損傷、膽堿能及多巴胺能神經(jīng)系統(tǒng)功能減退和形態(tài)學(xué)的退行性變化[8]。Aβ主要以Aβ1-40和Aβ1-42形式存在，Aβ1-42在體外較Aβ1-40更易發(fā)生纖維化沉積，且病理效應(yīng)更強(qiáng)[9]。因此，本研究以Aβ1-42為研究指標(biāo)，結(jié)果顯示，一定劑量的七氟烷可顯著刺激Aβ1-42濃度升高，使老年手術(shù)患者圍術(shù)期中的應(yīng)激反應(yīng)降低；但CSI-80組Aβ1-42、Tau含量顯著低于CSI-50組，說明七氟烷CSI為80時(shí)對(duì)老年患者神經(jīng)損害較小，對(duì)患者術(shù)后認(rèn)知功能影響較輕，認(rèn)知功能恢復(fù)較快。

綜上所述，七氟烷作為全身麻醉藥物使用時(shí)，不同鎮(zhèn)靜深度對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響不同，CSI為80時(shí)患者術(shù)后認(rèn)知功能顯著優(yōu)于CSI為50時(shí)，其機(jī)制可能與影響腦脊液相關(guān)生物標(biāo)記物水平有關(guān)，值得臨床借鑒。

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Effects of different sedation depth on postoperative cognitive function and related biomarkers in elderly patients

YANG Zhixing1, LI Xiaobao1, WU Yinan1, ZHOU Jingmin1, ZHAO Zhihu1, LIU Xiangzhu1, ZOU Yiqing1,2

(1. 476 Hospital of Fuzhou General Hospital of Nanjing Military Command, Fuzhou 350002, Fujian, China; 2. The Clinical Medicine College of Fuzhou General Hospital of Fujian Medical University, Fuzhou 350025, Fujian, China)

Abstract:Objective It is to investigate the influence of different depth of sedation with sevoflurane anesthesia on postoperative cognitive function in elderly patients with lower limb orthopedic surgery. Methods 60 elderly patients with lower limbs orthopedics graded ASA I and II were selected and divided into CSI-50 group (n=30) and CSI-80 group (n=30) according to different depth of sedation. The cognitive function were assessed using mini mental state examination (MMSE) on 1 day pre-surgery, 1-, 3- and 7- day post-surgery, the related biomarker such as Aβ1-42, T-Tau p-Tau were detected using Luminex xMAP liquid chip technology after the success of subarachnoid puncture catheterization (t0), immediately after insertion of the laryngeal mask (t1), 6 h (t2), 24 h (t3) and 48 h (t4) post-surgery. Results The scores of MMSE of both groups on 1 day post-operation were decreased significantly than that on 1 day pre-operation(P<0.05), and then those value on 3- and 7-day post-operation were increased than that on 1-day post-operation (all P<0.05), and reached the normal level on 7-day post-operative. The MMSE scores on 1- and 3-day in group CSI-80 were significantly higher than those in group CSI-50 (all P <0.0.5). There was no significance difference in the contents of beta amyloid 1-42, T-Tau and p-Tau on preoperative between the both groups (all P>0.05); the contents of beta amyloid 1-42, T-Tau and p-Tau at time point of t2, t3 and t4 in both groups were significantly increased than t0 (all P<0.05), and the contents of beta amyloid 1-42 at t3 and t4, the contents of T-Tau and p-Tau at t2, t3 and t4 in CSI-80 group were significantly lower than those in CSI-50 group (all P<0.05). Conclusion The influence of different sedation depth of sevoflurane as a general anesthetic drug on postoperative cognition is different. When CSI is maintained at 80, the postoperative cognitive function is significantly better than CSI-50, and the mechanism may be related to the level of CSF biomarkers, which is worthy of clinical use.

Key words:sedation depth; sevoflurane; cognitive function; biomarkers

[收稿日期]2016-01-30

[中圖分類號(hào)]R614.1

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1008-8849(2016)15-1617-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.15.006

[基金項(xiàng)目]福建省科技廳社會(huì)發(fā)展重點(diǎn)項(xiàng)目(2012Y0059)；南京軍區(qū)重點(diǎn)課題(13ZD38)

[作者簡(jiǎn)介]楊志星，男，主治醫(yī)師，研究方向危重患者圍手術(shù)期處理。[通信作者]鄒毅清，E-mail:yiqing51@163.com