李承文

265600　蓬萊市　山東省蓬萊市人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科

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平面內(nèi)與平面外技術(shù)在超聲引導(dǎo)下PICC置管中的效果觀察

李承文

265600蓬萊市山東省蓬萊市人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科

摘要目的：探討在彩色多普勒引導(dǎo)下PICC置管穿刺過(guò)程中采用平面內(nèi)技術(shù)與平面外技術(shù)的應(yīng)用效果。方法：選取2015年1～12月在我院行超聲引導(dǎo)下PICC置管患者130例，并隨機(jī)等分為超聲引導(dǎo)下平面內(nèi)技術(shù)組(A組)和平面外技術(shù)組(B組)。觀察兩組穿刺用時(shí)和一次穿刺成功率。結(jié)果:彩色多普勒引導(dǎo)下PICC置管穿刺過(guò)程中，A組穿刺時(shí)間長(zhǎng)于B組；A組一針穿刺成功率低于B組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論:超聲引導(dǎo)下平面外技術(shù)更易掌握和操縱，且一次穿刺成功率高，穿刺操作時(shí)間短。

關(guān)鍵詞經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管；超聲引導(dǎo)；平面內(nèi)技術(shù)；平面外技術(shù)

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.08.060

超聲引導(dǎo)下PICC穿刺具有可以直觀地顯示血管的解剖結(jié)構(gòu)、實(shí)時(shí)引導(dǎo)、縮短穿刺時(shí)間、減少并發(fā)癥等優(yōu)勢(shì)，超聲引導(dǎo)血管穿刺技術(shù)包括平面內(nèi)技術(shù)和平面外技術(shù)，兩者各有優(yōu)缺點(diǎn)[1]。巴德公司的視銳5采用平面外技術(shù)帶有專用導(dǎo)針器，可降低穿刺難度，但很多基層醫(yī)院沒(méi)有條件購(gòu)進(jìn)視銳5，可以采用彩色多普勒引導(dǎo)置入PICC。為了探討在沒(méi)有導(dǎo)針器的情況下，超聲引導(dǎo)下PICC置管穿刺采用哪種技術(shù)效果更佳，本研究比較了平面內(nèi)與平面外兩種超聲引導(dǎo)穿刺技術(shù)在PICC置管穿刺中的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選取2015年1～12月在我院行超聲引導(dǎo)下PICC置管患者130例，納入標(biāo)準(zhǔn)：生命體征平穩(wěn)，言語(yǔ)交流能力正常；愿意參加此項(xiàng)研究并簽署PICC置管同意書(shū)和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估告知書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有心理疾病或患有精神病患者。按隨機(jī)數(shù)字表法將130例患者等分為超聲引導(dǎo)下平面內(nèi)技術(shù)組(A組)和平面外技術(shù)組(B組)，A組男27例，女38例；平均年齡(56.00±9.21)歲；平均體重(54.23±10.51)kg。B組男35例，女30例；平均年齡(56.34±6.32)歲；平均體重(54.23±10.51)kg。兩組患者性別、年齡、體重等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2方法

1.2.1用物準(zhǔn)備Terason2000彩色超聲，線陣淺表高頻探頭，頻率為4～13 MHz；巴德公司生產(chǎn)的4F三向瓣膜式PICC導(dǎo)管及改良塞丁格穿刺套件；無(wú)菌塑料超聲探頭罩等。

1.2.2操作

1.2.2.1置管前準(zhǔn)備兩組均由2名經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的靜脈治療小組的主管護(hù)師進(jìn)行操作?；颊呷⊙雠P位，穿刺側(cè)上肢呈外展90°和外旋姿勢(shì)。調(diào)整座椅高度，讓操作平面與患者處于同一高度。超聲儀器放在操作者對(duì)面，便于直視屏幕。先以平面外技術(shù)(采用短軸切面，探頭與靶血管走行垂直)探查肘上3～6 cm血管，了解血管的內(nèi)徑、深度、有無(wú)靜脈血栓及與周圍動(dòng)脈的關(guān)系。根據(jù)患者血管條件選擇貴要靜脈或肱靜脈，用龍膽紫筆做好穿刺點(diǎn)標(biāo)記，測(cè)量皮膚至靶血管距離以及靶血管直徑，測(cè)量導(dǎo)管置入體內(nèi)的長(zhǎng)度及臂圍。常規(guī)消毒鋪巾，建立最大無(wú)菌屏障，用一次性無(wú)菌超聲探頭套套上超聲探頭。

1.2.2.2置管A組穿刺定位方法：使用平面內(nèi)技術(shù)(采用長(zhǎng)軸切面，進(jìn)針路線在超聲圖像平面內(nèi))，首先在標(biāo)記處用短軸方法找到靶血管，移動(dòng)探頭將其位于畫(huà)面(探頭)中點(diǎn)，然后以探頭中點(diǎn)為軸心旋轉(zhuǎn)探頭90°，使探頭與靶血管走向平行，并進(jìn)一步左右移動(dòng)探頭使探頭對(duì)準(zhǔn)靶血管正中央(當(dāng)上下兩側(cè)血管壁顯示最清楚的時(shí)候認(rèn)為是超聲正對(duì)靶血管上方)，左手固定探頭，右手持穿刺針在探頭遠(yuǎn)心端縱軸中點(diǎn)旁開(kāi)約0.5 cm進(jìn)針，與皮膚呈30°～45°，靶血管與穿刺針始終保持在同一切面聲像圖上，當(dāng)穿刺針達(dá)血管表面時(shí),針尖可以將該血管前壁壓下時(shí)繼續(xù)進(jìn)針，針尾處可見(jiàn)回血，降低穿刺針與皮膚之間的角度，左手放下探頭固定穿刺針，右手將導(dǎo)絲通過(guò)穿刺針?biāo)腿胙苤馏w外保留10～15 cm。余下操作步驟嚴(yán)格按照《靜脈治療護(hù)理操作技術(shù)與管理》[2]中超聲引導(dǎo)下PICC置管操作流程進(jìn)行。超聲探頭探查同側(cè)頸內(nèi)靜脈，排除導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈異位。

B組穿刺定位方法：超聲探頭橫軸探查標(biāo)記處擬穿刺血管，屏幕上顯示血管的橫截面圖像，左手調(diào)整探頭將其位于超聲屏幕(探頭)中央，右手示指在探頭邊緣的中點(diǎn)處輕壓皮膚，觀察超聲屏幕上皮膚表層影像與靶血管相對(duì)位置的關(guān)系，作為調(diào)整穿刺針進(jìn)針角度及位置的依據(jù)。右手持穿刺針在探頭橫軸中點(diǎn)以約70°角快速?gòu)难苷戏竭M(jìn)針，可在屏幕上看到針尖軌跡，血管中央看見(jiàn)白色亮點(diǎn)后，停止進(jìn)針，血從針尾處溢出，降低穿刺針角度，送入導(dǎo)絲，其余操作與A組相同。

1.3觀察指標(biāo)比較兩組患者一次穿刺成功率、皮膚到靶血管的距離、靶血管內(nèi)徑和穿刺操作用時(shí)。穿刺操作用時(shí)為從穿刺定位開(kāi)始到導(dǎo)絲送入完畢的時(shí)間。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2結(jié)果(表1，表2)

表1　兩組患者皮膚到靶血管的距離、靶血管

表2　兩組患者一次穿刺成功率的比較　例(%)

3討論

傳統(tǒng)PICC置管是經(jīng)肘部靜脈，采用盲插管技術(shù)實(shí)施，對(duì)疑難病例置管失敗率高、并發(fā)癥發(fā)生率高[3]。超聲引導(dǎo)下結(jié)合改良塞丁格技術(shù)使床旁置入PICC的成功率由原來(lái)的65%提高到91%[4]。錢豐等[5]超聲專業(yè)人員常采用平面內(nèi)技術(shù)置入中心靜脈導(dǎo)管。言克莉等[6]總結(jié)了采用平面外技術(shù)在超聲引導(dǎo)結(jié)合微插管鞘技術(shù)置入PICC的要點(diǎn)。本研究平面內(nèi)技術(shù)組一次穿刺成功率低，可能與護(hù)理人員相對(duì)超聲專業(yè)人員對(duì)超聲原理的理解不足和對(duì)于超聲探頭的靈活運(yùn)用不足相關(guān)。很多基層醫(yī)院在沒(méi)有視銳5及導(dǎo)針器的情況下認(rèn)為不能開(kāi)展此項(xiàng)技術(shù)，門診B超室的彩色多普勒同樣可以用于PICC置管，且有兩種技術(shù)可供選擇。平面內(nèi)技術(shù)可以顯示完整進(jìn)針路線，但如果穿刺針不是位于血管的頂端正中位置，會(huì)難以突破血管壁造成穿刺失敗。平面外技術(shù)能夠保證穿刺針位于血管的頂端正中位置，此時(shí)穿刺針尖不易滑落，且不會(huì)造成導(dǎo)絲送入困難。在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，由于超聲聲束有一定厚度，所以采用約70°進(jìn)針，只要穿刺針針尖不離開(kāi)超聲聲束的監(jiān)控，可以全程看到針尖軌跡，穿刺針亮點(diǎn)位于血管中央后，降低穿刺針角度送導(dǎo)絲是穿刺成功的關(guān)鍵。

本研究結(jié)果顯示，使用平面內(nèi)技術(shù)，只能慢慢移動(dòng)超聲來(lái)尋找靶靜脈或采用短軸法下旋轉(zhuǎn)超聲的方法，不管用任何方法相對(duì)平面外技術(shù)不易尋找到靶靜脈。使用平面外技術(shù)更易找到靶靜脈，左右稍微移動(dòng)即可把靶靜脈影像調(diào)到屏幕中間進(jìn)行穿刺，相比平面內(nèi)技術(shù)操作簡(jiǎn)便易行。在疑難患者的肱靜脈穿刺時(shí),采用平面外技術(shù)，探頭加壓后更易辨別動(dòng)靜脈，保證穿刺安全。

綜上所述，彩色多普勒超聲引導(dǎo)下PICC置管穿刺過(guò)程中，作為護(hù)理人員平面外技術(shù)相比平面內(nèi)技術(shù)更易掌握和操縱，在超聲定位所需時(shí)間及一次穿刺成功率方面均具有優(yōu)勢(shì)，便于基層醫(yī)院開(kāi)展此項(xiàng)技術(shù)。

參考文獻(xiàn):

[1]陳廣俊，許楠，唐帥，等.平面內(nèi)-平面外技術(shù)結(jié)合的超聲引導(dǎo)下橈動(dòng)脈穿刺置管策略[J].北京醫(yī)學(xué)，2013，35(6):453-457.

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(本文編輯陳景景)

The effect observation of plane technology and out of the plane technology in ultrasound-guided PICC catheter

LI Cheng-wen

(Penglai People's Hospital, Penglai265600)

AbstractObjective：To explore the applicative effect of adopting plane technology and out of the plane technology in the PICC catheter puncture process under the guidance of Color Doppler. Methods: Selected 130 cases ultrasound-guided PICC catheter patients in our hospital from January to December, 2015 and divided them into ultrasound-guided plane technology group (group A) and out of the plane technology group (group B). The puncture time and the success rate of one-time puncture in two groups were observed. Results:In the PICC catheter puncture process under the guidance of color Doppler, the puncture time of group A was longer than group B; the success rate of one-time puncture in group A was lower than group B. The comparison difference of two group was of statistic significance (P<0.05). Conclusion: Ultrasound-guided out of the plane technology was easy to master and operate. The success rate of one-time puncture was high and the puncture operation time was short.

Key wordsPeripherally Inserted Central Catheters;Ultrasound-guided;Plane technology;Out of the plane technology

(收稿日期：2016-02-29)

李承文:女，碩士，主管護(hù)師

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