王曉嬌　王亞娟　邵　芳　楊學芳　何建平　王慧欣　顧　松　楊彩云　鐘　雁　林　影　劉　穎

(首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院新生兒中心， 北京 100045)

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新生兒黃疸換血療法對新生兒內(nèi)環(huán)境的影響

王曉嬌王亞娟*邵芳楊學芳何建平王慧欣顧松楊彩云鐘雁林影劉穎

(首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院新生兒中心， 北京 100045)

【摘要】目的 回顧性分析首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院新生兒黃疸患兒行換血前后血常規(guī)和血液生物化學等指標的變化，為提高臨床換血的安全性提供借鑒與幫助。方法選取1996至2013年于首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院新生兒病房住院并進行換血治療且臨床資料完整的新生兒病理性黃疸病例作為研究對象，收集一般資料換血前后血常規(guī)及血液生物化學結(jié)果。對換血前后指標進行比較。結(jié)果自1996至2013年，首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院新生兒病房共收治換血患者111例，對85例資料完整的換血病例進行資料分析，在85例換血患兒中，新生兒母子血型不合溶血病81例(95.3%)，其中Rh系統(tǒng)血型不合溶血病71例(87.7%)，ABO系統(tǒng)血型不合溶血病9例(11.1%)，Rh合并ABO系統(tǒng)血型不合溶血病1例(1.2%)；葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥(glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency，G6PD)共1例，占1.2%；不明原因的高膽紅素血癥共3例，占3.5%。經(jīng)換血治療后，總膽紅素換出率為48.0%，間接膽紅素換出率為47.8%。換血后血總膽紅素、間接膽紅素、直接膽紅素、總膽紅素與白蛋白比值(bilirubin/albumin，B/A)較換血前明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。紅細胞計數(shù)、血紅蛋白明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。對患兒換血前后小時膽紅素進行分析，換血前小時膽紅素均位于高危區(qū)域內(nèi)。換血后，低危區(qū)33例(38.8%)，低中危區(qū)22例(25.9%)，高中危區(qū)16例(18.8%)，仍位于高危區(qū)域14例(16.5%)。本研究中，換血后發(fā)生不良反應(yīng)的患兒共77例，占90.6%。最常見的不良反應(yīng)為高血糖癥61例(79.2%)、低鈣血癥46例(59.7%)及低鉀血癥33例(42.9%)，血小板減少癥28例(36.4%)及代謝性酸中毒15例(19.5%)發(fā)生率也較高。結(jié)論換血療法對治療新生兒黃疸治療效果肯定，能有效地換出血中大量膽紅素，降低膽紅素腦病的發(fā)生風險。同時，因為換血療法對血液內(nèi)環(huán)境的變化有影響，換血后不良反應(yīng)發(fā)生率相對較高，應(yīng)嚴格控制換血指征，換血后需嚴密監(jiān)測各項指標。

【關(guān)鍵詞】黃疸；換血療法；內(nèi)環(huán)境；影響；新生兒

新生兒黃疸是新生兒時期一種常見的疾病，嚴重者可導致膽紅素腦病。換血療法是治療新生兒黃疸最有效的方法，但在國內(nèi)外廣泛應(yīng)用換血療法治療新生兒黃疸的同時，換血術(shù)對新生兒血液內(nèi)環(huán)境的影響以及由此引起的不良反應(yīng)也越來越受到重視[1]。本研究回顧性分析了首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院換血的新生兒臨床病例，以了解換血療法對新生兒機體內(nèi)環(huán)境的影響，為換血術(shù)的臨床應(yīng)用提供指導。

1對象和方法

1.1研究對象

收集1996至2013年于首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院新生兒病房住院并進行換血治療的新生兒黃疸病例。

1.2方法

1)入選標準：日齡<28 d，滿足新生兒黃疸換血指征[2-3]并接受換血療法且監(jiān)護人簽署知情同意的病例。

2)排除標準：進行換血療法但臨床資料不完整的病例。

3)觀察指標：換血前后抽取靜脈血檢測血糖、總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素；紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細胞比容、網(wǎng)織紅細胞比值、白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)。

4)計算公式：膽紅素換出率=(換血前膽紅素值-換血后的膽紅素值)/換血前膽紅素值×100%。

5)膽紅素危險分級：根據(jù)美國兒科學會[4]依據(jù)新生兒不同出生時齡膽紅素水平繪制的風險分區(qū)圖，將新生兒膽紅素水平分為高危、高中危、低中危、低危4個區(qū)。其中>95百分位為高危區(qū)，在此區(qū)域發(fā)生嚴重高膽紅素血癥和膽紅素腦病的風險會大大增加。

6)不良反應(yīng)[5]：換血后7 d內(nèi)發(fā)生的任何一種合并癥定義為不良反應(yīng)，分為兩大類：Ⅰ臨床較為常見，此類不良反應(yīng)大多可在48 h內(nèi)緩解，不會延長住院時間，更不會危及患兒生命，多表現(xiàn)為實驗室生物化學檢查異常如低鈣血癥(血清總鈣<1.8 mmol/L)、低鉀血癥(血清鉀<3.5 mmol/L)或高鉀血癥(血清鉀>5.5 mmol/L)、高血糖(血糖>7.0 mmol/L)或低血糖(血糖<2.2 mmol/L)、代謝性酸中毒及血小板減少癥(血小板計數(shù)<100×109/L)；Ⅱ臨床發(fā)病率較低，但程度相對較重，若處理不及時，甚至有危及生命可能，包括：腎衰竭(血肌酐>2.0 mg/dL)、呼吸暫停(呼吸停止>20 s)、心動過緩(心率<80次/min)、心動過速(心率>180次/min)、呼吸窘迫、抽搐、血壓過低或高血壓導致顱內(nèi)出血、壞死性小腸結(jié)腸炎等。

1.3統(tǒng)計學方法

2結(jié)果

2.1基本情況

自1996年1月至2013年12月，首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院新生兒病房共收治換血患者111例，占病理性黃疸患兒住院總例數(shù)的0.9%。因26例病例資料缺失，最后收集完整的換血病例資料共85例。在85例換血患兒中，男性患兒47例，女性患兒38例，男女比例約為1.2∶1。85例換血病例中，最大胎齡為42周，最小胎齡為34周，平均胎齡為(39.4±1.1)周。其中早產(chǎn)兒1例，胎齡為34周，足月兒84例。85例換血病例中，最低出生體質(zhì)量為2 300 g，最高出生體質(zhì)量為4 750 g，平均出生體質(zhì)量(3 302.0±436.4)g；最低入院體質(zhì)量2 300 g，最高入院體質(zhì)量 4 500 g，平均入院體質(zhì)量為(3 182.0±428.7)g。新生兒母子血型不合溶血病共81例，占全部換血病例的95.3%，其中Rh系統(tǒng)血型不合溶血病71例(87.7%)，ABO系統(tǒng)血型不合溶血病9例(11.1%)，Rh合并ABO系統(tǒng)血型不合溶血病1例(1.2%)；葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥(glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency，G6PD)共1例，占1.2%；不明原因的高膽紅素血癥共3例，占3.5%。

2.2換血前后觀察指標變化

1)換血前后血生物化學指標變化：換血前血鈣平均值低于正常范圍，其他生物化學指標均在正常范圍。換血后血糖升高，且高于正常范圍，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；換血后血鈣下降，且低于正常值，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

換血前血總膽紅素平均值為(324.3±110.2)mmol/L，換血后血總膽紅素平均值為(168.7±72.7)mmol/L。換血后血總膽紅素、間接膽紅素、直接膽紅素、總膽紅素與白蛋白比值(bilirubin/albumin，B/A)明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)?？偰懠t素換出率為48.0%，間接膽紅素換出率為47.8%，詳見表1。

表1　換血前后生物化學變化情況

2)換血前后小時膽紅素變化：本組資料中，根據(jù)美國兒科學會[4]依據(jù)不同出生時齡膽紅素水平繪制的風險分區(qū)圖，對85例患兒換血前后小時膽紅素進行分析。換血前，85例小時膽紅素均位于大于P95的區(qū)域中(100%)，分級為高危；換血后，其中14例仍在高危區(qū)域(16.5%)，高中危區(qū)域為16例(18.8%)，低中危區(qū)域為22例(25.9%)，而低危區(qū)域33例(38.8%)。根據(jù)董小玥等[7]對4 462例新生兒流行病學調(diào)查繪制的小時膽紅素百分位曲線圖對換血前后小時膽紅素進行分析，換血前全部患兒小時膽紅素均位于大于P95的區(qū)域中(100%)，分級為高危；換血后，其中33例仍在大于P95區(qū)域(39.3%)，P75～P90區(qū)域為14例(16.7%)，P40～P75區(qū)域為14例(16.7%)，小于P40區(qū)域為23例(27.4%)。

對換血后小時膽紅素仍處于高危區(qū)及高中危區(qū)的30例病例資料進行分析，其中10例換血后經(jīng)單純間斷光療照射12～24 h后，監(jiān)測小時膽紅素下降至低中危或低危區(qū)域內(nèi)；20例換血后有膽紅素的再次回升，并合并有血紅蛋白的進行性下降及網(wǎng)織紅細胞比值的升高，經(jīng)間斷光療及聯(lián)合丙種球蛋白藥物治療24～48 h后，監(jiān)測膽紅素可下降低中?；虻臀^(qū)域內(nèi)。

3)換血前后血常規(guī)變化：換血前紅細胞計數(shù)均值、血紅蛋白均值及紅細胞比容均值均低于正常范圍，換血前網(wǎng)織紅細胞比值均值高于正常。換血后紅細胞計數(shù)、血紅蛋白及紅細胞比容明顯升高，網(wǎng)織紅細胞明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且均達正常范圍。換血后白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其中換血后血小板計數(shù)低于正常范圍，詳見表2。

4)換血后不良反應(yīng)發(fā)生情況：本組研究資料中，換血后發(fā)生不良反應(yīng)的患兒共77例，占全部患兒的

表2　換血前后血常規(guī)變化

WBC：white blood cell; RBC：red blood cell; HGB： hemoglobin; PLT： platelet; HCT：hematocrit; RET： reticulocyte.

90.6%。其中，最常見的不良反應(yīng)為高血糖癥61例(79.2%)，其次為低鈣血癥46例(59.7%)，低鉀血癥33例(42.9%)，血小板減少癥28例(36.4%)，代謝性酸中毒15例(19.5%)，詳見表3。

表3　換血后不良反應(yīng)發(fā)生情況

3討論

新生兒黃疸是新生兒期常見的癥狀之一。大部分新生兒黃疸較輕微，可自行消退，但部分新生兒黃疸較嚴重，可發(fā)展為病理性黃疸。膽紅素的升高對腦細胞有毒性作用，可致膽紅素腦病，引起后遺癥，甚至危及生命[6]。換血療法是治療新生兒黃疸最有效的方法，眾多研究[7-9]均顯示換血后血清總膽紅素及間接膽紅素均較換血前明顯下降，迅速降低了并發(fā)膽紅素腦病的風險，對治療高膽紅素血癥的療效是肯定的。

本研究中，換血前總膽紅素水平均值為(324.3±110.2)μmol/L，換血后總膽紅素、間接膽紅素及直接膽紅素均明顯下降(P<0.05)，總膽紅素換出率達48.0%，與文獻[9]報道一致。換血療法有效地換出了血中膽紅素，改善了黃疸的癥狀?？偰懠t素與白蛋白的比值(B/A)可用于預(yù)測急性膽紅素腦病的發(fā)生[10-11]，可間接反映游離膽紅素水平。本研究中，換血后B/A顯著下降(P<0.05)，間接反映患兒游離膽紅素水平明顯下降，有效避免了膽紅素腦病的發(fā)生。自2004年美國兒科學會[4]推薦使用小時膽紅素百分位值評估新生兒黃疸以來,以日齡膽紅素值指導治療的方案逐漸被小時膽紅素方案所取代，小時膽紅素百分位列線圖處于高危區(qū),是急性膽紅素腦病的高危因素。在本組研究中，采用美國與我國繪制的小時膽紅素百分位曲線圖進行對比，兩者不同的結(jié)果提示不同地區(qū)、不同人種，新生兒膽紅素的水平差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，我國需要制定出針對于我國人群的標準小時膽紅素位列曲線圖。本研究對換血后小時膽紅素仍處于高危區(qū)及高中危區(qū)的30例病例資料進行分析顯示，換血后小時膽紅素處于高危區(qū)及中高危區(qū)的患兒，換血后應(yīng)密切監(jiān)測膽紅素、血紅蛋白及網(wǎng)織紅細胞比值情況，及時采取相應(yīng)干預(yù)手段可避免膽紅素腦病的發(fā)生。換血后紅細胞、血紅蛋白及紅細胞比容明顯升高，提示換血療法有效的糾正了患兒貧血情況；換血后網(wǎng)織紅細胞比值的明顯下降，提示換血療法有效的將機體內(nèi)部分血中的游離抗體和致敏紅細胞換出，減輕了溶血繼續(xù)發(fā)生。

換血療法雖能有效地治療新生兒高膽紅素血癥，但目前仍認為換血是一項高危險性的治療方法[12]，可增加換血相關(guān)合并癥的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，不良反應(yīng)的發(fā)生率為90.6%(77/85)，較國外研究[13]報道的發(fā)生率高。其中除1例在換血中發(fā)生心動過緩、1例出現(xiàn)休克癥狀、1例出現(xiàn)腎衰竭表現(xiàn)外，未發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎、呼吸暫停及死亡等嚴重合并癥的病例，考慮可能與本研究中患兒胎齡及體質(zhì)量都較大有關(guān)。本研究中，最常見的不良反應(yīng)為高血糖癥(79.2%)，其次為低鈣血癥(59.7%)及低鉀血癥(42.9%)，血小板減少癥(36.4%)及代謝性酸中毒(19.5%)也有一定發(fā)生率，與相關(guān)研究[12]報道的不良反應(yīng)基本一致。但本研究顯示換血后高血糖癥發(fā)生率較高，考慮可能與機體處于應(yīng)激狀態(tài)，對胰島素存在拮抗作用有關(guān)；另外，還與靜脈輸注含糖液有關(guān)。新生兒顯著高血糖或高血糖持續(xù)時間長可發(fā)生高滲血癥、高滲性利尿，嚴重者可發(fā)生顱內(nèi)出血，所以換血中和換血后應(yīng)避免輸入高滲糖，且換血后數(shù)小時內(nèi)需檢測電解質(zhì)、血氣分析及血糖變化，防止因新生兒高血糖未及時處置造成嚴重后果。換血后低鈣血癥及低鉀血癥的發(fā)生率較文獻[12]報道高，考慮可能是由于血液中存在的抗凝劑枸櫞酸鈉與患兒體內(nèi)的鈣離子結(jié)合形成絡(luò)合物，容易造成患兒體內(nèi)血鈣的降低；換血的血源一般采用的都是新鮮血液，紅細胞破壞少，大量稀釋血液換入體內(nèi)后可引起稀釋性低血鉀。對于換血后血小板較少癥的發(fā)生，其原因可能是與采用的洗滌紅細胞及新鮮血漿中的血小板已經(jīng)被濾過，輸入患兒體內(nèi)后出現(xiàn)稀釋性血小板減低有關(guān)。但換血引起的血小板下降均為暫時性的，一般不會導致皮膚及黏膜的出血，通?？勺孕谢謴蚚13-15]。

總之，換血療法對治療新生兒黃疸療效肯定，能有效地換出血中大量膽紅素，降低膽紅素腦病的發(fā)生風險。但換血療法對血液內(nèi)環(huán)境有影響，其不良反應(yīng)發(fā)生率相對較高，臨床上應(yīng)嚴格控制換血指征，同時，換血后需嚴密監(jiān)測各項指標。

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編輯慕萌

Effect of exchange transfusion on internal environment in neonatal jaundice

Wang Xiaojiao, Wang Yajuan*, Shao Fang, Yang Xuefang, He Jianping, Wang Huixin, Gu Song, Yang Caiyun, Zhong Yan, Lin Ying, Liu Ying

(NeonatalCenter,BeijingChildren’sHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100045,China)

【Abstract】Objective To summarize the changes of relevant parameters before and after exchange transfusion, and to provide basis for clinical application.MethodsNewborns with complete clinical data who underwent exchange transfusion therapy because of jaundice, hospitalized in neonatal ward from 1996 to 2013, were enrolled as the research subjects. A retrospective analysis of clinical data was performed using paired t-test and χ2 test. ResultsFrom 1996 to 2013, 111 cases were treated with exchange transfusion in the neonatal ward, data of 85 cases treated with exchange transfusion were collected and analyzed. In this 85 cases treated with exchange transfusion, 81 cases (95.3%) had hemolytic disease, including 71 cases (87.7%) of Rh incompatibility, 9 cases (11.1%) of ABO incompatibility, one case (1.2%) of Rh and ABO hemolytic disease; one case (1.2%) had glucose-6-phosphate dehydrogenase (G6PD) deficiency and 3 cases (3.5%) had unknown hyperbilirubinemia. Exchange transfusion removed 48.0% of total body bilirubin, 47.8% of unconjugated bilirubin. After exchange transfusion, the total serum bilirubin, indirect bilirubin, direct bilirubin and albumin ratio (B/A) was decreased as compared with those of pre-exchange levels, the difference was statistically significant. The red blood cell counts and hemoglobin increased, the difference was statistically significant. Analysis of the one-hour-bilirubin, all of the hour-bilirubin was located in P95 region (100%) before exchange transfusion, which is high risk of bilirubin encephalopathy. After the exchange transfusion, 33 cases (38.8%) located in low risk area, 22 cases (25.9%) in low intermediate risk, 16 cases (18.8%) in high intermediate risk area, and 14 cases (16.5%) still located in P95 region. It suggested that the exchange transfusion can effectively decrease the risk of bilirubin encephalopathy. In this study, 77 cases (90.6%) developed adverse events after exchange transfusion. Among them, the most common adverse event was hyperglycemia in 61 cases (79.2%), hypocalcemia in 46 cases (59.7%), hypokalemia in 33 cases (42.9%), thrombocytopenia in 28 cases (36.4%), and metabolic acidosis in 15 cases (19.5%). ConclusionExchange transfusion show definite effect in treatment of neonatal jaundice. It can reduce the risk of bilirubin encephalopathy and hemolytic reaction at the same time, and can correct anemia. Exchange transfusion changes the environment of blood. After the exchange transfusion, there is a high incidence of adverse reactions, the indications should be strictly controlled and the parameters should be carefully monitored.

【Key words】jaundice; exchange transfusion; internal environment; influence; newborn

(收稿日期：2016-03-01)

【中圖分類號】R 272.1

[doi：10.3969/j.issn.1006-7795.2016.02.006]

*Corresponding author， E-mail：cxswyj@sina.com

基金項目：北京衛(wèi)生系統(tǒng)高級衛(wèi)生技術(shù)人員培訓計劃(2009-3-41)。This study was supported by Training Plan of High Level Health Technical Personnel in Beijing Health System(2009-3-41).

網(wǎng)絡(luò)出版時間：2016-04-1221∶13網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3662.r.20160412.2113.034.html

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