孔麗君　周　莉　楊　麗　范　玲

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院產(chǎn)科, 北京 100026)

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產(chǎn)前超聲檢查和磁共振成像對(duì)胎盤(pán)植入診斷的準(zhǔn)確性評(píng)估

孔麗君周莉楊麗范玲*

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院產(chǎn)科, 北京 100026)

【摘要】目的 探討產(chǎn)前超聲檢查和磁共振成像對(duì)胎盤(pán)植入的診斷價(jià)值。方法對(duì)于2010年11月至2014 年11月間在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院產(chǎn)前檢查過(guò)程中曾因可疑胎盤(pán)植入同時(shí)進(jìn)行超聲檢查以及磁共振成像檢查的76例病例進(jìn)行回顧性分析。產(chǎn)后病理檢查以明確診斷，評(píng)價(jià)兩種檢查方法產(chǎn)前對(duì)胎盤(pán)植入的診斷價(jià)值。結(jié)果76例患者中，術(shù)后病理診斷確診為胎盤(pán)植入的共45例；超聲診斷的胎盤(pán)植入45例，其中3例術(shù)后排除胎盤(pán)植入，漏診3例；磁共振成像診斷的胎盤(pán)植入46例，其中3例術(shù)后排除胎盤(pán)植入，漏診2例。兩種檢查方法的敏感度、特異度、精確比、診斷指數(shù)等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；Kappa值分別為0.835和0.863(>0.4)。結(jié)論超聲作為一項(xiàng)產(chǎn)前檢查的常規(guī)項(xiàng)目，其對(duì)于胎盤(pán)植入的診斷價(jià)值是值得肯定的；彩超和磁共振檢查作為產(chǎn)前診斷胎盤(pán)植入的主要手段，其診斷價(jià)值值得肯定；當(dāng)超聲結(jié)果為陰性或胎盤(pán)附著于子宮后壁時(shí)，磁共振成像可作為重要的補(bǔ)充檢查方法。

【關(guān)鍵詞】超聲檢查；磁共振成像；產(chǎn)前診斷；胎盤(pán)植入

胎盤(pán)植入(placenta accreta)是指由于子宮蛻膜發(fā)育不良， 胎盤(pán)絨毛組織從底蛻膜發(fā)育不全處深入子宮肌層，甚至達(dá)漿膜層，是一種少見(jiàn)的產(chǎn)科合并癥。但是近50年來(lái)隨著人工流產(chǎn)和剖宮產(chǎn)術(shù)的增多，胎盤(pán)植入的發(fā)病率增加了10倍[1-2]。該病可導(dǎo)致致命的產(chǎn)后出血、輸血、甚至子宮切除，對(duì)于孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒構(gòu)成潛在的致命威脅[3]。產(chǎn)前檢查過(guò)程中及時(shí)準(zhǔn)確的做出診斷能夠幫助產(chǎn)科醫(yī)生及早制定合理的應(yīng)對(duì)方案從而改善妊娠結(jié)局[4]。本文旨在評(píng)估磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)和超聲(ultrasound，US)對(duì)于胎盤(pán)植入的診斷價(jià)值。

1材料和方法

1.1研究對(duì)象

收集2010年11月至2014 年11月之間在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院產(chǎn)前檢查過(guò)程中曾因可疑胎盤(pán)植入同時(shí)進(jìn)行超聲檢查以及MRI 檢查的病例76例進(jìn)行回顧性分析。所有病例于分娩后行病理檢查明確診斷。

進(jìn)入本項(xiàng)研究的患者平均年齡(32.1±2.9)歲(26～41歲)，初產(chǎn)婦43例，經(jīng)產(chǎn)婦33例，剖宮產(chǎn)術(shù)史31例，子宮肌瘤剔除術(shù)病史2例，宮腔鏡、清宮術(shù)等宮腔操作史52例。

1.2方法

1.2.1胎盤(pán)植入的診斷標(biāo)準(zhǔn)

第三產(chǎn)程娩出胎盤(pán)時(shí)，若牽拉臍帶，胎盤(pán)不能剝離，宮底隨著胎盤(pán)一起下移，且徒手剝離胎盤(pán)時(shí)不能剝離或不能完全剝離，應(yīng)考慮胎盤(pán)植入。立即進(jìn)行開(kāi)腹手術(shù)，行子宮切除術(shù)或胎盤(pán)挖出術(shù)，術(shù)后送病理檢查以明確診斷。按照絨毛與子宮肌層的關(guān)系分為3種類型：黏連性胎盤(pán)植入時(shí)，絨毛直接附著在子宮肌層；植入性胎盤(pán)植入時(shí)，絨毛侵入部分子宮肌層；穿透性胎盤(pán)植入時(shí)，絨毛穿透子宮肌層達(dá)子宮漿膜層，并可侵犯及鄰近器官。

1.2.2檢查方法

磁共振檢查：使用德國(guó)西門(mén)子Novus1.5 Tesla MRI 掃描儀，腹部相控陣線圈?；颊呷⊙雠P位進(jìn)行檢查，自恥骨聯(lián)合掃描至宮底部。256×256 的矩陣，使用2 次激勵(lì)次數(shù)，150 T·m-1·s-1的切換率和40 Mt/m 的梯度場(chǎng)，并達(dá)到0.5～1.0 mm 的層間距和5 mm 的層厚。T1WI 使用TSE-BH，TE14 ms，TR 833 ms，為2.5 min 的掃描時(shí)間，從宮底到恥骨聯(lián)合處進(jìn)行掃描。T2WI對(duì)子宮的冠狀面、矢狀面和橫斷面進(jìn)行掃描。

超聲檢查：使用美國(guó)通用電器公司GE V730彩色多普勒超聲診斷儀?；颊呷⊙雠P位，充盈膀胱，經(jīng)腹部檢查時(shí)探頭頻率3.5～5.0 MHz；經(jīng)陰道檢查時(shí)探頭頻率5.5～7.5 MHz。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。使用靈敏度，特異度和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值評(píng)價(jià)產(chǎn)前檢查方法對(duì)胎盤(pán)植入的診斷價(jià)值。使用Kappa值評(píng)價(jià)產(chǎn)前檢查方法與產(chǎn)后病理檢查結(jié)果的一致性。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1超聲檢查、MRI檢查及術(shù)后病理檢查的診斷結(jié)果

進(jìn)入本項(xiàng)研究的76例患者中，術(shù)后病理診斷確診為胎盤(pán)植入的共45例；超聲診斷的胎盤(pán)植入45例，其中3例術(shù)后排除胎盤(pán)植入，漏診3例，詳見(jiàn)表1；MRI診斷的胎盤(pán)植入46例，其中3例術(shù)后排除胎盤(pán)植入，漏診2例，詳見(jiàn)表2。

表1　超聲檢查與術(shù)后病理檢查的比較

2.2超聲檢查和MRI檢查結(jié)果的比較

MRI檢查的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、敏感度、精確比、診斷指數(shù)和Kappa值均高于超聲檢查，但是差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩種檢查方法和病理診斷的金標(biāo)準(zhǔn)相比，Kappa值分別為0.835和0.863。詳見(jiàn)表3。

表2　磁共振檢查與術(shù)后病理檢查的比較

MRI：magnetic resonance imaging.

表3　超聲檢查和MRI檢查的比較

MRI：magnetic resonance imaging; PPV: positive predictive value; NPV: negative predictive value; FPR:false positive rate; FNR: false negative rate; YI: Youden index.

3討 論

產(chǎn)前檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)植入可以幫助產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)于孕期及分娩時(shí)可能發(fā)生的危險(xiǎn)有所預(yù)期，同時(shí)及早制定分娩計(jì)劃，包括分娩時(shí)機(jī)、手術(shù)方式、搶救準(zhǔn)備、血源保證及介入手術(shù)的準(zhǔn)備，這些對(duì)于改善母兒的圍產(chǎn)結(jié)局有重要意義[2,4]。但是，由于胎盤(pán)植入沒(méi)有典型的臨床癥狀和體征以及特異性實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，所以胎盤(pán)植入在產(chǎn)前診斷比較困難[5]。目前為止，超聲檢查和核磁共振成像是胎盤(pán)植入的重要診斷手段。本項(xiàng)研究旨在探討兩者對(duì)于該病的臨床診斷價(jià)值。超聲檢查是產(chǎn)前檢查的常規(guī)項(xiàng)目，是發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)植入的主要方法，現(xiàn)有文獻(xiàn)[6]報(bào)道其特異度為91.6%～96.8%，敏感度為66.7%～92.0%。超聲檢查是產(chǎn)前常規(guī)檢查且經(jīng)濟(jì)簡(jiǎn)便，但是如果孕婦腹壁較厚或胎盤(pán)附著在子宮后壁，會(huì)降低其診斷的可靠性[7-8]。超聲檢查胎盤(pán)植入常有以下特征：①子宮肌層與胎盤(pán)間的強(qiáng)回聲消失，子宮體積增大明顯；②胎盤(pán)異常增厚，主要是胎盤(pán)內(nèi)血池表現(xiàn)異常，形成無(wú)特定規(guī)則的液性暗區(qū)，其內(nèi)部可見(jiàn)霧狀回聲，并且具有“沸水征”，這種影像學(xué)表現(xiàn)被稱為“胎盤(pán)漩渦”；③膀胱后壁與子宮漿膜層距離變小，或兩者交界的強(qiáng)回聲帶中斷；穿透性植入時(shí)可見(jiàn)血管豐富；④胎盤(pán)實(shí)質(zhì)病灶區(qū)內(nèi)絨毛間隙血流散在。其中，最有診斷價(jià)值的特征是胎盤(pán)腔隙血流，有報(bào)道[9]稱其敏感度和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分別為79% 和92%。

與超聲檢查相比，MRI檢查不會(huì)受到孕婦腹壁厚度及胎盤(pán)位置的影響，而且具有成像范圍大，分辨率高和對(duì)血流敏感等特點(diǎn)。但是其儀器復(fù)雜、價(jià)格昂貴、檢查時(shí)間長(zhǎng)等因素在一定程度上限制了其廣泛應(yīng)用。有研究[10-11]認(rèn)為MRI對(duì)于胎盤(pán)異常的診斷準(zhǔn)確性能夠達(dá)到100%，從而在B超可疑胎盤(pán)異常時(shí)可通過(guò)MRI進(jìn)行評(píng)估。胎盤(pán)植入時(shí)，MRI可表現(xiàn)為：T1WI 胎盤(pán)出現(xiàn)高信號(hào)或等信號(hào)，與子宮肌層分界不清；T2WI 內(nèi)膜存在高信號(hào)；整個(gè)胎盤(pán)的顯像皺縮，信號(hào)強(qiáng)度高于子宮肌層，膀胱壁形態(tài)不規(guī)則，出現(xiàn)高信號(hào)顯像。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)時(shí)，部分病灶表現(xiàn)為“花環(huán)樣”強(qiáng)化。

本文通過(guò)對(duì)76例可疑胎盤(pán)植入的病例進(jìn)行分析，和產(chǎn)后病理的金標(biāo)準(zhǔn)做比較，兩種檢查的Kappa值均高于0.4，說(shuō)明在產(chǎn)前檢查過(guò)程中，超聲檢查和MRI檢查對(duì)于胎盤(pán)植入是有診斷價(jià)值的。MRI檢查的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、敏感度、精確比、診斷指數(shù)和Kappa值均略高于超聲檢查，但是差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

綜上所述，由于經(jīng)濟(jì)成本等原因，目前MRI無(wú)法作為孕期常規(guī)檢查手段廣泛開(kāi)展；而B(niǎo)超作為一項(xiàng)產(chǎn)前檢查的常規(guī)項(xiàng)目，其對(duì)于胎盤(pán)植入的診斷價(jià)值是值得肯定的；本項(xiàng)研究中其漏診率高于MRI檢查，但是差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所以，當(dāng)B超結(jié)果為陰性或胎盤(pán)附著于子宮后壁時(shí)，MRI可作為重要的補(bǔ)充檢查方法。但是由于胎盤(pán)植入發(fā)病率低，故研究樣本量較小，尚需要更多的臨床研究來(lái)驗(yàn)證兩種檢查方法的診斷價(jià)值。

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編輯孫超淵

Value of ultrasound and magnetic resonance imaging in prenatal diagnosis of placenta accreta

Kong Lijun, Zhou Li, Yang Li, Fan Ling*

(DepartmentofObstetrics,BeijingObstetricsandGynecologyHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100026,China)

【Abstract】ObjectiveThe purpose of the study was to evaluate the role of ultrasound (US)and magnetic resonance imaging(MRI) in the prenatal diagnostics of placenta accreta. MethodsThe study includes 76 pregnant women with suspected placenta accreta. The results of ultrasound and magnetic resonance imaging were compared. ResultsUS and MRI showed no significant difference in sensitivity and specificity in diagnosing placenta accrete(P>0.05), and the Kappa values were 0.835 and 0.863, respectively ConclusionUS is an accurate imaging modality for diagnosing placenta accrete, but when the US result is negative or the placenta is posteriorly located, MRI is more sensitive for the detection of the degree of placental invasion.

【Key words】ultrasound; magnetic resonance imaging; prenatal diagnosis；placenta accreta

(收稿日期：2016-04-29)

【中圖分類號(hào)】R 71

[doi：10.3969/j.issn.1006-7795.2016.02.025]

*Corresponding author， E-mail：:fanling8027@163.com

網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間：2016-04-1221∶13網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3662.r.20160412.2113.030.html

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