黃志軍 陽國平 袁洪

摘 要：傳統(tǒng)的教學(xué)方法已經(jīng)無法滿足日趨復(fù)雜的臨床實踐和科學(xué)研究所面臨的倫理困境。我院數(shù)年來綜合運用PBL、CBL等多種教學(xué)方法結(jié)合實例，對倫理委員會委員及醫(yī)務(wù)人員開展倫理學(xué)繼續(xù)教育培訓(xùn)，收到了很好的效果。這種多元化的教學(xué)模式，顯著地提升了醫(yī)務(wù)人員對相關(guān)倫理學(xué)知識的掌握水平，而且有利于提高其在臨床實踐中自覺遵循倫理原則和解決倫理困境的能力。

關(guān)鍵詞：問題教學(xué)法；案例教學(xué)法；倫理學(xué)；倫理困境；醫(yī)院

隨著醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，現(xiàn)代醫(yī)務(wù)人員必須不斷接受培訓(xùn)以達(dá)到終身學(xué)習(xí)這一目的。傳統(tǒng)的教學(xué)方法已經(jīng)無法滿足日趨復(fù)雜的臨床實踐和科學(xué)研究所面臨的倫理困境。因此，新倫理課程教學(xué)方法的探索在近年來受到廣泛重視。以問題為基礎(chǔ)的PBL（Problem-based learning）教學(xué)法和以案例為基礎(chǔ)的CBL（Case-based learning）教學(xué)法在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的教學(xué)中已經(jīng)扮演了越來越重要的角色[1]。我院近年來通過與耶魯大學(xué)合作，綜合運用PBL、CBL等多種教學(xué)方法對倫理委員會委員及醫(yī)務(wù)人員開展倫理培訓(xùn)，收得了很好的效果。

一、PBL教學(xué)法

以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法是由美國Barrows教授于1969年引入醫(yī)學(xué)教育的，經(jīng)過幾十年的教育實踐，已經(jīng)得到了充分的肯定[2，3]。PBL強(qiáng)調(diào)的是以問題為基礎(chǔ)的討論式教學(xué)和啟發(fā)式教學(xué)，其關(guān)鍵思想在于減少死記硬背，提高學(xué)生主動學(xué)習(xí)、分析和解決問題能力以及獨立思考能力和邏輯思維能力。PBL教學(xué)法與傳統(tǒng)的教學(xué)模式不同，從以往的教師向?qū)W生傳授知識的被動學(xué)習(xí)方式，轉(zhuǎn)變?yōu)橐詫W(xué)生為中心、由教師引導(dǎo)學(xué)生的主動學(xué)習(xí)模式，通過多種途徑在解決實際問題的過程中掌握知識[4]。

我們以臨床和科研實踐中經(jīng)常遇到的倫理問題作為代表性問題作為教學(xué)點，對有一定倫理學(xué)基礎(chǔ)的醫(yī)務(wù)人員或倫理委員會成員，應(yīng)用PBL教學(xué)法進(jìn)行培訓(xùn)，取得了良好的效果。教學(xué)程序分為四個步驟，即倫理問題設(shè)計——學(xué)員分小組學(xué)習(xí)——小組討論——教師總結(jié)。例如在關(guān)于弱勢群體保護(hù)的教學(xué)課程中，教師提供了以下問題：如何界定弱勢群體？弱勢群體如何分類？常見的弱勢群體會遇到哪些倫理困境？臨床研究是要主動納入還是回避弱勢群體？如何判斷弱勢群體參與臨床研究的獲益和風(fēng)險？弱勢群體保護(hù)是臨床常見倫理問題之一，情況比較復(fù)雜，涉及理解或表達(dá)知情同意的能力受限或判斷能力受損的多個人群，如兒童、孕婦及胎兒、囚犯、學(xué)生、絕癥患者、貧窮人群、少數(shù)民族等。要解決臨床人員所面臨的倫理困境，需要的知識面廣而分散，這就需要學(xué)員們進(jìn)行合理的分工和協(xié)作，充分調(diào)動各種資源和信息手段，整合知識，明確各個倫理困境的特點。討論中大家積極發(fā)言，應(yīng)用所學(xué)的倫理保護(hù)原則做出分析和判斷，給出倫理保護(hù)的具體方案。教員根據(jù)學(xué)習(xí)的情況進(jìn)行總結(jié)陳述，查漏補(bǔ)缺，澄清問題。這個學(xué)習(xí)過程可以有效地提升學(xué)員多方面的能力，有利于倫理理論知識的理解和應(yīng)用，有利于提高臨床和實踐中自覺遵循基本倫理原則和實踐的能力。

疾病的復(fù)雜程度和相對緊張的醫(yī)患關(guān)系決定了臨床醫(yī)務(wù)人員除了要不斷更新臨床理論知識之外，也要加強(qiáng)醫(yī)學(xué)倫理知識的自學(xué)和應(yīng)用。而PBL教學(xué)正是培養(yǎng)倫理獨立思考能力的有效途徑。PBL的不足在于，學(xué)員得到的知識往往局限于解決所選定的具體問題，但對于掌握系統(tǒng)的倫理知識則不夠廣泛和深入，比不上以授課為基礎(chǔ)模式所強(qiáng)調(diào)的理論學(xué)習(xí)的廣度和深度[5]。

二、CBL教學(xué)法

CBL教學(xué)法是由德國教育家瓦根舍因和克拉夫基首創(chuàng)的一種教學(xué)方法，是指教師基于理論和實踐相結(jié)合的目的，事先準(zhǔn)備代表性的案例，組織和引導(dǎo)學(xué)生有針對性地剖析案例，共同討論，最后教師進(jìn)行總結(jié)，并由具體案例提升理論[6]。國外已經(jīng)就CBL在倫理學(xué)課程的應(yīng)用開展了多年的研究和應(yīng)用[7，8]。

我們的實踐證明CBL教學(xué)法同樣適合在國內(nèi)醫(yī)院開展的倫理學(xué)繼續(xù)教育培訓(xùn)。倫理案例教學(xué)通過對臨床真實案例的具體分析，使學(xué)員身臨其境，有助于學(xué)員學(xué)以致用，實現(xiàn)理論聯(lián)系實際的教學(xué)目的。CBL教學(xué)法多采取集中討論的方式，需要學(xué)員短時間內(nèi)進(jìn)入角色。而習(xí)慣了課堂授課模式學(xué)員主動性差，開始往往無法適應(yīng)。我們在分析某兒童臨床研究的案例時，采用了經(jīng)典案例加分組討論的模式。

案例的選擇是否得當(dāng)直接決定了CBL教學(xué)的效果。因此，我們針對常見的倫理困境，結(jié)合實際的臨床和科研工作，搜集和編寫了多個典型案例。例如在兒童臨床研究這一問題上，我們選擇了黃金大米事件作為分析案例[9]。我們首先引用新聞媒體對這個事件的早期報道，給出參與到該事件的美方、中方研究人員、教師、兒童家長和兒童的有關(guān)陳述，然后留出充足的時間讓學(xué)員自己思考，再由教師進(jìn)行本專題的重點講述，真實的題材和求知欲使學(xué)員能夠積極投入、充分參與，順利完成本專題知識的學(xué)習(xí)，最后進(jìn)行總結(jié)。學(xué)員對這一堂課記憶深刻，理解也更加透徹。

為了鼓勵學(xué)生主動投入學(xué)習(xí)的過程。我們在培訓(xùn)時采取了分組討論的方式。當(dāng)教師講解完案例的基本情況后，將全場學(xué)員分為4個小組，分別就案例中涉及到的倫理困境、兒童作為弱勢群體的特點、兒童臨床研究倫理審查的要點、該事件的倫理問題及假設(shè)作為倫理委員會委員應(yīng)該如何看待該事件作為討論要點進(jìn)行討論，教師及助手也參與到4個小組的討論中去，給予點撥和指導(dǎo)。然后每個小組選拔出1名代表，陳述該組的觀點。最后由教師做總結(jié)陳述。這種自由主動的學(xué)習(xí)模式使所有學(xué)員都能參與到學(xué)習(xí)的過程中，收到了滿意的效果。

為了解PBL和CBL教學(xué)法在倫理學(xué)教學(xué)中的實際培訓(xùn)效果，教師在培訓(xùn)過程中應(yīng)加強(qiáng)與學(xué)員的互動溝通，根據(jù)學(xué)員所遇到的問題進(jìn)行教學(xué)方法的及時調(diào)整。在培訓(xùn)結(jié)束時制定詳細(xì)的調(diào)查問卷，采取無記名形式，對培訓(xùn)的整個過程、案例的選擇、教學(xué)的效果及存在的問題進(jìn)行匯總，同時了解學(xué)員的學(xué)習(xí)態(tài)度、倫理判斷、倫理知識運用、倫理審查等能力的變化情況。

盡管PBL和CBL教學(xué)法各有所長，但實踐過程中，卻難以絕對剝離，而呈現(xiàn)了相互交融、綜合應(yīng)用的趨勢[10]。我們在倫理學(xué)繼續(xù)教育的培訓(xùn)中也意識到，對于復(fù)雜的倫理問題不能只局限應(yīng)用某一種方法，應(yīng)根據(jù)教學(xué)目的、教學(xué)內(nèi)容和學(xué)員的基本素質(zhì)來設(shè)計具體教學(xué)方法。將傳統(tǒng)教育觀念與現(xiàn)代教育理念有機(jī)融合，綜合運用PBL和CBL等多種教學(xué)方法，建立多元化教學(xué)模式，應(yīng)是醫(yī)院倫理學(xué)繼續(xù)教育培訓(xùn)的方向。這不僅有利于年輕醫(yī)務(wù)人員的學(xué)習(xí)和掌握相關(guān)倫理知識，又有利于培養(yǎng)他們在實際工作中自覺運用倫理原則、正確處理倫理困境的思維和實踐能力。

參考文獻(xiàn)：

[1]Nadershahi NA，Bender DJ，Beck L，et al.An overview of case-based and problem-based learning methodologies for dental education[J].J Dent Educ，2013，77（10）：1300-1305.

[2]Layne K，Nabeebaccus A，F(xiàn)ok H，et al.Modernising morning report： innovation in teaching and learning[J].Clin Teach，2010，7（2）：77-82.

[3]張欣桐，王楠，方艷.關(guān)于病理學(xué)PBL教學(xué)方法的體會[J].亞太教育.2015，2（24）： 93.

[4]包權(quán)，徐敏，李明珠.案例式PBL教學(xué)模式構(gòu)建交互式師生關(guān)系[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué).2011，24（2）：187-189.

[5]張向峰，高元明.PBL和案例教學(xué)法在呼吸病學(xué)理論教學(xué)中的應(yīng)用[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報社會科學(xué)版.2012，S：343-344.

[6]Gade S，Chari S.Case-based learning in endocrine physiology：an approach toward self- directed learning and the development of soft skills in medical students [J].Adv Physiol Educ，2013，37（4）：356-360.

[7]Bagdasarov Z，Thiel CE，Johnson JF，et al.Case-based ethics instruction：the influence of contextual and individual factors in case content on ethical decision-making[J].Sci Eng Ethics，2013，19（3）：1305-22.

[8]Johnson JF，Bagdasarov Z，Connelly S，et al.Case-based ethics education：the impact of cause complexity and outcome favorability on ethicality[J].J Empir Res Hum Res Ethics，2012，7（3）：63-77.

[9]田曉山，袁洪，歐陽冬生.“黃金大米”事件的反思——用科學(xué)理性和道德規(guī)范做好倫理審查[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2013，26（1）：17-20.

[10]Allchin D.Problem-and case-based learning in science：an introduction to distinctions，values，and outcomes[J].CBE Life Sci Educ，2013，12（3）：364-372.

（作者單位：中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院臨床藥理中心；中南大學(xué)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)研究中心）