李文臣　徐子奇

[摘要]目的 探討頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄或閉塞患者側(cè)支循環(huán)代償對(duì)認(rèn)知功能的影響。 方法 選擇2014年1月～2015年12月在我院治療的頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄或者閉塞的發(fā)生缺血性腦血管疾病的患者68例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。采用DSA、MRA檢查或者CTA檢查患者側(cè)支循環(huán)代償情況，根據(jù)患者M(jìn)RA檢查或者CTA檢查結(jié)果交通支開(kāi)放情況分為前交通開(kāi)放組、前交通未開(kāi)放組，后交通支開(kāi)放組及后交通支為開(kāi)放組。根據(jù)患者DSA檢查結(jié)果初級(jí)側(cè)支開(kāi)放組、次級(jí)側(cè)支開(kāi)放組和未開(kāi)放組。分析前交通支開(kāi)放、后交通支開(kāi)放、初級(jí)側(cè)支開(kāi)放及次級(jí)側(cè)支開(kāi)放對(duì)患者認(rèn)知功能的影響。 結(jié)果 前交通支開(kāi)放患者M(jìn)oCA評(píng)分顯著高于未開(kāi)放患者（P<0.01）；前交通開(kāi)放患者在視空、執(zhí)行能力、注意與計(jì)算、抽象方面對(duì)患者認(rèn)知功能的影響較大，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。后交通動(dòng)脈開(kāi)放與未開(kāi)放患者M(jìn)MSE、MoCA評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。初級(jí)側(cè)支開(kāi)放與次級(jí)側(cè)支開(kāi)放與未開(kāi)放患者M(jìn)MSE、MoCA評(píng)分比較無(wú)顯著差異（P>0.05），認(rèn)知功能各維度得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞或者重度狹窄的前循環(huán)動(dòng)脈開(kāi)放能夠改善患者的認(rèn)知功能。

[關(guān)鍵詞] 頸內(nèi)動(dòng)脈；狹窄；閉塞；側(cè)支循環(huán)代償；認(rèn)知功能

[中圖分類號(hào)] R743.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）16-0017-04

[Abstract] Objective To explore the effects of compensatory collateral circulation on cognitive function in the patients with severe stenosis or occlusion of internal carotid. Methods Clinical data of 68 patients with ischemic cerebrovascular diseases induced by severe stenosis or occlusion of internal carotid who were treated in our hospital from January 2014 to December 2015 were selected and retrospectively analyzed. DSA， MRA examinations or CTA examination were applied to test the compensatory condition of collateral circulation in the patients. According to the opening of communicating artery from the results of MRA or CTA examination， the patients were divided into the opening of anterior communicating artery group， non-opening of anterior communicating artery group， opening of posterior communicating artery group， and non-opening of posterior communicating artery group. According to the DSA examination results， the patients were divided into the primary collateral opening group， secondary collateral opening group and non-opening group. The effects of opening of anterior communicating artery， opening of posterior communicating artery， primary collateral opening and secondary collateral opening on patients' cognitive function were analyzed. Results MoCA score in the opening of anterior communicating artery group was significantly higher than that in the non-opening group（P<0.01）； the effects of the opening of anterior communicating artery on patients' cognitive functions were more significant in terms of visual-space， executive capacity， attention and calculation， and abstraction， and the differences were statistically significant（P<0.01）. MMSE and MoCA scores compared between the opening of posterior communicating artery group and non-opening group were not significantly different （P>0.05）. MMSE and MoCA scores compared between the primary collateral opening group and the secondary collateral opening group and the non-opening group were not significantly different（P>0.05）. The scores of each dimension of cognitive function were not significantly different （P>0.05）. Conclusion Opening of anterior circulatory artery in the occlusion or severe stenosis of internal carotid is able to improve patients' cognitive function.

[Key words] Internal carotid； Stenosis； Occlusion； Compensatory collateral circulation； Cognitive function

缺血性腦血管病是主要的腦血管疾病，具有較高的致殘率及致死率，而顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄或者閉塞是發(fā)生腦血管病的主要因素。我國(guó)患者的血管病以頸內(nèi)血管狹窄為主，尤其是頸內(nèi)動(dòng)脈末端，動(dòng)脈粥樣硬化是主要的病因基礎(chǔ)。顱內(nèi)動(dòng)脈發(fā)生狹窄或者閉塞時(shí)，可能出現(xiàn)良好的側(cè)支循環(huán)，從而不出現(xiàn)或者僅出現(xiàn)小的梗死灶[1-3]。因此測(cè)定組織血流量灌注是評(píng)估側(cè)支循環(huán)效果的唯一方法。我們采用DSA、MRA檢查或者CTA檢查患者側(cè)支循環(huán)代償情況，并分析不同的側(cè)支循環(huán)對(duì)患者認(rèn)知功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2014年1月～2015年12月在我院治療的頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄或者閉塞的發(fā)生缺血性腦血管疾病患者68例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。其中男46例，女22例，年齡45～81歲，平均（61.3±6.8）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷明確，頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄或者閉塞診斷明確；急性缺血性卒中入院治療；患者對(duì)檢查知情同意；臨床資料完整；Hachinsk≥7分。排除標(biāo)準(zhǔn)：有意識(shí)障礙，聽(tīng)力障礙，失語(yǔ)，精神分裂癥，神經(jīng)病史；其他原因?qū)е碌陌V呆患者；房顫患者；其他系統(tǒng)功能衰竭；另一側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄超過(guò)50%；不愿意配合檢查及治療；煙霧病、血管炎等其他導(dǎo)致的頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞或者嚴(yán)重狹窄；臨床資料不完整。根據(jù)患者M(jìn)RA檢查或者CTA檢查結(jié)果交通支開(kāi)放情況分為前交通開(kāi)放組（33例），前交通未開(kāi)放組（35例），后交通支開(kāi)放組（32例）及后交通支未開(kāi)放組（36例）。根據(jù)患者DSA檢查結(jié)果初級(jí)側(cè)支開(kāi)放組（44例）、次級(jí)側(cè)支開(kāi)放組（19例）和無(wú)開(kāi)放組（5例）。前交通開(kāi)放組33例，男22例，女11例，平均（61.7±6.4）歲，前交通未開(kāi)放組35例，男24例，女11例，平均年齡（60.8±6.7）歲，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。后交通支開(kāi)放組32例，其中男22例，女10例，平均年齡（61.8±7.1）歲；后交通支未開(kāi)放組36例，其中男24例，女12例，平均耐力（60.5±6.9）歲，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。初級(jí)側(cè)支開(kāi)放組44例，其中男30例，女14例，平均年齡（60.7±7.8）歲；次級(jí)側(cè)支開(kāi)放組19例，其中男13例，女6例，平均年齡（60.9±6.1）歲；無(wú)側(cè)支開(kāi)放組5例，其中男3例，女2例，平均年齡（61.4±6.9）歲；三組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 檢查方法

1.2.1 DSA檢查 采用Seldiniger技術(shù)進(jìn)行股動(dòng)脈穿刺，置入動(dòng)脈鞘，注入造影劑，無(wú)異常后，送入導(dǎo)管導(dǎo)絲，導(dǎo)管前端至主動(dòng)脈弓開(kāi)口，左、右鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口，左、右頸總動(dòng)脈開(kāi)口，注入造影劑，造影主動(dòng)脈弓及全腦血管。

1.2.2 MRA檢查或者CTA檢查 MRA檢查采用西門子MRI設(shè)備檢查，觀察患者各顱內(nèi)外血管，包括頸外動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈、前交通動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈及中動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈。西門子64排螺旋CT機(jī)檢查進(jìn)行CTA檢查。常規(guī)全顱掃描，注射高濃度對(duì)比劑，觀察顱內(nèi)外血管同MRA檢查。

1.3評(píng)估認(rèn)知水平

采用蒙特利爾認(rèn)知量表評(píng)估量表（MoCA）[4]及MMSE量表[5]對(duì)患者的認(rèn)知水平進(jìn)行評(píng)估。MoCA用于篩查簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)價(jià)量表（MMSE）在正常范圍內(nèi)的有輕度認(rèn)知缺陷的患者，包括注意與集中、執(zhí)行功能、記憶、語(yǔ)言、視空間技能、抽象思維、計(jì)算和定向力等維度，總分30分，≥26分為異常。MMSE包括定向力、記憶力、注意力和計(jì)算力、回憶能力、語(yǔ)言能力等方面，最高分30分，27～30分為正常，<27分為認(rèn)知功能障礙。所有評(píng)估均由評(píng)估醫(yī)生與患者單獨(dú)進(jìn)行，環(huán)境安靜。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)和方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 DSA檢查、MRA檢查或者CTA檢查檢查交通支開(kāi)放情況

MRA檢查或者CTA檢查結(jié)果：68例患者，其中33例患者前交通動(dòng)脈支開(kāi)放，占48.5%；24例雙側(cè)后交通動(dòng)脈開(kāi)放，占35.3%；7例單側(cè)后交通動(dòng)脈開(kāi)放，占10.3%；1例雙側(cè)胚胎大腦后動(dòng)脈開(kāi)放。根據(jù)患者交通支開(kāi)放情況分為前交通動(dòng)脈支開(kāi)放組33例，后交通動(dòng)脈支開(kāi)放組32例，其中5例無(wú)動(dòng)脈開(kāi)放。DSA檢查結(jié)果：68例患者中，63例側(cè)支循環(huán)開(kāi)放，其中44例初級(jí)側(cè)支循環(huán)開(kāi)放，19例次級(jí)側(cè)支循環(huán)開(kāi)放。

2.2前交通支開(kāi)放對(duì)認(rèn)知功能的影響

見(jiàn)表1、2。前交通支開(kāi)放與未開(kāi)放患者M(jìn)MSE評(píng)分沒(méi)有差異（P>0.05），前交通支開(kāi)放患者M(jìn)oSA評(píng)分顯著高于未開(kāi)放患者（P<0.01）；進(jìn)一步分析，前交通開(kāi)放患者在視空、執(zhí)行能力、注意與計(jì)算、抽象方面對(duì)患者認(rèn)知功能的影響較大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

2.3后交通動(dòng)脈開(kāi)放對(duì)患者M(jìn)MSE、MoCA的影響

見(jiàn)表3、4。后交通動(dòng)脈開(kāi)放與未開(kāi)放患者M(jìn)MSE、MoCA評(píng)分比較無(wú)顯著差異（P>0.05），認(rèn)知功能各維度得分也沒(méi)有顯著差異（P>0.05）。

2.4初級(jí)側(cè)支開(kāi)放與次級(jí)側(cè)支開(kāi)放對(duì)患者M(jìn)MSE及MoCA的影響

見(jiàn)表5、6。初級(jí)側(cè)支開(kāi)放與次級(jí)側(cè)支開(kāi)放與未開(kāi)放患者M(jìn)MSE、MoCA評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），認(rèn)知功能各維度得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3討論

頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄甚至閉塞是導(dǎo)致缺血性腦血管疾病的常見(jiàn)原因，頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度每增加10%，缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)就增加26%。Willis環(huán)是初級(jí)側(cè)支循環(huán)，大血管組成，其在頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄及閉塞事件中是重要的代償通路[4]。頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄或者閉塞的情況下，前交通動(dòng)脈開(kāi)放預(yù)示患者血流動(dòng)力學(xué)保留良好，而前交通動(dòng)脈無(wú)開(kāi)放或者僅有后交通動(dòng)脈開(kāi)放者提示患者血流動(dòng)力學(xué)受損[5]。

認(rèn)知功能障礙是腦卒中后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，而部分患者可能并沒(méi)有表現(xiàn)出明顯的認(rèn)知功能障礙，但是MoCA檢查患者已經(jīng)出現(xiàn)認(rèn)知功能或者部分認(rèn)知功能障礙，包括知覺(jué)、感覺(jué)、記憶、注意等，影響患者的意識(shí)內(nèi)容[8，9]。嚴(yán)重的患者出現(xiàn)語(yǔ)言、記憶、視空間功能受損，認(rèn)知異常，認(rèn)知能力下降患者還會(huì)有情感異常、行為異常，影響患者的工作、生活、社交等[10]。血管性原因是導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙的主要原因之一。腦組織功能受到腦血流量的影響，患者甚至可能還沒(méi)有出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的時(shí)候，就已經(jīng)有了局灶性的血流灌注下降。頸動(dòng)脈狹窄加重患者的認(rèn)知功能損害，與相關(guān)區(qū)域神經(jīng)細(xì)胞因血流量下降而變性死亡有關(guān)。

頸動(dòng)脈閉塞甚至狹窄導(dǎo)致缺血性腦血管病，主要變現(xiàn)為低灌注及低代謝，側(cè)支循環(huán)是否建立、代謝變化、檢查距離發(fā)病時(shí)間相關(guān)。缺血區(qū)或者梗死灶累積認(rèn)知功能區(qū)時(shí)，患者會(huì)出現(xiàn)認(rèn)知功能下降。側(cè)支循環(huán)的建立有利于改善患者的血液灌注，緩解缺血情況，減輕缺血缺氧對(duì)細(xì)胞的損傷，改善認(rèn)知能力功能下降[11-13]。研究顯示，單一側(cè)支循環(huán)開(kāi)放對(duì)認(rèn)知水平的改善效果較兩支甚至兩支以上者要好[14.15]。我們研究顯示前交通動(dòng)脈開(kāi)放的患者，視空間、執(zhí)行力、注意力、計(jì)算、抽象等方面得分高于無(wú)前動(dòng)脈開(kāi)放的患者。前交通動(dòng)脈開(kāi)放患者患側(cè)額葉血流量增加，能夠改善認(rèn)知功能，尤其是視空間及執(zhí)行能力，該功能主要由額葉負(fù)責(zé)[16-18]。而后交通動(dòng)脈開(kāi)放患者對(duì)患者的MMSE、MoCA評(píng)分并沒(méi)有顯著的改善作用。DSA檢測(cè)結(jié)果顯示，當(dāng)初級(jí)側(cè)支循環(huán)代償不良，次級(jí)側(cè)支循環(huán)才會(huì)開(kāi)放。但是既往的研究顯示次級(jí)側(cè)支循環(huán)并未能有效減少腦梗死發(fā)生率，但是患者額葉、頂葉、顳葉、丘腦區(qū)血流量卻較無(wú)側(cè)支循環(huán)開(kāi)放者高[19，20]。本次研究中，初級(jí)側(cè)支循環(huán)開(kāi)放及次級(jí)側(cè)支循環(huán)開(kāi)放患者認(rèn)知功能與無(wú)側(cè)支循環(huán)開(kāi)放的患者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明雖然次級(jí)側(cè)支循環(huán)開(kāi)放患者增加了患者額葉的血循環(huán)，但是未達(dá)到改善認(rèn)知功能的水平。

綜上所述，頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞或者重度狹窄的患者前循環(huán)動(dòng)脈開(kāi)放能夠改善患者的認(rèn)知功能。

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（收稿日期：2016-03-11）