賴潔，舒珍菊，黃珊，宋金英，鄢慧湖南省懷化市第一人民醫(yī)院，湖南懷化　418000

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集束化護(hù)理策略對維持性血透患者高磷血癥的影響與分析

賴潔，舒珍菊，黃珊，宋金英，鄢慧
湖南省懷化市第一人民醫(yī)院，湖南懷化418000

［摘要］目的探討與分析集束化護(hù)理策略對維持性血透患者高磷血癥的應(yīng)用效果。方法采用便利取樣的方法，選取2014 年7—12月在懷化市某三甲醫(yī)院血透中心的維持性血透患者作為研究對象。共納入65例，采用集束化護(hù)理措施干預(yù)6個(gè)月后，對血透患者的血磷水平及血漿白蛋白濃度的變化進(jìn)行調(diào)查和分析。結(jié)果①維持性血透患者的血磷濃度，干預(yù)前為（2.55±0.52）mmol/L，干預(yù)6個(gè)月后為（2.18±0.63）mmol/L（t= 5.594，P<0.05）；②血透患者的血漿白蛋白濃度顯示，干預(yù)前（41.81±6.34）g/L，干預(yù)6個(gè)月后為（42.16±3.58）g/L，（t= -0.461，P<0.05）；②患者的性別和年齡與血磷和血漿白蛋白的變化，顯示無顯著相關(guān)性（P>0.05）。結(jié)論結(jié)果提示集束化護(hù)理干預(yù)措施，可有效改善維持性血透患者的高磷水平和提升患者的血漿白蛋白值。

［關(guān)鍵詞］集束化護(hù)理；維持性血透；高磷血癥；血漿白蛋白

高磷血癥是慢性腎衰竭患者進(jìn)行維持性血液透析獨(dú)立的并發(fā)癥及死亡危險(xiǎn)因素；高磷血癥也可導(dǎo)致腎性骨病，嚴(yán)重影響到透析患者的生存質(zhì)量。因此，有效控制高磷血癥是維持性血液透析患者的重要目標(biāo)［1］。近年來，隨著血液透析技術(shù)的不斷發(fā)展，透析患者的生存率得到了不斷的提高。腎性骨病是慢性腎功能衰竭患者的重要并發(fā)癥之一，臨床主要表現(xiàn)有：頑固的皮膚瘙癢，潰瘍，骨痛，多發(fā)性骨折，生長發(fā)育遲緩等。半數(shù)以上的維持性血透患者，幾乎100%存在不同程度、不同類型的腎性骨病改變［2］。血液透析可降低患者的血磷水平，對于維持性血液透析患者，通過飲食限制磷的攝入為控制高磷血癥的最有效方法［3］。但是，降低磷的攝入通常需要降低蛋白質(zhì)的攝入，來達(dá)到降低高磷的效果。因此，高磷血癥患者一般存在不同程度的營養(yǎng)不良和低蛋白血癥。慢性腎衰患者的飲食，磷的攝入最好控制在600～1000 mg/d［4］。臨床中，經(jīng)常見到患者對推薦的低磷飲食食譜，感到難以滿足食欲和營養(yǎng)的要求，往往難以長期堅(jiān)持。

集束化護(hù)理是由美國健康研究所首先提出，為提高護(hù)理質(zhì)量，針對某種問題而制定的一系列有循證支持的聯(lián)合護(hù)理措施［5］。在我國，隨著對集束化護(hù)理理念認(rèn)識(shí)的加深，諸多醫(yī)護(hù)人員積極拓展集束化護(hù)理對患者進(jìn)行相關(guān)的干預(yù)和護(hù)理應(yīng)用。該院采用集束化干預(yù)策略將個(gè)體化低磷飲食指導(dǎo)、充分透析指導(dǎo)、規(guī)范用藥行為3種方法進(jìn)行集束化一起使用，達(dá)到有效降低患者血磷濃度，改善營養(yǎng)狀態(tài)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

采用便利取樣的方法，選取2014年7—12月在懷化市某三甲醫(yī)院血透中心的維持性血透患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合國際腎病學(xué)會(huì)制定的確診為慢性腎臟功能衰竭需要維持性血液透析患者；②維持性血透時(shí)間>12個(gè)月；②診斷為高磷血癥，血磷值> 1.62 mmol/L；④神志清楚，能正常進(jìn)行語言或書面溝通并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病情危重，如昏迷患者；②氣管插入，使用呼吸機(jī)等無法交流患者。

1.2方法

調(diào)查者在獲得調(diào)查對象同意后，在患者進(jìn)行血液透析時(shí)一對一發(fā)放問卷，對調(diào)查對象使用統(tǒng)一的指導(dǎo)語言，避免暗示性提示，有能力的調(diào)查對象讓其獨(dú)立填寫問卷，對于文化水平低或因視力問題等不方便的參與者，由調(diào)查者逐條詢問并填寫。本研究共發(fā)放問卷65份，回收有效問卷65份，有效回收率為100%。

1.3參與者的一般資料

維持性血透患者65例，其中，男性31例，女34例，年齡在26～78歲之間。原發(fā)病為慢性腎炎42例，糖尿病12例，梗阻性腎病3例，痛風(fēng)3例，高血壓2例，紅斑狼瘡2例，多囊腎1例，透析時(shí)間最長11年，最短2年。所有患者均接受常規(guī)透析時(shí)間大于1年，每周透析2-3次，每次4 h，干預(yù)前血磷濃度>1.62 mmol/L，均同意積極配合治療。

1.4集束化護(hù)理干預(yù)方法

采用集束化策略將個(gè)體化低磷飲食指導(dǎo)、充分透析指導(dǎo)、規(guī)范用藥行為三項(xiàng)措施集束化一起使用，對患者進(jìn)行有目的，有計(jì)劃的護(hù)理干預(yù)。

1.4.1個(gè)體化低磷飲食指導(dǎo)飲食治療是維持性血透患者綜合治療的一項(xiàng)重要措施，為了明確集束化措施在維持性血透患者高磷血癥中的應(yīng)用效果，我們結(jié)合科室實(shí)際情況，組織專家反復(fù)討論，制定了預(yù)防高磷血癥的集束化護(hù)理措施，為確保方案獲得有效執(zhí)行，選調(diào)5名骨干護(hù)士組成執(zhí)行小組，其中包括2名高級(jí)職稱護(hù)理專家，1名營養(yǎng)師，組織相關(guān)人員反復(fù)學(xué)習(xí)常見食物營養(yǎng)成分及含量，對方案進(jìn)行演練，以確保團(tuán)隊(duì)各成員對方案操作規(guī)程的一致性，由專職護(hù)理專家全程控制、指導(dǎo)和評價(jià)，并制定相關(guān)的問卷資料。通過培訓(xùn)研究小組成員、患者及家屬，要求掌握常見食物營養(yǎng)成分含量，食物分為固體、半固體及液體三大類，分別按照主食（米/面類）和肉類、蔬菜類、蛋類和水等記重，讓患者學(xué)會(huì)低磷食物三餐合理搭配，讓他們意識(shí)到飲食療法在整個(gè)疾病治療過程中具有舉足輕重的作用，再根據(jù)患者體重及活動(dòng)量制訂切實(shí)可行每餐具體食譜，要求患者遵從并記錄每餐食物的內(nèi)容及量，由營養(yǎng)師按照第一個(gè)月每周審核2次，第2～6個(gè)月每月審核一次，并給出調(diào)整意見，鼓勵(lì)患者長期堅(jiān)持。

1.4.2規(guī)范用藥行為患者自己對健康的要求及對疾病的態(tài)度會(huì)影響其規(guī)范用藥行為［6］，在維持性血透患者的治療中，使用調(diào)節(jié)鈣磷代謝的藥物需要定期抽血進(jìn)行監(jiān)測，并且根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果調(diào)整用藥劑量。相同的藥劑量不同，作用不相同，服用方法不同，產(chǎn)生的效果也不一樣。通過每月一次的健康知識(shí)專題講座指導(dǎo)患者掌握藥物的使用目的、正確的服用方法、定期監(jiān)測時(shí)間、以及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的正常值等能有效提高患者的自我護(hù)理能力及自我管理疾病的能力。

1.4.3充分透析指導(dǎo)根據(jù)患者的化驗(yàn)指標(biāo)及舒適度評價(jià)對患者進(jìn)行個(gè)體化透析方案指導(dǎo)，每月評價(jià)患者存在的突出護(hù)理問題，查找原因，提出解決辦法，給患者講解充分透析的作用和意義，每一種透析方案的作用原理和預(yù)期效果，經(jīng)常督導(dǎo)和鼓勵(lì)患者，每月組織患者互相交流一次，由狀態(tài)好的患者通過同伴教育方法做經(jīng)驗(yàn)介紹，訓(xùn)練患者管理自己的體重，讓患者積極主動(dòng)參與整個(gè)治療計(jì)劃，確保治療計(jì)劃得到有效落實(shí)。

1.4.4評價(jià)指標(biāo)患者血磷、血漿白蛋白濃度：分別于采用集束化措施干預(yù)前及干預(yù)6個(gè)月后抽靜脈血化驗(yàn)，采集血標(biāo)本時(shí)間均為透析當(dāng)天清晨空腹上機(jī)治療前?；?yàn)方法均為血漿白蛋白測定采用溴甲酚綠法，血磷測定采用紫外分光光度法。

1.5統(tǒng)計(jì)方法

使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，用百分率（%）表示，統(tǒng)計(jì)學(xué)方法包括描述性分析、獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、Pearson相關(guān)分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

共有65例維持性血透患者參與了該研究，參與者的一般資料情況詳見表1。參與者采用集束化措施干預(yù)前及干預(yù)6個(gè)月后的血磷濃度、血漿白蛋白濃度變化情況見表2。研究結(jié)果顯示，患者的血磷濃度干預(yù)前為（2.55±0.52）mmol/L，干預(yù)6個(gè)月后為（2.18±0.63）mmol/L；者的血漿白蛋白濃度顯示，干預(yù)前（41.81±6.34）g/L，干預(yù)6個(gè)月后為（42.16±3.58）g/L?；颊叩难诐舛仍诟深A(yù)前為及血漿白蛋白濃度在采用集束化措施干預(yù)前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。參與研究患者的性別和年齡值引入相關(guān)數(shù)據(jù)分析后，顯示與血磷和血蛋白的變化，無顯著相關(guān)性（P>0.05）。

表1　維持性血液透析患者的一般資料情況

表1的數(shù)據(jù)資料顯示，65例維持性血液透析患者中，男性和女性患者的人數(shù)幾乎均等，分別為31例（48%）和34例（52%）；透析患者的年齡低于30歲的年輕患者占7.6%，其中40～49歲年齡段患者人數(shù)最多占35.4%，其次50～59歲占20.0%，30～39歲及≥60歲患者均為18.5%；已婚患者占81.5%，離異患者9.3%；月收入在2000～4000元的占61.6%；所有的患者均享有各種醫(yī)療保險(xiǎn)；引發(fā)慢性腎衰的原發(fā)病為慢性腎炎占64.6%，糖尿病腎病占18.5%，梗阻性腎病和痛風(fēng)為4.6%，狼瘡性腎病和高血壓占3.1%，多囊腎1.5%；吸煙患者占30.8%，飲酒者占15.4%。

表2　干預(yù)前及干預(yù)6個(gè)月后患者的血磷及血漿白蛋白水平比較（±s）

表2　干預(yù)前及干預(yù)6個(gè)月后患者的血磷及血漿白蛋白水平比較（±s）

干預(yù)前（n=65）干預(yù)6個(gè)月后（n=65）P值組別2.55±0.52 2.18±0.63 <0.05 41.81±6.34 42.16±3.58 <0.05血磷（mmol/L）　　血漿白蛋白（g/L）

3　討論

①隨著循證醫(yī)學(xué)理念的不斷普及，循證實(shí)踐指南在醫(yī)療護(hù)理服務(wù)過程中的作用越來越重要，如何將這些證據(jù)充分的治療及護(hù)理方法有效地應(yīng)用于臨床，以及如何讓患者從指南中獲得最大收益等，已逐漸成為影響指南實(shí)施的問題［7］，集束化護(hù)理是有效實(shí)施循證實(shí)踐指南的一種方法，它由美國健康研究所首先提出，其目的在于幫助醫(yī)務(wù)人員為患者提供盡可能優(yōu)化的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。集束化護(hù)理理念是指一組護(hù)理干預(yù)措施，每個(gè)元素都經(jīng)臨床證實(shí)能夠提高患者結(jié)局，他們的共同實(shí)施比單獨(dú)執(zhí)行更能提高患者結(jié)局［8］。

②集束化策略最早在預(yù)防治療呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎及導(dǎo)管相關(guān)性血流感染等方面取得了良好效果，近年來國內(nèi)將這一護(hù)理措施也充分地應(yīng)用于其他相關(guān)疾病的護(hù)理［9］。

②在臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)，隨著透析時(shí)間的延長，患者鈣磷代謝紊亂，腎性骨病的發(fā)生率越來越高，最終引起骨痛，導(dǎo)致腎性骨病等綜合征，嚴(yán)重影響到患者的生活和生存質(zhì)量，如何有效地控制血磷水平是越來越受到大家重視的一個(gè)問題，而慢性腎功能衰竭進(jìn)入尿毒癥期，腎臟不能排磷是引發(fā)高血磷的主要原因。血液透析可以清除磷，督導(dǎo)病人充分透析是降低血磷的一項(xiàng)基本治療，但細(xì)胞外液磷只占身體總磷的1%，透析后磷的再分布使血磷回升，單純依靠提高透析充分性來降低血磷效果不夠理想。

④飲食治療是維持性血透患者的一種重要治療方法被廣泛認(rèn)可，人體中的磷主要來源于飲食，低磷飲食是控制血磷升高的有效方法。長期以來，單一的低磷飲食因?yàn)橛绊懟颊郀I養(yǎng)狀態(tài)，患者的依從性不夠，常常不能長期堅(jiān)持。

⑤集束化干預(yù)措施包括個(gè)體化低磷飲食指導(dǎo)，即細(xì)化患者每餐具體食譜，要求病人做好記錄，專科護(hù)士和營養(yǎng)師每周進(jìn)行2～3次督促、監(jiān)測和調(diào)整，加規(guī)范用藥行為，加充分透析指導(dǎo)。工作人員在進(jìn)行飲食指導(dǎo)時(shí)按制定的每一項(xiàng)措施持續(xù)執(zhí)行，給予用藥指導(dǎo)和充分透析指導(dǎo)，是一種全方位的干預(yù)，有利于提高干預(yù)效果，最終達(dá)到降低患者體內(nèi)血磷水平，改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，延緩腎性骨病發(fā)生的作用。

⑥血液透析中心研究小組成員通過采用集束化護(hù)理措施6個(gè)月后，對患者血磷和血漿白蛋白濃度進(jìn)行了追蹤和監(jiān)測?？梢钥吹?，參與研究患者的血磷水平明顯降低，血漿白蛋白濃度升高，說明了我科進(jìn)行的集束化護(hù)理干預(yù)措施，可有效改善維持性血透患者的高磷血癥和營養(yǎng)狀態(tài)，值得臨床推廣使用。

綜上所述，使用集束化護(hù)理策略可以有效地對維持性血液透析患者高磷血癥進(jìn)行預(yù)防，并可以改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，進(jìn)而提高血液透析患者的生活質(zhì)量，降低由于營養(yǎng)不良和高磷血癥所引起的不良反應(yīng)。而集束化護(hù)理干預(yù)方法由于正處于實(shí)施初期，需要臨床護(hù)士積極進(jìn)行回訪，觀察患者的護(hù)理效果，并積極對集束化護(hù)理干預(yù)策略進(jìn)行改革和調(diào)整，使其更符合患者的需求?？剖以谂R床工作中需要注意對護(hù)士進(jìn)行集束化護(hù)理干預(yù)的培訓(xùn)，使所有護(hù)士均能了解集束化護(hù)理干預(yù)的優(yōu)勢和實(shí)施方法，以提高科室對集束化護(hù)理干預(yù)的實(shí)施效果；此外，在集束化護(hù)理干預(yù)中，護(hù)士要考慮到患者的個(gè)性化，對患者進(jìn)行準(zhǔn)確的評估，并將患者的資料告知醫(yī)生與所有負(fù)責(zé)護(hù)士，使護(hù)士均對該名患者有所了解，進(jìn)而避免集束化護(hù)理停留在表面。此外我們還認(rèn)為，護(hù)士在集束化護(hù)理干預(yù)中要多詢問血液透析患者的意見，并積極分析患者的意見是否符合科室情況，進(jìn)而不斷改進(jìn)護(hù)理措施；并多學(xué)習(xí)國內(nèi)外先進(jìn)的護(hù)理理念與護(hù)理方法融入到血液透析集束化護(hù)理干預(yù)中，使集束化護(hù)理干預(yù)工作更豐滿。

［參考文獻(xiàn)］

［1］馬彬，欒韶東，何永成.慢性腎衰血透患者營養(yǎng)不良治療與高磷血癥防治的臨床研究［J］.西北國防醫(yī)學(xué)雜志，2009，30 （3）：184 -185.

［2］路建饒，易揚(yáng).低轉(zhuǎn)化性腎性骨病的診斷研究進(jìn)展［J］.山東醫(yī)藥，2012，36（52）：93-94.

［3］李霞.飲食日記在控制維持性血液透析患者高磷血癥中的應(yīng)用［J］.齊魯護(hù)理雜志，2014，7（20）：47-48.

［4］Eknoyan G，Levin A，Levin N.K/DOQI clinical practice guidelines for bone metabolism and disease in chronic kidney disease［J］.Am J Kidney Dis，2003，42（Suppl 3）：S1-S201.

［5］胡瑤，王曉慧，張健，等.集束化護(hù)理策略在預(yù)防心臟外科術(shù)后氣管插管患者非計(jì)劃拔管中的應(yīng)用［J］.護(hù)理管理雜志，2012，12（9）：614 -615。

［6］王質(zhì)剛.血液凈化學(xué)［M］.北京：科學(xué)技術(shù)出版社，2003：102.

［7］單君，朱健華，顧艷葒.集束化護(hù)理理念及其臨床應(yīng)用的研究進(jìn)展［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25（10）：889-891.

［8］朱麗波，倪風(fēng)霞，鄭玉婷，等.集束化護(hù)理在干預(yù)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎方面的研究［J］.當(dāng)代護(hù)士，2012（7中旬刊）：154-156.

［9］陸繼彩，朱孔平.集束化護(hù)理在腦梗塞患者并發(fā)肺部感染中的應(yīng)用效果［J］.當(dāng)代護(hù)士，2015（9中旬刊）：20-21.

Nursing Strategy and Analysis of the Effect of Maintenance Hemodialysis Patients with Hyperphosphatemia

LAI Jie，SHU Zhen-ju，HUANG Shan，SONG Jin-ying，YAN hui
The First People's Hospital of Huaihua city of Hunan Province，Huaihua，Hunan Province，418000 China

［Abstract］Objective To investigate and analyze the application effect of nursing strategy on maintenance hemodialysis patients with hyperphosphatemia. Methods By convenience sampling，from July 2014 to December 2014 in Huaihua City，a hospital hemodialysis center in maintenance hemodialysis patients as the research object. A total of 65 cases，the nursing intervention after 6 months，through the change of serum phosphate levels and plasma albumin concentrations in blood were investigated and analyzed. Results①serum phosphorus concentration in patients with maintenance hemodialysis，before the intervention（2.55±0.52）mmol/L，6 months after the intervention was（2.18±0.63）mmol/L（t= 5.594，P < 0.05）；②plasma albumin levels in hemodialysis patients，before intervention（41.81±6.34）g/L，6 months after the intervention was （42.16 + 3.58）g/L，（t= -0.461，P < 0.05）；②changes in patients with gender and age and serum phosphorus and serum albumin，showed no significant correlation（P > 0.05）. Conclusion The results suggest that the nursing intervention measures can effectively improve the patients with maintenance hemodialysis in patients with high levels of phosphorus and enhance the value of albumin.

［Key words］Cluster nursing；Maintenance hemodialysis；High phosphorus；Plasma albumin

收稿日期：（2015-10-17）

［作者簡介］賴潔（1971.4-），女，湖南懷化人，本科，副主任護(hù)師，研究方向：血液凈化護(hù)理。

DOI：10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.02.053

［中圖分類號(hào)］R47

［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A

［文章編號(hào)］1672-5654（2016）01（b）-0053-04