崔　敏　濮　捷　廖光昊　吳　樂(lè)　吳　倩　武　強(qiáng)　黎紅華

廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科　武漢　430070

?

高血壓患者夜間血壓變化與顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化狹窄的相關(guān)性

崔敏濮捷廖光昊吳樂(lè)吳倩武強(qiáng)黎紅華

廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科武漢430070

【摘要】目的探討高血壓患者夜間血壓變化與顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化狹窄(ICAS)的相關(guān)性。方法對(duì)高血壓患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)和腦血管磁共振血管成像(MRA)檢查。顱內(nèi)大動(dòng)脈內(nèi)徑狹窄程度≥50%定義為ICAS，ICAS病灶數(shù)≥2定義為多發(fā)性ICAS。根據(jù)日間與夜間平均血壓水平，將晝夜血壓變化分為杓型、非杓型、反杓型。結(jié)果共359例高血壓患者進(jìn)入本研究：ICAS患者135例，單發(fā)性ICAS 86例，多發(fā)性ICAS 49例；226例(63.0%)日間平均血壓升高，322例(89.7%)夜間平均血壓升高；杓型37例(10.3%)，非杓型166例(46.2%)，反杓型156例(43.5%)。多因素Logistic回歸分析提示：日間平均血壓升高、夜間平均血壓升高、夜間血壓非杓型改變、夜間血壓反杓型改變均與ICAS無(wú)顯著相關(guān)性(P>0.05)；夜間血壓反杓型改變與多發(fā)性ICAS密切相關(guān)(P<0.05)。結(jié)論夜間血壓反杓型改變可能是多發(fā)性ICAS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

【關(guān)鍵詞】高血壓；動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)；磁共振血管成像；夜間血壓；顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化狹窄

顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化狹窄(intracranial atherosclerotic stenosis，ICAS)在亞洲人群中顯著高發(fā)，藥物預(yù)防的效果欠佳。目前，顱內(nèi)血管介入治療ICAS尚未在臨床廣泛開(kāi)展，因此，探討ICAS的危險(xiǎn)因素、提高預(yù)防效果具有重要臨床意義。高血壓已被證實(shí)是ICAS發(fā)生、發(fā)展的重要危險(xiǎn)因素，但既往研究多采用診室血壓這一診斷標(biāo)準(zhǔn)。近期臨床研究提示，動(dòng)態(tài)血壓較診室血壓能夠更可靠地預(yù)測(cè)心血管事件的發(fā)生，尤其是夜間平均收縮壓水平升高是風(fēng)險(xiǎn)最高的預(yù)測(cè)因子[1]。研究[2]證實(shí)，夜間平均血壓升高與頸動(dòng)脈粥樣硬化密切相關(guān)。目前，夜間血壓變化與ICAS發(fā)生的關(guān)系尚不清楚。本研究應(yīng)用動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)(ambulatory blood pressure monitoring，ABPM)檢查，探討高血壓患者夜間血壓變化與ICAS發(fā)生的相關(guān)性。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象回顧在我院神經(jīng)內(nèi)科住院、并完成了動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)和腦血管磁共振血管成像(MRA)檢查的高血壓患者的臨床資料。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)高血壓患者；(2)年齡≥40歲；(3)完成了ABPM和MRA檢查的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<40歲；(2)非高血壓患者；(3)非動(dòng)脈粥樣硬化性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄(動(dòng)脈夾層、動(dòng)脈炎、放療后、煙霧病、顱內(nèi)占位病變等)；(4)病情危重、顱內(nèi)高壓、昏迷、并發(fā)嚴(yán)重心肺肝腎功能障礙的患者；(5)未完成ABPM和MRA檢查的患者。

1.2顱內(nèi)動(dòng)脈檢查方法應(yīng)用1.5T MRI檢查顱內(nèi)大動(dòng)脈。ICAS定義為大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段、基底動(dòng)脈、椎動(dòng)脈顱內(nèi)段主干血管內(nèi)徑狹窄程度≥50%[3]。將ICAS病灶數(shù)≥2定義為多發(fā)性ICAS。采用WASID方法測(cè)量顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄率[4]。

1.3動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)方法應(yīng)用無(wú)創(chuàng)袖帶式動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀觀察患者的24 h血壓。24 h平均血壓≥130/80 mmHg、日間平均血壓≥135/85 mmHg、夜間平均血壓≥120/70 mmHg定義為血壓升高。根據(jù)日間與夜間平均血壓水平，將夜間血壓變化分為以下幾種類型：(1)杓型：夜間平均血壓水平低于日間平均血壓≥10%；(2)非杓型：夜間平均血壓水平低于日間平均血壓<10%；(3)反杓型：夜間平均血壓水平高于日間平均血壓[5]。將發(fā)生ICAS的患者分入ICAS組，未發(fā)生ICAS的患者分入對(duì)照組。

2結(jié)果

2.12組臨床資料比較2012-10—2014-07共359例高血壓病患者進(jìn)入本研究。男236例，平均年齡(62.1±12.1)歲；女123例，平均年齡(64.8±11.6)歲。ICAS患者135例，單發(fā)病灶86例，多發(fā)病灶49例(見(jiàn)圖1)。ICAS組患者的年齡高于對(duì)照組，且糖尿病和血脂異常的發(fā)病率高于對(duì)照組(P<0.05)。2組性別、冠心病、吸煙方面無(wú)顯著差異(P>0.05)。見(jiàn)圖1。

圖1　顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化狹窄病灶分布情況

2.22組晝夜血壓變化情況比較ICAS組患者的全天平均收縮壓、日間平均收縮壓、夜間平均收縮壓均顯著高于對(duì)照組，組間平均舒張壓無(wú)顯著差異。2組日間平均血壓升高、夜間平均血壓升高、夜間血壓杓型改變、夜間血壓非杓型改變、夜間血壓反杓型改變的發(fā)生率無(wú)顯著差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1　2組晝夜血壓變化情況比較

2.3晝夜血壓變化與ICAS發(fā)生的相關(guān)性分析單因素Logistic回歸分析結(jié)果提示，日間平均血壓升高、夜間平均血壓升高、夜間血壓非杓型改變、夜間血壓反杓型改變均與ICAS的發(fā)生無(wú)顯著相關(guān)性(P>0.05)。校正性別、年齡、糖尿病、血脂異常、吸煙、冠心病等因素后，亦得到相似的結(jié)果。見(jiàn)表2。

表2　高血壓患者晝夜血壓變化與ICAS的相關(guān)性分析

注：Model 1：未校正混雜因素；Model 2：校正了年齡、性別、糖尿病、血脂異常、吸煙、冠心病等混雜因素

2.4晝夜血壓變化與多發(fā)性ICAS發(fā)生的相關(guān)性分析單因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，日間平均血壓升高、夜間平均血壓升高、夜間血壓非杓型改變與多發(fā)性ICAS的發(fā)生無(wú)顯著相關(guān)性(P>0.05)；而夜間血壓反杓型改變與多發(fā)性ICAS的發(fā)生密切相關(guān)(P<0.05)。校正性別、年齡、糖尿病、血脂異常、吸煙、冠心病等因素后，亦得到相似的結(jié)果。見(jiàn)表3。

表3　高血壓患者晝夜血壓變化與多發(fā)性ICAS的相關(guān)性分析

3討論

正常人群中晝夜血壓呈杓型變化，即夜間血壓較日間血壓降低10%～20%。在高血壓患者中，常出現(xiàn)夜間血壓升高，甚至出現(xiàn)非杓型、反杓型晝夜血壓變化[6]。本組高血壓患者中，夜間血壓升高發(fā)生率明顯高于日間血壓升高，夜間血壓非杓型、反杓型改變的發(fā)生率高達(dá)80%以上。

夜間血壓升高與心腦血管事件的發(fā)生密切相關(guān)。Sierra等[7]報(bào)道，夜間收縮壓升高是發(fā)生冠心病和腦卒中的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。Mesquita-Bastos等[1]發(fā)現(xiàn)，夜間平均收縮壓升高患者發(fā)生冠心病和腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)高于日間平均收縮壓升高者，尤其是夜間初始4 h平均收縮壓升高者的風(fēng)險(xiǎn)更高。Hermida等[8]報(bào)道，降低高血壓患者夜間血壓水平可以有效降低心血管事件的發(fā)生率和病死率。

夜間血壓升高也與動(dòng)脈粥樣硬化早期亞臨床改變相關(guān)。臨床研究發(fā)現(xiàn)，夜間血壓非杓型改變患者的內(nèi)皮功能損傷顯著重于夜間血壓杓型改變患者[9]。青少年代謝綜合征患者夜間平均收縮壓升高與頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚密切相關(guān)[10]。中年高血壓患者夜間平均血壓升高、非杓型改變是頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[2]。降低夜間平均血壓，使非杓型血壓轉(zhuǎn)變?yōu)殍夹脱獕?，也可能改善頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚[11]。

夜間血壓變化與ICAS發(fā)生相關(guān)性的臨床資料很少。史惠霞等[12]報(bào)道ICAS患者的夜間平均脈壓顯著高于對(duì)照組患者；而ICAS組與對(duì)照組之間，夜間平均血壓升高和非杓型的發(fā)生率無(wú)顯著差異。本研究結(jié)果也提示，夜間平均血壓升高、非杓型和反杓型改變與ICAS的發(fā)生無(wú)關(guān)。但進(jìn)一步分析提示，多發(fā)性ICAS的發(fā)生與夜間血壓反杓型改變密切相關(guān)。由此推斷，夜間平均脈壓增大可能是顱內(nèi)動(dòng)脈早期損傷的重要因素；而夜間血壓的反杓型改變則是顱內(nèi)動(dòng)脈硬化進(jìn)展的重要因素。顱內(nèi)動(dòng)脈、頸動(dòng)脈與夜間血壓變化的相關(guān)性存在著差異，可能與不同研究中動(dòng)脈硬化標(biāo)準(zhǔn)有所差異有關(guān)，也可能提示顱內(nèi)、顱外動(dòng)脈對(duì)高血壓病理?yè)p害的反應(yīng)性存在差異。

本研究結(jié)果提示，高血壓患者中夜間血壓升高、夜間血壓非杓型、反杓型改變的發(fā)生率高；夜間平均血壓升高、夜間血壓非杓型改變、夜間血壓反杓型改變與ICAS的發(fā)生無(wú)關(guān)；但是，夜間血壓反杓型改變可能是多發(fā)性ICAS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

4參考文獻(xiàn)

[1]Mesquita-Bastos J，Bertoquini S，Polonia J.Cardiovascular prognostic value of ambulatory blood pressure monitoring in a Portuguese hypertensive population followed up for 8.2years[J].Blood Press Monit，2010，15(5)：240-246.

[2]Vasunta RL，Kesaniemi YA，Ylitalo A，et al.Nondipping pattern and carotid atherosclerosis in a middle-aged population： OPERA Study[J].Am J Hypertens，2012，25(1)：60-66.

[3]Lopez-Cancio E，Galan A，Dorado L，et al.Biological signatures of asymptomatic extra- and intracranial atherosclerosis： the Barcelona-AsIA (Asymptomatic Intracranial Atherosclerosis) study[J].Stroke，2012，43(10)：2712-2719.

[4]Chimowitz MI，Lynn MJ，Howlett-Smith H，et al.Comparison of warfarin and aspirin for symptomatic intracranial arterial stenosis[J].N Engl J Med，2005，352(13)：1 305-1 316.

[5]Hermida RC，Smolensky MH，Ayala DE，et al.2013 ambulatory blood pressure monitoring recommendations for the diagnosis of adult hypertension，assessment of cardiovascular and other hypertension-associated risk，and attainment of therapeutic goals[J].Chronobiol Int，2013，30(3)：355-410.

[6]Gorostidi M，Sobrino J，Segura J，et al.Ambulatory blood pressure monitoring in hypertensive patients with high cardiovascular risk： a cross-sectional analysis of a 20，000-patient database in Spain[J].J Hypertens，2007，25(5)：977-984.

[7]de la Sierra A，Banegas JR，Segura J，et al.Ambulatory blood pressure monitoring and development of cardiovascular events in high-risk patients included in the Spanish ABPM registry： the CARDIORISC Event study[J].J Hypertens，2012，30(4)：713-719.

[8]Hermida RC，Ayala DE，Mojon A，et al.Decreasing sleep-time blood pressure determined by ambulatory monitoring reduces cardiovascular risk[J].J Am Coll Cardiol，2011，58(11)：1 165-1 173.

[9]Deyneli O，Yazici D，Toprak A，et al.Diurnal blood pressure abnormalities are related to endothelial dysfunction in patients with non-complicated type 1 diabetes[J].Hypertens Res，2008，31(11)：2 065-2 073.

[10]Civilibal M，Duru NS，Elevli M.Subclinical atherosclerosis and ambulatory blood pressure in children with metabolic syndrome[J].Pediatr Nephrol，2014，29(11)：2 197-2 204.

[11]趙陽(yáng)，懷丁.CCB矯正非杓型血壓對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度的影響[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2010，13(21)：35-36.

[12]史惠霞，李春蘭.老年高血壓病患者動(dòng)態(tài)血壓與腦動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)系[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2011，13(13)：34.

(收稿2015-05-23)

Association between nocturnal blood pressure and intracranial atherosclerotic stenosis in patients with hypertension

CuiMin,PuJie,LiaoGuanghao,WuLe,WuQian,WuQiang,LiHonghua

DepartmentofNeurology,WuhanGeneralHospitalofGuangzhouMilitaryAreaCommand,Wuhan430070,China

【Abstract】Objective To investigate the relationship between changes of nocturnal blood pressure and presence of intracranial atherosclerotic stenosis (ICAS) in patients with hypertension. Methods The patients with hypertensionc aged ≥ 40 years were enrolled in this study. All subjects underwent ambulatory blood pressure monitoring and magnetic resonance angiography (MRA) of the intracranial vessels. The ICAS was defined as that diameter of the stenosed intracranial large arteries was over 50%. The multi-lesion ICAS was defined as that the number of ICAS lesions was ≥2. According to the daytime and nighttime mean blood pressure (BP) level, the circadian BP pattern was divided into three groups: dipper, non-dipper and inverse-dipper. Results A total of 359 patients with hypertension were enrolled in this study. Of all the 359 patients, 135 patients were classified as the ICAS group, including 86 patients with single-lesion ICAS and 49 patients with multi-lesion ICAS. The daytime mean BP increased in 226 patients (63%), and nocturnal mean BP increased in 322 patients (89.7%). The incidence of dipper, non-dipper and inverse-dipper pattern was 10.3%, 46.2% and 43.5%, respectively. Multivariate Logistic regression analysis showed that the elevated nocturnal mean BP, non-dipper and inverse-dipper pattern were not significantly correlated with the presence of ICAS (P>0.05). However, inverse-dipper pattern was significantly associated with presence of multi-lesion ICAS (P<0.05). Conclusion This study suggests that the inverse-dipper pattern may be an independent risk factor for the presence of multiple lesion ICAS.

【Key words】Hypertension; Ambulatory blood pressure monitoring; Magnetic resonance angiography; Nocturnal blood pressure; Intracranial atherosclerotic stenosis

【中圖分類號(hào)】R743

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1673-5110(2016)08-0014-04

基金項(xiàng)目：湖北省衛(wèi)生計(jì)生科研基金項(xiàng)目(編號(hào)：WJ2015Z039)