張繁榮

河南開封市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科　開封　475000

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高灌注綜合征的臨床觀察

張繁榮

河南開封市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科開封475000

【摘要】目的探討腦動脈狹窄支架置入術(shù)后高灌注綜合征的發(fā)病機制、臨床特點及預(yù)防治療方法。方法回顧性分析1例腦動脈狹窄支架置入術(shù)后發(fā)生高灌注綜合征患者的臨床資料。結(jié)果在全麻下行大腦中動脈支架植入術(shù)，經(jīng)嚴格控制血壓、脫水降顱壓、加強監(jiān)護后，顱多普勒超聲(TCD)監(jiān)測示腦血流速度逐漸恢復(fù)，腦高灌注臨床癥狀緩解。結(jié)論術(shù)前應(yīng)對高危因素進行嚴格評估，術(shù)前術(shù)后加強血壓控制，嚴密觀察腦血流。

【關(guān)鍵詞】腦動脈狹窄；支架置入術(shù)；高灌注綜合征

大腦中動脈支架置入術(shù)是目前治療顱內(nèi)外動脈狹窄的重要手段，且臨床應(yīng)用日益增多。高灌注綜合征是一種少見的且有潛在危害的綜合征，多見于ICA內(nèi)膜切除術(shù)、支架置入術(shù)后，臨床表現(xiàn)為不典型偏頭痛、腦水腫、顱內(nèi)出血表現(xiàn)，具有較高死亡率[1]。隨著介入手術(shù)的增多，高灌注綜合征報道越來越多。本研究分析我院確診的1例腦動脈狹窄支架置入術(shù)后發(fā)生高灌注綜合征患者的發(fā)病機制、臨床特點及預(yù)后，現(xiàn)報告如下。

1病例資料

病例，男，61歲。因頻發(fā)發(fā)作性左側(cè)肢體麻木無力4周入院，患者4周前無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性頭暈，伴左肢麻木，活動后力弱。其他肢體活動無障礙，步態(tài)正常。既往高血壓19 a，高血脂2 a，有長期大量吸煙史。入院體格檢查：神志清楚，語言欠流利，左側(cè)上肢近端、遠端及下肢肌力分別為0、2、3級，左側(cè)肢體肌張力正常。頭顱CT示右側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗死，頭部MRA提示雙側(cè)大腦動脈硬化，右側(cè)大腦中動脈重度狹窄。入院后，局部麻醉下行腦血管造影術(shù)，術(shù)中見右側(cè)大腦中動脈起始段狹窄程度為90%。

2方法與結(jié)果

全麻后行支架置入術(shù)，全身肝素化，置入6F動脈長鞘，超選入右側(cè)頸內(nèi)動脈巖骨段，在路徑圖指導(dǎo)下，配合微導(dǎo)管將微導(dǎo)絲通過夾層真腔送入右側(cè)大腦中動脈腦島葉段，撤出微導(dǎo)管。術(shù)中患者血壓190/110 mmHg，予以口含卡托普利，血壓未見明顯下降，之后給予硝酸甘油靜滴，收縮壓下降至160 mmHg。造影見右側(cè)大腦中動脈起始段重度狹窄率約為90%(如圖1a)，選用球擴支架，通過微導(dǎo)絲將支架送至狹窄段，準確定位后加壓釋放，留置微導(dǎo)絲觀察10 min。復(fù)查造影示大腦中動脈與分支血供通暢，大腦中動脈狹窄明顯改善，殘留狹窄<10%(如圖1b)，撤出支架輸送系統(tǒng)和微導(dǎo)絲，回撤動脈長鞘，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后患者清醒，無不適主訴，復(fù)查造影，提示狹窄解除，未遺留神經(jīng)功能定位體征，術(shù)后即刻復(fù)查頭顱CT示在腦梗死區(qū)無造影劑滲出。術(shù)后1 h，患者突然出現(xiàn)言語不流利，左側(cè)肢無力，TCD監(jiān)測提示左、右兩側(cè)側(cè)大腦中動脈血流分別為95 cm/s、150 cm/s，血壓明顯升高，經(jīng)測量，血壓升高至170/130 mmHg，增加硝酸甘油靜滴速度，15 min后癥狀得以緩解。復(fù)查頭顱CT示右側(cè)基底節(jié)區(qū)少量滲血，繼續(xù)控制血壓，脫水降顱壓，2周后患者左肢無力、語言障礙癥狀緩解，TCD監(jiān)測示血流速度下降，復(fù)查頭顱CT示腦出血基本吸收。

圖1　造影顯示支架置入術(shù)前后動脈狹窄程度

3討論

高灌注綜合征是一種少見的且有潛在危害的綜合征，多見于ICA內(nèi)膜切除術(shù)、支架置入術(shù)后，且在腦動脈高度狹窄患者中多見，伴有高灌注綜合征患者預(yù)后不良，病死率更高，尤其是伴有腦血管高度狹窄患者預(yù)后更差。頸動脈或顱內(nèi)動脈嚴重狹窄患者，患側(cè)大腦半球長期處于缺血狀態(tài)，腦內(nèi)小動脈極度擴張，腦血流自動調(diào)節(jié)功能受損，此類患者在腦動脈狹窄支架置入術(shù)后，狹窄被解除，術(shù)側(cè)頸內(nèi)動脈血流成倍增加，而腦內(nèi)小血管不能收縮，導(dǎo)致同側(cè)腦血流速度不斷升高，超出腦血管自主調(diào)節(jié)功能，進而導(dǎo)致出現(xiàn)高灌注，主要臨床表現(xiàn)為意識水平下降、頭痛，劇烈頭痛會引起血壓持續(xù)升高，高血壓將會加重腦組織高灌注狀態(tài)，最終誘發(fā)顱內(nèi)出血。

目前，隨著顱內(nèi)介入術(shù)的廣泛應(yīng)用，關(guān)于術(shù)后高灌注綜合征的報道也越來越多。高灌注綜合征一旦發(fā)生，將很難得到控制[2]。國外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，頸內(nèi)動脈支架置入術(shù)后同側(cè)大腦中動脈血流速度明顯增快等均是腦高灌注綜合征的危險因素，建議在術(shù)前就對狹窄遠端血管順應(yīng)性、腦組織血流量進行測量和判斷，術(shù)后積極控制血壓，以更好預(yù)防腦高灌注綜合征發(fā)生。艾志兵等[3]報道了3例腦動脈狹窄支架成形術(shù)后發(fā)生高灌注綜合征患者的動脈狹窄特點，認為腦中動脈狹窄程度>70%為患者腦動脈狹窄支架成形術(shù)后發(fā)生高灌注綜合征的危險因素，而對于狹窄部位在1處以上的患者，發(fā)生高灌注綜合征風(fēng)險升高，預(yù)后較差，嚴重者會引起死亡，認為要改善預(yù)后，應(yīng)有效控制患者血壓水平，而在術(shù)后將患者血壓控制在正常水平可預(yù)防腦高灌注綜合征的發(fā)生。本組1例造影見右側(cè)大腦中動脈起始段重度狹窄率約為85%，全麻后行支架置入術(shù)，術(shù)中給予硝酸甘油靜滴控制血壓，術(shù)后嚴格控制血壓、脫水降顱壓、加強監(jiān)護后，腦血流速度逐漸恢復(fù)，腦高灌注臨床癥狀緩解。關(guān)于高灌注綜合征的診斷，大多基于患者臨床表現(xiàn)、腦影像學(xué)特征和TCD監(jiān)測[4]。在高灌注綜合征的診斷中，腦血流量是非常重要的條件，若檢查顯示腦血流速度增加>100%或腦血流量成倍增加，可考慮高灌注綜合征[5]。CT對高灌注綜合征的診斷有著一定的參考價值，而TCD監(jiān)測的應(yīng)用范圍最廣，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后均可應(yīng)用，一旦高灌注狀態(tài)被確定，圍手術(shù)期及術(shù)后高血壓的治療就非常重要。本研究1例經(jīng)頭顱CT示右側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗死，頭部MRA提示雙側(cè)大腦動脈硬化，右側(cè)大腦中動脈重度狹窄。入院后，腦血管造影見右側(cè)大腦中動脈起始段重度狹窄，TCD示同側(cè)大腦中動脈血流速度增加，血容量增加。結(jié)合臨床表現(xiàn)，故診斷腦高灌注綜合征明確，且確診后，通過監(jiān)測重要體征、有效控制血壓尤其是收縮壓，有效改善了預(yù)后。

綜上所述，顱內(nèi)動脈狹窄支架置入術(shù)后發(fā)生高灌注綜合征的幾率較高，應(yīng)對患者心臟承受能力、大腦主干是否有其他病變等問題進行綜合考慮，在此基礎(chǔ)上，嚴格控制患者血壓，同時應(yīng)用TCD加強手術(shù)監(jiān)測，嚴密觀察腦血流，以改善預(yù)后。

4參考文獻

[1]張向民，衛(wèi)青祥，閆曉英，等.支架置入術(shù)后高灌注綜合征的解析及康復(fù)[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2011，9(4)：572-573.

[2]劉勝達，呂春風(fēng)，袁丹，等.頸動脈支架成形術(shù)后腦高灌注綜合征與高灌注現(xiàn)象4例報告[J].臨床急診雜志，2015，16(5)：382-386.

[3]艾志兵，羅國君，周選民，等.腦動脈狹窄支架成形術(shù)后高灌注綜合征的臨床特點分析[J].卒中與神經(jīng)疾病，2011，18(1)：37-39.

[4]吳永鈞，鐘維章.腦高灌注綜合征的發(fā)生與預(yù)防[J].疑難病雜志，2014，13(2)：215-217.

[5]劉偉，張茁.腦高灌注綜合征[J].中華老年心腦血管病雜志，2014，16(11)：1 227-1 229.

(收稿2015-05-10)

【中圖分類號】〗R743

【文獻標識碼】D

【文章編號】1673-5110(2016)08-0104-02