趙曉彬,李科軍,趙智華,馮　震,賈志旸

(河北省人民醫(yī)院,河北 石家莊 050051)

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波前像差引導(dǎo)與波前像差優(yōu)化LASIK對(duì)視力及全眼高階像差影響的比較研究

趙曉彬,李科軍,趙智華,馮震,賈志旸

(河北省人民醫(yī)院,河北 石家莊 050051)

[摘要]目的觀察波前像差引導(dǎo)激光原位角膜磨鑲術(shù)(LASIK)與波前像差優(yōu)化LASIK對(duì)于全眼高階像差在0.3 μm以上的近視散光眼患者術(shù)后視力及全眼高階像差的影響。方法收集擬行LASIK手術(shù)的近視散光患者30例(60眼)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者一眼隨機(jī)納入波前像差引導(dǎo)組,對(duì)側(cè)眼納入波前像差優(yōu)化組,每組30眼。術(shù)后6個(gè)月觀察患者的視力、屈光度及全眼高階像差的變化。結(jié)果術(shù)后6個(gè)月,波前像差引導(dǎo)組與波前像差優(yōu)化組分別有27眼(90%)及26眼(87%)患者術(shù)眼裸眼視力≥5.0,術(shù)后等效球鏡值在±0.5D范圍內(nèi)者分別為25眼(83%)及24眼(80%),2組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。2組術(shù)后均未出現(xiàn)最佳矯正視力丟失2行或以上的情形。2組術(shù)后總高階像差、球差、慧差均較術(shù)前明顯增大(P均<0.05),但波前像差引導(dǎo)組增幅顯著低于波前像差優(yōu)化組(P<0.05)。結(jié)論波前像差引導(dǎo)LASIK與波前像差優(yōu)化LASIK治療術(shù)前全眼高階像差大于0.3 μm的近視散光眼患者具有同樣的安全性、有效性及可預(yù)測性，但波前像差引導(dǎo)LASIK可更好地降低術(shù)后高階像差的增幅。

[關(guān)鍵詞]激光原位角膜磨鑲術(shù)；波前像差；近視

傳統(tǒng)的準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(laser in situ keratomileusis, LASIK)可以有效地治療近視、遠(yuǎn)視及散光,但部分患者盡管獲得了良好的日間視力,卻出現(xiàn)了眩光、光暈、夜視力下降等視覺癥狀。研究認(rèn)為這與術(shù)后高階像差的增加密切相關(guān)[1-2]。為解決這一問題,提高患者術(shù)后的視覺質(zhì)量,近年臨床上出現(xiàn)了以波前像差為基礎(chǔ)的個(gè)性化手術(shù),包括波前像差引導(dǎo)的LASIK及波前像差優(yōu)化的LASIK。前者旨在消除術(shù)前業(yè)已存在的高階像差；后者則是通過非球面切削,減少手術(shù)引入的高階像差。本研究通過對(duì)比觀察波前像差引導(dǎo)LASIK與波前像差優(yōu)化LASIK治療近視散光術(shù)后視力及全眼高階像差的差異,探討不同切削模式的優(yōu)劣,旨在為角膜屈光手術(shù)的個(gè)性化選擇提供臨床依據(jù)。

1臨床資料

1.1一般資料連續(xù)收集2013年1—12月在我院就診擬行LASIK手術(shù)的近視散光患者30例(60眼),年齡18歲以上,近視度數(shù)穩(wěn)定2年以上；停戴軟性角膜接觸鏡2周,硬性角膜接觸鏡4周以上；顯然驗(yàn)光球鏡值0～-8.0 D,柱鏡值0～-3.0 D；全眼總高階像差均方根值大于3.0 μm；暗光下瞳孔直徑大于6.0 mm；顯然驗(yàn)光結(jié)果與像差儀測得的屈光度結(jié)果基本一致,球鏡、柱鏡值偏差≤0.5 D,散光軸向偏差≤5°。排除存在LASIK手術(shù)禁忌證如殘余角膜基質(zhì)床厚度不足、可疑圓錐角膜、嚴(yán)重干眼等者，既往有眼外傷或眼部手術(shù)史者，術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥如角膜瓣異常、彌漫性層間角膜炎等者。手術(shù)預(yù)期矯正目標(biāo)為正視。患者均對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書?；颊咧心?6例,女14例；年齡20～39(28.72±5.04)歲。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者一眼隨機(jī)納入波前像差引導(dǎo)組,對(duì)側(cè)眼納入波前像差優(yōu)化組,每組30眼，2組術(shù)前的最佳矯正視力、球鏡值、柱鏡值及等效球鏡值差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。

表1　2組術(shù)前視力及屈光度比較±s)

1.2手術(shù)方法手術(shù)均由第一作者完成。采用Moria M2自動(dòng)旋轉(zhuǎn)式顯微角膜刀90刀頭(法國Moria公司)制作角膜瓣,蒂位于上方。翻轉(zhuǎn)角膜瓣,暴露角膜基質(zhì)床,采用MEL80準(zhǔn)分子激光機(jī)(德國Zeiss公司)切削角膜基質(zhì),一眼采用波前像差引導(dǎo)的切削模式,另一眼采用波前像差優(yōu)化的切削模式,光學(xué)區(qū)直徑6.0 mm。切削完成后,用平衡鹽溶液沖洗角膜基質(zhì)床及角膜瓣內(nèi)面,并將角膜瓣復(fù)位。裂隙燈下檢查確認(rèn)角膜瓣復(fù)位良好、層間無異物后,結(jié)膜囊滴妥布霉素地塞米松滴眼液2次,戴硬性眼罩1 d。術(shù)后常規(guī)滴用0.5%左氧氟沙星滴眼液4次/d共7 d；0.1%氟米龍滴眼液,從4次/d開始,每周遞減1次/d,共4周；人工淚液酌情滴用1～3個(gè)月。

1.3觀察項(xiàng)目術(shù)前進(jìn)行裸眼視力、最佳矯正視力、非接觸眼壓、小瞳下及睫狀肌麻痹下顯然驗(yàn)光、角膜地形圖、角膜厚度、波前像差、裂隙燈檢查、散瞳后間接檢眼鏡檢查。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查裸眼視力、最佳矯正視力、小瞳下顯然驗(yàn)光及全眼高階像差。在暗室中、自然瞳孔狀態(tài)下,采用基于Hartmann-Shack原理設(shè)計(jì)的WASCA波前像差儀(德國Zeiss公司)檢查波前像差。囑患者注視紅色指示燈,對(duì)焦后,要求患者迅速眨眼1～2次以減輕淚膜對(duì)測量結(jié)果的影響。每眼重復(fù)測量3次,選取圖像對(duì)焦理想、低階像差與顯然驗(yàn)光值差異小的結(jié)果保存并分析。記錄6.0 mm瞳孔直徑內(nèi)全眼總高階像差、球差及慧差,并計(jì)算其均方根值。

2結(jié)果

2.1安全性2組術(shù)中及術(shù)后均未發(fā)生影響視力的嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后6個(gè)月,每組各有1眼(3%)丟失1行最佳矯正視力,2組均未發(fā)生最佳矯正視力丟失2行或以上的情形。

2.2有效性術(shù)后6個(gè)月,波前像差引導(dǎo)組與波前像差優(yōu)化組的裸眼視力分別為 5.06±0.09與 5.04±0.08,2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.593,P=0.557)。波前像差引導(dǎo)組有27眼(90%)、波前像差優(yōu)化組有26眼(87%)的裸眼視力≥5.0,2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=0.162,P=0.688)。

2.3預(yù)測性術(shù)后6個(gè)月,波前像差引導(dǎo)組與波前像差優(yōu)化組的等效球鏡值分別為 (-0.29±0.35)D與 (-0.32±0.36)D,2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.606,P=0.549)。2組術(shù)后等效球鏡值在±0.5D范圍內(nèi)的眼數(shù)分別為25眼(83%)及24眼(80%),2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=0.111,P=0.739)。2組術(shù)后所有術(shù)眼等效球鏡值均在±1.0 D范圍內(nèi)。

2.4全眼高階像差術(shù)前2組間全眼總高階像差、球差及慧差比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.474,0.682,0.583,P=0.639,0.501,0.564)；術(shù)后6個(gè)月,2組各高階像差均較術(shù)前明顯增大(P均<0.05)。見表2。 術(shù)后與術(shù)前高階像差的差值為手術(shù)誘導(dǎo)產(chǎn)生的高階像差,波前像差引導(dǎo)組手術(shù)誘導(dǎo)產(chǎn)生的總高階像差、球差及慧差均低于波前像差優(yōu)化組(P均<0.05)，見表3。

表2　2組術(shù)前及術(shù)后的高階像差±s，μm)

表3　2組手術(shù)誘導(dǎo)產(chǎn)生的高階像差比較±s,μm)

3討論

隨著準(zhǔn)分子激光設(shè)備的改進(jìn)和手術(shù)技巧的不斷提高,獲得良好的裸眼視力不再是LASIK手術(shù)追求的唯一目標(biāo)，而如何提高患者術(shù)后的視覺質(zhì)量成為當(dāng)前關(guān)注的新熱點(diǎn)。傳統(tǒng)的切削模式基于Munnerlyn公式,將角膜表面假設(shè)為均勻一致的球面,激光切削后使角膜前表面由長橢球形向橫橢球形轉(zhuǎn)變,從而造成術(shù)后高階像差的顯著增加[1-2]。為降低術(shù)后高階像差,改善患者的視覺質(zhì)量,以波前像差為基礎(chǔ)的個(gè)性化手術(shù)應(yīng)運(yùn)而生[3-4]。波前像差引導(dǎo)的LASIK是通過數(shù)學(xué)建模,將像差儀測得的全眼波前像差值轉(zhuǎn)換為切削量,對(duì)角膜表面進(jìn)行非對(duì)稱性消融,目標(biāo)是消除術(shù)前業(yè)已存在的高階像差。波前像差優(yōu)化的LASIK則是將手術(shù)可能引起的球差和高階散光納入切削計(jì)算,通過增加周邊角膜組織的切削量,從而減少術(shù)源性高階像差的產(chǎn)生。2種切削模式分別以不同的方式減少術(shù)后高階像差的增加,二者各有優(yōu)缺點(diǎn)[5]。部分研究認(rèn)為波前像差引導(dǎo)LASIK的術(shù)后療效優(yōu)于波前像差優(yōu)化LASIK[6-8],另有研究認(rèn)為2種切削模式術(shù)后的療效相同[9-10]。然而,這些研究多針對(duì)所有LASIK手術(shù)人群,對(duì)全眼高階像差在0.3 μm以上術(shù)眼采用2種切削模式的療效差異鮮有報(bào)道。故筆者進(jìn)行了前瞻性病例研究，以更好地選擇個(gè)性化的角膜屈光手術(shù)。

本研究結(jié)果顯示,2種切削模式均有著很好的安全性、有效性及預(yù)測性，2組術(shù)后均未出現(xiàn)最佳矯正視力丟失2行或以上的情形,波前像差引導(dǎo)組與波前像差優(yōu)化組分別有90%及87%的術(shù)眼術(shù)后裸眼視力≥5.0,2組術(shù)后等效球鏡值在±0.5 D范圍內(nèi)的比例分別為83%及80%,2組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與以往多數(shù)研究結(jié)果一致。

與視力及屈光度相比,手術(shù)前后全眼高階像差的變化可以更好地反映不同切削模式的差異。球差的增加主要與激光切削對(duì)角膜非球面性的改變及術(shù)后角膜生物力學(xué)的改變有關(guān)[11-12],而慧差的增加則與角膜瓣的制作及術(shù)中眼球旋轉(zhuǎn)、瞳孔中心移位等造成的亞臨床偏中心切削有關(guān)[13-14]。以往研究顯示,盡管與傳統(tǒng)的切削模式相比,波前像差引導(dǎo)的或波前像差優(yōu)化的切削模式誘導(dǎo)產(chǎn)生更少的高階像差,但仍不能完全避免術(shù)后高階像差的增加[3-4]。本研究結(jié)果顯示,2組術(shù)后全眼總高階像差、球差及慧差均較術(shù)前明顯增大,而波前像差引導(dǎo)組手術(shù)誘導(dǎo)產(chǎn)生的各高階像差小于波前像差優(yōu)化組。Brint等[15]報(bào)道波前像差引導(dǎo)組較波前像差優(yōu)化組誘導(dǎo)產(chǎn)生更少的高階像差,但未報(bào)道2組患者術(shù)前的高階像差大小。Stonecipher等[16]研究顯示,對(duì)術(shù)前全眼高階像差低于0.3 μm的近視散光眼,2種切削模式誘導(dǎo)產(chǎn)生的高階像差相似,而對(duì)術(shù)前全眼高階像差大于0.3 μm的近視散光眼,波前像差引導(dǎo)模式誘導(dǎo)產(chǎn)生的高階像差小于波前像差優(yōu)化模式,且波前像差引導(dǎo)模式誘導(dǎo)產(chǎn)生的高階像差與術(shù)前全眼總高階像差的大小呈負(fù)相關(guān),即術(shù)前全眼總高階像差越大,則手術(shù)誘導(dǎo)產(chǎn)生的高階像差越小。提示對(duì)術(shù)前全眼高階像差大于0.3 μm的近視散光眼,波前像差引導(dǎo)的切削模式較波前像差優(yōu)化的切削模式更能減少術(shù)后高階像差的增加,但并未達(dá)到消除全眼高階像差的目的。這是因?yàn)槌g(shù)眼本身存在的高階像差外,手術(shù)以及術(shù)后修復(fù)過程中會(huì)產(chǎn)生新的高階像差,且大小難以預(yù)料[13]。因此,波前像差引導(dǎo)的手術(shù)僅能減少術(shù)后高階像差的增加,而不能完全消除全眼高階像差。此外,隨著年齡的增長,晶體的像差會(huì)逐漸增大,全眼像差也會(huì)隨之增大,從而使手術(shù)的效果減弱[17-18]。因此,盡管波前像差引導(dǎo)LASIK與波前像差優(yōu)化LASIK相比可降低術(shù)后全眼高階像差的增幅,但在臨床工作中,仍要謹(jǐn)慎選擇,嚴(yán)格篩選患者。

綜上所述,對(duì)術(shù)前全眼高階像差在0.3 μm以上的近視散光眼,波前像差引導(dǎo)LASIK與波前像差優(yōu)化LASIK具有同樣的安全性、有效性及預(yù)測性,但與波前像差優(yōu)化LASIK相比,波前像差引導(dǎo)LASIK可誘導(dǎo)產(chǎn)生更少的高階像差。然而波前像差引導(dǎo)手術(shù)對(duì)像差測量及激光切削的精確性要求較高,手術(shù)效果受多種因素的制約[19]，如何減少各種因素對(duì)手術(shù)準(zhǔn)確性的影響,提高患者術(shù)后的視覺質(zhì)量,尚需更深入的研究。另外本研究未觀察患者在不同光照情況下的對(duì)比敏感度,不能更好地了解2種切削模式對(duì)視覺質(zhì)量的影響；術(shù)后隨訪時(shí)間僅為6個(gè)月,而角膜神經(jīng)及眼表淚膜功能的恢復(fù)需要1年甚至更長的時(shí)間[20],且淚膜及眼表的不規(guī)則性可以導(dǎo)致高階像差的增加[21]，故未來仍需進(jìn)行更長時(shí)間及包含更多觀察指標(biāo)的研究,為角膜屈光手術(shù)的個(gè)性化選擇提供更多的臨床依據(jù)。

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Effect of wavefront-guided and wavefront-optimized laser in situ keratomileusis on visual acuity and higher-order aberrations

ZHAO Xiaobin, LI Kejun, ZHAO Zhihua, FENG Zhen, JIA Zhiyang

(Hebei Province General Hospital, Shijiazhuang 050051, Hebei, China)

Abstract:Objective It is to observe the influence of wavefront-guided and wavefront-optimized laser in situ keratomileusis (LASIK) to correct myopia and myopic astigmatism on visual acuity and higher-order aberrations (HOAs) in patients with a preoperative total ocular HOAs higher than 0.3 μm. Methods Sixty eyes of thirty patients with myopia with or without astigmatism were selected. One eye of each patient was randomized to undergo wavefront-guided LASIK, and the fellow eye received wavefront-optimized LASIK. Postoperative outcome were observed at 6 months included visual acuity, refraction and ocular HOAs. Results 6 months postoperatively, there were 27 eyes (90%) in the wavefront-guided group and 26 eyes (87%) in the wavefront-optimized group with uncorrected visual acuity of 5.0 or better; and 25 eyes (83%) and 24 eyes (80%) with a postoperative spherical equivalent refraction of ±0.5D diopter respectively, there was no significant differences between the two groups (all P>0.05). No eye in either group was lost 2 lines or more of best-corrected visual acuity (BCVA). Postoperatively total HOAs, spherical aberration and coma were increased in both groups (all P<0.05), but the changes in wavefront-guided group were significant fewer than those in wavefront-optimized group (all P<0.05). Conclusion For eyes with preoperative HOAs higher than 0.3 μm, both wavefront-guided and wavefront-optimized LASIK has excellent safety, efficacy, and predictability. However, wavefront-guided platform can induce less HOAs than wavefront-optimized platform.

Key words:laser in situ keratomileusis; wavefront aberration; myopia

[作者簡介]趙曉彬，女，主治醫(yī)師，博士，研究方向?yàn)榍馐中g(shù)及白內(nèi)障。

[基金項(xiàng)目]河北省衛(wèi)計(jì)委基金資助項(xiàng)目(20150136)

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.03.002

[中圖分類號(hào)]R778.11

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1008-8849(2016)03-0232-04

[收稿日期]2015-06-17