易　建　萬(wàn)幼云　徐曉滿

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兩種透析方法治療終末期糖尿病腎病前后患者血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子和基質(zhì)金屬蛋白酶-9水平變化

易建萬(wàn)幼云徐曉滿

【摘要】目的：分析兩種透析方法對(duì)終末期糖尿病腎病(ESDN)患者血清血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)和基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)水平的影響及臨床意義。方法：80例ESDN患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(n=40)和對(duì)照組(n=40)。觀察組采用維持性血液透析，對(duì)照組采用不臥床持續(xù)腹膜透析，均治療6個(gè)月。觀察兩組患者治療前后血壓(BP)、血清白蛋白(SA)、血紅蛋白(Hb)、VEGF、MMP-9水平變化和不良反應(yīng)。結(jié)果：治療前，兩組患者上述各項(xiàng)指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療后，觀察組上述各項(xiàng)指標(biāo)較治療前明顯改善(P<0.05或P<0.01)；對(duì)照組除SA、Hb外，其它指標(biāo)均較治療前好轉(zhuǎn)(P<0.05或P<0.01)。觀察組治療后各項(xiàng)指標(biāo)改善明顯好于對(duì)照組(P<0.05或P<0.01)。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：ESDN患者透析治療可優(yōu)先選擇持續(xù)性血液透析。

【關(guān)鍵詞】終末期糖尿病腎?。桓鼓ね肝?；血液透析；血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子；基質(zhì)金屬蛋白酶-9

糖尿病腎病(DN)是糖尿病(DM)患者常見(jiàn)并發(fā)癥，患者腎小球、腎血管及腎間質(zhì)損傷，可能導(dǎo)致終末期DN(ESDN)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1,2]。治療ESDN通常采用維持性血液透析和不臥床持續(xù)腹膜透析，兩種方法都有良好治療效果[3,4]。本文側(cè)重分析這兩種方法治療ESDN對(duì)患者血壓(BP)、血清白蛋白(SA)、血紅蛋白(Hb)、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)、基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)水平影響，為臨床選擇應(yīng)用提供參考。

1資料與方法

1.1病例和分組

選擇2012-04—2015-04本院確診80例ESDN患者，均符合ESDN診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，腎小球?yàn)V過(guò)率(CFR)<15ml/min，需行透析治療；所有患者入院前未使用損害腎臟藥物；對(duì)治療依從性好。排除入院前一月發(fā)生急、慢性感染及心力衰竭等患者，重大外傷手術(shù)患者及惡性腫瘤病史者。按照隨機(jī)數(shù)字表法平分為觀察組和對(duì)照組。兩組性別、年齡、病程、血肌酐(Cr)水平見(jiàn)表1，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲患者知情同意，并經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1　兩組患者一般資料比較

1.2治療方法

所有患者均給予胰島素降糖、降壓、鐵劑、鈣劑、葉酸、促紅細(xì)胞生長(zhǎng)激素和活性維生素D3等基礎(chǔ)治療。在此基礎(chǔ)上，觀察組按照臨床常規(guī)進(jìn)行維持性血液透析，使用瑞典金寶公司AK96型血液透析機(jī)，每周3次，每次4h。對(duì)照組亦按照臨床常規(guī)進(jìn)行不臥床持續(xù)腹膜透析，透析液由廣州百特公司生產(chǎn)(批號(hào)：20140234)，每次2L，每天更換4次。兩組患者均治療6個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo)和檢測(cè)方法

患者分別在入院后開(kāi)始透析治療前一天及透析療程結(jié)束后第二天上午，禁食12h后采集5ml靜脈血，分離血清待檢。測(cè)量?jī)山M患者治療前后SA、Hb、VEGF、MMP-9和Cr水平。其中SA、Cr使用美國(guó)OLYMPUS AU2700全自動(dòng)生化分析儀及配套試劑檢測(cè)；Hb采用日本光電MEK6318K型血細(xì)胞分析儀及配套試劑檢測(cè)；MMP-9、VEGF采用酶聯(lián)免疫分析法，試劑盒由北京晶美生物工程公司提供，檢測(cè)儀器為美國(guó)BIO-TEK多功能酶標(biāo)儀。并測(cè)量?jī)山M患者治療前后收縮壓、舒張壓，觀察并記錄不良反應(yīng)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2結(jié)果

2.1兩組患者治療前后BP變化

組間比較：治療前，兩組患者收縮壓、舒張壓水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組收縮壓、舒張壓均低于對(duì)照組(P<0.05)。組內(nèi)比較：治療后兩組收縮壓、舒張壓均較治療前明顯降低(P<0.05或P<0.01)。見(jiàn)表2。

2.2兩組患者治療前后SA、Hb水平變化

組間比較：治療前兩組患者SA、Hb水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后觀察組SA、Hb水平均高于對(duì)照組(P<0.05)。組內(nèi)比較：觀察組治療后SA、Hb水平較治療前明顯上升(P<0.05)，對(duì)照組治療前后SA、Hb水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表2　兩組患者治療前后收縮壓、舒張壓變化均=40)

注：與對(duì)照組治療后比較，1)P<0.05；與同組治療前比較，2)P<0.05，3)P<0.01

表3　兩組患者治療前后SA、Hb水平變化均=40)

注：與對(duì)照組治療后比較，1)P<0.05；與同組治療前比較，2)P<0.05

2.3兩組患者治療前后血清VEGF、MMP-9水平比較

組間比較：治療前兩組患者VEGF、MMP-9水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后觀察組VEGF、MMP-9水平均低于對(duì)照組(P<0.01)。組內(nèi)比較：治療后兩組患者VEGF、MMP-9水平與治療前比較均明顯下降(P<0.01)。見(jiàn)表4。

表4　兩組患者治療前后血清VEGF、MMP-9水平變化均=40)

注：與對(duì)照組治療后比較，1)P<0.01；與同組治療前比較，2)P<0.01

2.4兩組患者不良反應(yīng)

治療過(guò)程中，兩組部分患者出現(xiàn)不同程度感染和心律失常等不良反應(yīng)，觀察組發(fā)生感染和心律失常各2例，對(duì)照組各3例，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值均為0.52，P>0.05)。分別采用抗感染、抗心律失常等對(duì)癥，或暫停透析等處理后，不良反應(yīng)緩解，未對(duì)透析治療造成影響。

3討論

DM是一種嚴(yán)重的內(nèi)分泌疾病，臨床上多發(fā)，可以導(dǎo)致很多并發(fā)癥，如周圍神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜病變、大血管病變等，其中DN是一種常見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥，是目前透析的第二大病種，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[6,7]。DN主要是腎小球基底膜增厚，腎小球系膜區(qū)細(xì)胞外基質(zhì)進(jìn)行性堆積，導(dǎo)致腎小球硬化和腎小管間質(zhì)纖維化，患者出現(xiàn)微量-大量蛋白尿，若不有效控制，容易進(jìn)展到腎衰竭。對(duì)于ESDN，口服藥物已不能緩解病情，需進(jìn)行透析治療[8，9]，以有效改善患者病情，延長(zhǎng)患者生命[8-10]。常用透析方法有血液透析和腹膜透析。維持性血液透析不僅可以改善患者貧血癥狀，降低血尿素氮及血Cr水平、維護(hù)酸堿平衡，而且還能穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，保護(hù)心血管功能，操作也簡(jiǎn)單，故臨床應(yīng)用多于腹膜透析[11]。本文比較分析維持性血液透析患者和不臥床持續(xù)腹膜透析患者治療前后VEGF、MMP-9等指標(biāo)變化，進(jìn)一步驗(yàn)證血液透析的部分優(yōu)勢(shì)。

VEGF不僅促進(jìn)腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞增值、分裂，同時(shí)也能刺激內(nèi)皮細(xì)胞釋放纖溶酶原、膠原酶、前列環(huán)素等活性物質(zhì)，使微血管基膜溶解，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞窗孔和腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變，還能增加內(nèi)皮通透性和細(xì)胞外基質(zhì)堆積，是DN病理進(jìn)程的重要因子。已有研究[12,13]表明，DN患者血清VEGF水平明顯高于DM患者，并隨病情加重而升高。因此通過(guò)下調(diào)VEGF水平可能達(dá)到緩解病情的目的。本文ESDN患者經(jīng)持續(xù)性血液透析6個(gè)月后，其血清VEGF水平顯著降低，且較不臥床持續(xù)腹膜透析降低更明顯。

MMPs可降解細(xì)胞外基質(zhì)，其中MMP-9明膠酶可降解IV型膠原蛋白(DN患者腎小球基膜主要成分)，對(duì)腎小球基膜重塑有重要作用。有研究[14]顯示，DN患者M(jìn)MP-9水平明顯高于DM患者，亦隨病情加重而升高，而且這種升高與尿白蛋白排泄率呈正相關(guān)。因而控制DN患者M(jìn)MP-9水平，可減輕病情[15，16]。本文ESDN患者經(jīng)持續(xù)性血液透析6個(gè)月后，其MMP-9水平明顯下降，且比不臥床持續(xù)腹膜透析患者降低更明顯。此外，血液透析對(duì)ESDN患者收縮壓、舒張壓、Hb和SA等指標(biāo)的改善作用亦明顯優(yōu)于不臥床持續(xù)腹膜透析患者。而兩種透析方法的不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)明顯差異。

綜上所述，ESDN患者可優(yōu)先選擇維持性血液透析，通過(guò)降低VEGF、MMP-9等指標(biāo)水平，更好地緩解病情。但VEGF、MMP-9下降的具體生物學(xué)機(jī)制暫不清楚，有待進(jìn)一步探討。

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易建(1972-)，男，漢族，副主任醫(yī)師，主要從事糖尿病及其并發(fā)癥的臨床診療

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Effect of Two Dialysis Methods on MMP-9 and VEGF Levels in Diabetic Patients with End-Stage Renal Disease

YI Jian,WAN Yuo-yun,XU Xiao-man

The Ninth People's Hospital of Wuhan City,Wuhan 430081，China

【Abstract】Objective: To investigae effect of two dialysis methods on MMP-9 and VEGF levels in diabetic patients with end-stage renal disease.Method: 80 cases of diabetic nephropathy patients, according to the random number table method divided into observation group (40 cases) and control group (40 cases),the observation group was given continuous hemodialysis, and the control group was given continuous ambulatory peritoneal dialysis. The changes of systolic blood pressure, diastolic blood pressure, serum albumin, hemoglobin, VEGF and MMP-9 were observed before and after treatment in two groups, and the adverse reactions were recorded.Results: Before treatment, differences in the above indexes of two groups had no statistical significance (P>0.05); after treatment, observation group the various indicators improved significantly compared with those before treatment (P<0.05 or P<0.01); control group except for SA, Hb and other indicators were compared with those before treatment improved (P<0.05 or P<0.01). In the observation group after treatment, the improvement of the indicators was significantly better than the control group (P<0.05 or P<0.01). The adverse reaction rate had no significant difference in two groups (P>0.05).Conclusion: Patients with end-stage diabetic nephropathy may be preferentially selected for continuous hemodialysis.

【Key words】End stage diabetic;Hemodialysis;Peritoneal-dialysis;VEGF;MMP-9

[中圖分類號(hào)]R589.1

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1005-1740(2016)02-0049-04

第一作者簡(jiǎn)介：本文

[作者單位]湖北省武漢市第九醫(yī)院，武漢 430081

本文2016-01-22收到，2016-03-04修回