唐永軍

腹腔鏡在治療外傷性結(jié)直腸穿孔手術(shù)中的應(yīng)用探討

唐永軍

目的 探討腹腔鏡技術(shù)在外傷性結(jié)直腸穿孔手術(shù)治療中的應(yīng)用價值及安全性。方法 回顧性分析外傷性結(jié)直腸穿孔患者40例為研究對象，均行開腹手術(shù)治療，根據(jù)是否行腹腔鏡治療，分為觀察組與對照組，各20例，比較2組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、住院時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率情況。結(jié)果 觀察組手術(shù)時間、術(shù)后排氣時間及住院時間，明顯短于對照組（P＜ 0.05）；觀察組術(shù)中出血量明顯少于對照組（P＜0.05）；觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）。結(jié)論 在外傷性結(jié)直腸穿孔手術(shù)治療過程中，腹腔鏡手術(shù)治療效果佳，值得在臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

外傷性結(jié)直腸穿孔；腹腔鏡手術(shù)；并發(fā)癥；應(yīng)用價值

在臨床上，結(jié)直腸穿孔的可能性較低，但由于結(jié)直腸中的定植菌群類型和數(shù)量較多，穿孔可能誘發(fā)嚴(yán)重的急腹癥，感染、休克等癥狀均無可避免，需要在臨床上給予高度重視[1]。在外傷性結(jié)直腸穿孔的治療上，腹腔鏡技術(shù)以其安全性和良好性，得到了廣泛應(yīng)用[2]。本研究選取在本院接受治療的結(jié)直腸穿孔手術(shù)患者40例為研究對象，比較探討腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用價值及安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月～2013年12月本院收治的外傷性結(jié)直腸穿孔手術(shù)患者40例為研究對，按照手術(shù)中是否應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)，分為觀察組與對照組2組，每組20例。其中，觀察組男12例，女8例，年齡35～67歲，平均年齡（49.5±5.2）歲，穿孔至手術(shù)時間3～12 h，平均時間（7.2±4.3）h；患者臨床癥狀為腹痛、指套染血、腹腔穿刺陽性、腹膜后或膈下游離氣體。對照組男11例，女9例，年齡36～70歲，平均年齡（50.8±3.4）歲，穿孔至接受手術(shù)時間3.2～12.4 h，平均時間（7.4±4.0）h，患者典型臨床癥狀為腹痛、指套染血及腹腔穿刺陽性。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，存在可比性。

1.2 方法 2組患者均行氣管插管下全麻醉處理，手術(shù)取截石位，并外展右下肢30°。其中，對照組行開放手術(shù)，即傳統(tǒng)開腹探查術(shù)，同時包括單純縫合修補(bǔ)術(shù)7例、橫結(jié)腸切除一期吻合術(shù)5例及遠(yuǎn)端關(guān)閉聯(lián)合近造瘺手術(shù)。

觀察組患者均行腹腔鏡下探查，根據(jù)患者結(jié)直腸穿孔情況，分別選擇行腹腔鏡腸穿孔修補(bǔ)術(shù)、結(jié)腸造瘺術(shù)或切除術(shù)。術(shù)前，建立二氧化碳?xì)飧?，并維持壓力在12～14 mmHg間，行腹腔鏡下腹腔檢查，并于右下腹部行手術(shù)，吸取腹腔內(nèi)膿液及相關(guān)分泌物。

按照腹腔鏡探查結(jié)果，確認(rèn)穿孔位置，通常穿孔位置在膿苔密集處，如果未能發(fā)現(xiàn)穿孔位置，可以麥?zhǔn)宵c為戳孔點。在腹腔鏡探查下，充分暴露操作視野，根據(jù)等腰三角形原則確定操作孔、造瘺孔位置；縫合修補(bǔ)直徑較小的穿孔，而對于直徑較長的穿孔，則于封閉近端，行遠(yuǎn)端造瘺?？p合或造瘺前，對穿孔處行清洗消毒處理，并于手術(shù)結(jié)束后連續(xù)縫合關(guān)閉穿孔位置。由于穿孔近端乙狀結(jié)腸為游離狀態(tài)，因此造瘺腸管需在腹腔外進(jìn)行，并于無血管的腸管內(nèi)行穿透系膜造瘺處理，待關(guān)閉橡皮管后固再行固定。上述操作結(jié)束后，可關(guān)閉腹機(jī)，在左下腹腹腔鏡切口處取3～4 cm縱向切口固定造瘺腸管。手術(shù)結(jié)束后，再次行沖洗，并再次建立二氧化碳?xì)飧骨謇砀骨弧?/p>

1.3 觀察指標(biāo) 2組患者手術(shù)用時、術(shù)中出血量、患者術(shù)后排氣時間、住院時間及術(shù)后不良反應(yīng)情況。同時，觀察2組術(shù)后3個月復(fù)查結(jié)腸鏡、吻合口情況[3]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 研究所得的數(shù)據(jù)資料均采用SPSS 14.0軟件包進(jìn)行處理，計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組穿孔直徑及部位比較 術(shù)中腹腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)，觀察組穿孔部位方面，乙狀結(jié)腸12例、橫結(jié)腸4例、直腸上段2例及降結(jié)腸2例。結(jié)直腸穿孔直徑0.6～2.8 cm，平均穿孔直徑為（1.72±0.34）cm。而對照組乙狀結(jié)腸11例、直腸上段5例及橫結(jié)腸4例，穿孔平均直徑為（1.87±0.45）cm。2組患者在穿孔部位、穿孔直徑大小等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 2組臨床指標(biāo)情況比較 觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、患者術(shù)后排氣時間為和住院時間與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組臨床指標(biāo)情況比較（x±s）

2.3 2組術(shù)后并發(fā)癥情況 術(shù)后，對照組12例患者發(fā)生并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為60.0%，包括切口感染6例、肺部感染3力、不完全性腸梗阻2例及胰漏1例。并發(fā)癥患者均經(jīng)針對性處理均痊愈，未對術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生影響。而對照組20例患者中，術(shù)后并發(fā)癥均為切口感染，共有3例，發(fā)生率為15.0%，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

穿孔是腹部外科常見的急腹癥之一，由于對腹膜炎會造成嚴(yán)重?fù)p傷，對患者生命安全有較大威脅，需要臨床上給予高度重視[4]。而外傷性結(jié)直腸穿孔，在腸穿孔中死亡率較高，在確診后需要給予手術(shù)治療。而在近年來，腹腔鏡技術(shù)在外傷性結(jié)直腸穿孔手術(shù)治療中得到了廣泛應(yīng)用，不過目前，國內(nèi)關(guān)于腹腔鏡在外傷性結(jié)直腸穿孔手術(shù)中的研究文獻(xiàn)較少，本研究對腹腔鏡在外傷性結(jié)直腸穿孔手術(shù)治療中的應(yīng)用進(jìn)行了分析[5]。

結(jié)直腸穿孔確診后，要擇期行手術(shù)治療，盡早去除感染源，改善患者臨床癥狀及多器官功能。其中，手術(shù)方法有Hartmann手術(shù)、單純穿孔修補(bǔ)術(shù)。對于手術(shù)治療，精確穿孔位置是關(guān)鍵，且開腹手術(shù)對入路選擇難度大。手術(shù)中，如果手術(shù)視野較大，則可能會導(dǎo)致嚴(yán)重的手術(shù)創(chuàng)傷[6]。由于手術(shù)切口不適合而導(dǎo)致的切口感染風(fēng)險較大。與此同時，由于切口不當(dāng)，可能會導(dǎo)致造瘺選擇難度增大。與傳統(tǒng)開腹探查手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、視野清楚及定位高的優(yōu)勢，特別是在需修補(bǔ)胃腸道穿孔手術(shù)治療中應(yīng)用理想。當(dāng)前，結(jié)直腸穿孔腹腔鏡手術(shù)研究較少，也是一種開放手術(shù)，尚很少有理想的研究成果[7]。

在結(jié)直腸穿孔手術(shù)治療上，腹腔鏡手術(shù)的局限性較大，因為操作者未掌握腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)癥。腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)癥包括以下方面：穿孔6 h內(nèi)急性穿孔，腹腔內(nèi)粘連、組織水腫及膿液，對修補(bǔ)術(shù)影響較大。穿孔部位于腸系膜外側(cè)腸壁，腹腔鏡不易顯露，行小切口輔助。本研究認(rèn)為，根據(jù)結(jié)直腸生理特點，如果是直徑較長的結(jié)直腸穿孔，則在部分切除結(jié)直腸后，需要于近端造瘺和遠(yuǎn)端封閉。在手術(shù)治療中，腹腔鏡治療具有探查快、手術(shù)視野暴露充分及進(jìn)腹快的優(yōu)點，對于縮短手術(shù)時間、徹底清理腹腔內(nèi)異物具有重要的意義，可將腹腔污染的程度降到最低[8]。同時，也能夠降低術(shù)后創(chuàng)傷及并發(fā)癥發(fā)生率，對于行二期手術(shù)治療也有重要的意義和價值。

本研究觀察組給予腹腔鏡輔助下結(jié)直腸穿孔手術(shù)治療，結(jié)果顯示：（1）觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、患者術(shù)后排氣時間為和住院時間與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；（2）術(shù)后，對照組12例患者發(fā)生并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為60.0%，包括切口感染6例、肺部感染3例、不完全性腸梗阻2例及胰漏1例。并發(fā)癥患者均經(jīng)針對性處理均痊愈，未對術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生影響。而對照組20例患者中，術(shù)后并發(fā)癥均為切口感染，共有3例，發(fā)生率為15.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明腹腔鏡在治療外傷性結(jié)直腸手術(shù)中的效果理想，應(yīng)用價值較高。

綜上所述，外傷性結(jié)直腸穿孔對患者生命威脅較大，應(yīng)用腹腔鏡下手術(shù)治療可縮短手術(shù)時間、降低術(shù)中出血量，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并改善患者預(yù)后，值得在臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

[1] 師擁周.腹腔鏡在治療外傷性結(jié)直腸穿孔手術(shù)中的應(yīng)用[J].大家健康(學(xué)術(shù)版),2015(9)：121.

[2] 陳龍宇,盧小可,李鷙,等.腹腔鏡探查在急診結(jié)直腸穿孔中的應(yīng)用探討[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生,2015(14)：78.

[3] 朱杰,湯黎明,錢峻，等.腹腔鏡在醫(yī)源性結(jié)腸穿孔治療中的應(yīng)用[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2010(10)：1023-1024.

[4] 俞旻皓,王正實,鐘鳴.腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)在醫(yī)源性結(jié)腸鏡腸穿孔治療中的應(yīng)用體會(附7例報告)[J].腹腔鏡外科雜志,2013(11)：854-856.

[5] 甘濤,李威,羅運(yùn)生.腹腔鏡下腸穿孔修補(bǔ)術(shù)臨床運(yùn)用(附180例報告)[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2012(21)：3246-3247.

[6] 朱杰，湯黎明，錢軍，等.腹腔鏡在醫(yī)源性結(jié)腸穿孔治療中的應(yīng)用[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2014，12（9）：1023-1024.

[7] 黃克寧，吳亞明，鄧慶卓，等.結(jié)腸穿孔40例患者手術(shù)治療體會[J].實用臨床醫(yī)學(xué)，2012，18（9）：39-40，50.

[8] 尹安國，張志東.腹腔鏡下結(jié)直腸手術(shù)的臨床分析與探討[J].中國社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)），2013，36（9）：167-169.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.34.011

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