王國利　沈毅　楊驅云　章麗萍寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，浙江寧波　315040

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延續(xù)性護理干預對內(nèi)鏡鼻竇手術患者的療效分析

王國利沈毅楊驅云章麗萍
寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，浙江寧波315040

[摘要]目的探討延續(xù)性護理干預在內(nèi)鏡鼻竇手術出院患者的臨床應用效果。方法選擇我科2013年12月～2014年6月行內(nèi)鏡鼻竇手術48例患者為研究對象，隨機分為干預組和對照組；對照組實施常規(guī)護理及出院指導，干預組成立護理干預小組，實施延續(xù)性護理干預，采用視覺模擬量表（VAS）對兩組患者主觀癥狀評分，同時比較兩組患者治療依從性和臨床治療效果。結果干預組術后1年VAS評分為（1.22±0.96）分，明顯低于對照組的（2.17±0.57）分，差異有統(tǒng)計學意義（t=-2.988，P＜0.01）；干預組患者治療依從性（100%）明顯優(yōu)于對照組（79.17%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；干預組治療總有效率（95.83%）明顯高于對照組（79.17%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論對內(nèi)鏡鼻竇手術患者實施延續(xù)性護理干預措施，可有效強化遵醫(yī)行為，提高治療依從性及手術療效。

[關鍵詞]延續(xù)性護理；慢性鼻-鼻竇炎；鼻內(nèi)鏡手術；依從性；臨床效果

慢性鼻-鼻竇炎（chronic rhinosinusitis，CRS）是多因素導致、多步驟發(fā)生的累及鼻腔和鼻竇黏膜的慢性炎性疾病，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[1]。隨著鼻內(nèi)鏡技術的發(fā)展，鼻內(nèi)鏡下鼻竇炎鼻息肉手術廣泛應用于臨床，為治療鼻竇炎、鼻息肉的首選方式[2]。鼻內(nèi)鏡術后鼻腔、鼻竇仍存在多種與預后不良的相關因素[3]。手術只是其中一環(huán)，鼻內(nèi)鏡手術療效與合理、規(guī)范的術后綜合治療密切相關。本文探討延續(xù)性護理干預在內(nèi)鏡鼻竇手術出院患者的臨床應用效果，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2013年12月～2014年6月我院診斷為CRS并接受鼻內(nèi)鏡手術治療的患者，依據(jù)入組標準共有48例患者入組同意參加本研究。納入標準（缺一不可）：①符合慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南（2012年，昆明）[4]；②18歲≤年齡≤65歲；③小學以上文化程度，認知能力正常，能讀懂或經(jīng)講解能理解問卷內(nèi)容。排除標準：①伴有精神疾病或不愿配合的患者；②并發(fā)其他嚴重的心、肺、肝、腎功能不全患者。所有患者以不同程度的鼻塞、流膿涕、頭暈、頭痛、嗅覺減退或喪失為主要癥狀。采用隨機數(shù)字分組法將入選患者分為干預組和對照組各24例。干預組男15例，女9例，平均年齡（41.8±9.9）歲，平均病程（9.9±5.5）年；對照組男14例，女10例，平均年齡（39.4±9.5）歲，平均病程（9.6±4.8）年。兩組患者的年齡、性別、病程、疾病類型比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準。

表1　兩組患者一般資料比較

1.2方法

對照組實施常規(guī)護理和出院指導，干預組在此基礎上進行出院后延續(xù)性護理。

1.2.1健康宣教和出院指導出院前交待患者，定期到門診復診、術腔清理換藥等。每次復診時由專職護士詳細詢問并記錄患者鼻腔沖洗及局部和全身用藥執(zhí)行情況。具體內(nèi)容包括：①指導患者正確使用鼻腔沖洗器，每日2次進行鼻腔沖洗。告知患者鼻腔沖洗器的作用機制及注意事項，同時注意防止鼻腔沖洗器的污染[5]。沖洗液溫度在35℃，溫度過高會導致鼻腔內(nèi)血管擴張，引起鼻出血；溫度過低，可使鼻腔內(nèi)血管收縮，影響患者舒適度。沖洗時取站立位，頭部稍稍向前傾斜30°，沖洗時不宜做吞咽及用力擤鼻動作，以免引起中耳炎的發(fā)生。沖洗持續(xù)時間根據(jù)術腔黏膜恢復情況及分泌物的多少而定，如術腔黏膜已上皮化，鼻腔內(nèi)分泌物明顯較少或消失，可停止沖洗。反之則長期進行。生理鹽水是最常用的沖洗液[6]。②對患者詳細說明鼻內(nèi)鏡術后隨訪時間。術后1～2周進行首次術腔清理，清理術腔潴留的淤血、分泌物、滲出或結痂、殘余裸露的骨片和可能殘留的可降解的鼻腔填塞材料。根據(jù)術腔恢復情況確定隨訪處理間隔時間，主要處理包括分離粘連組織、擴大縮窄的竇口及促進黏膜纖毛的功能恢復和上皮化。不鼓勵過早、過頻處理水腫黏膜與囊泡，以減少肉芽與瘢痕組織的形成[7]。一般第1～ 2個月內(nèi)每2周復查1次，第3～4個月每個月1次，酌情延長直至康復[8]。③指導患者掌握正確的鼻腔噴藥方法，用手交叉噴對側鼻腔的外眥方向，利于激素藥物直接作用于中鼻道鼻竇復合體處，減少水腫及囊泡形成。④合理用藥[4]：指導患者按醫(yī)囑按時應用抗炎、抗菌、抗過敏、黏液促排劑等藥物，每次隨訪復查根據(jù)

病情合理調(diào)整，并制定個體化的綜合治療方案。

1.2.2延續(xù)護理①成立延續(xù)性護理小組固定1名高年資護士擔任組長，小組護理人員要求具有護師以上職稱且有3年以上?？谱o理經(jīng)驗，具備全面的?？浦R及較好的語言溝通能力、表達能力和演示能力。②建立患者延續(xù)性護理檔案內(nèi)容包括患者姓名、年齡、性別、疾病類型、主管醫(yī)生、手術日期、出院日期及出院帶藥情況、家庭住址、聯(lián)系方式、復診時間、復診結果和鼻竇沖洗及用藥執(zhí)行情況。每次復診時評估病情以調(diào)整并制定個體化綜合治療方案。③利用通訊手段進行隨訪由延續(xù)護理小組成員采用電話隨訪、手機短信提醒等形式對患者及其家屬進行隨訪。出院后第1個月每周一次，2～3個月每2周一次，3個月后每4周一次。對患者治療依從性作全面了解。針對文化程度較低的患者，應用通俗易懂的方式進行溝通及講解；對年齡偏大、理解能力差、聽力下降等患者，交代家屬，以獲得家屬支持，提高患者依從性。當患者未能按時復診，及時致電詢問原因，督促及時返院治療。④強化健康宣教患者門診隨訪時，有?？谱o士對患者進行宣教，充分利用內(nèi)鏡電腦工作站攝片比較。每次鼻內(nèi)鏡下?lián)Q藥時，行視頻截圖，歸檔于患者電子病歷文件夾，結合視頻截圖講解鼻腔內(nèi)恢復情況，并和上次換藥圖片對比，讓患者充分了解并認識到術后隨訪的重要性，增加患者堅持康復治療的信心，以提高其定期返醫(yī)院行術腔清理換藥的依從性。

1.3觀察指標

隨訪1年，觀察記錄兩組遵醫(yī)行為、臨床治療效果。

1.3.1患者依從性采用自行設計的調(diào)查問卷進行評價。問卷內(nèi)容由專家審定，信效度較好。內(nèi)容包括：鼻腔沖洗、鼻腔噴藥、口服藥物和定期復診術腔清理等。完全依從：按醫(yī)生治療方案規(guī)律性用藥，按時鼻腔沖洗，定期復診；部分依從：部分執(zhí)行醫(yī)囑，因各種原因不能準時用藥及復診；完全不依從：不按照醫(yī)囑執(zhí)行，自行更改藥物或中斷用藥，認為按時復診沒必要。依從率=（完全依從患者數(shù)+部分依從患者數(shù)）/患者總數(shù)×100%。1.3.2 CRS的評估①主觀病情評估：術前3 d及術后1年采用視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）[9，10]分別對鼻塞、膿涕、頭暈或頭痛、嗅覺減退或喪失等不適感進行主觀評分。VAS通俗易懂、使用方便，特別適合于讓患者自己動手完成。0分表示無不適，10分表示有嚴重的不適感。若VAS>5分，則表示患者生活質(zhì)量受到影響。②療效評估：按中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志委員會制定的《慢性鼻－鼻竇炎診斷和治療指南》[11]，治愈：患者鼻塞、頭痛及流涕等癥狀消失，鼻內(nèi)鏡檢查見術腔無黏、膿性分泌物，竇口開放良好，黏膜完全上皮化，無水腫、囊泡生長。好轉：患者鼻塞、頭痛及流涕等癥狀明顯改善；鼻內(nèi)鏡檢查見竇口開放良好，術腔大部分上皮化，但術腔有少量黏、膿性分泌物，或少量水腫、囊泡生長。無效：患者自覺癥狀無明顯改善，臨床檢查仍有較多分泌物及大量水腫、囊泡生長。其中治愈和好轉為治療有效[12]。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件進行分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1兩組鼻內(nèi)鏡手術患者出院后治療依從性比較

術后隨訪1年，結果顯示干預組患者治療依從性優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表2。

表2　兩組患者出院后治療依從性比較[n（%）]

2.2兩組患者術前、術后1年主觀癥狀VAS評分比較

兩組患者術前VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后1年干預組VAS評分明顯較對照組降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表3。

表3　兩組患者術前、術后1年VAS評分比較（±s，分）

表3　兩組患者術前、術后1年VAS評分比較（±s，分）

干預組對照組t值　P值24 24 6.83±1.52 6.77±1.29 0.154 0.879 1.22±0.96 2.17±0.57 -2.988 0.004 15.717 12.210 0.000 0.000組別　n　　術前　　術后1年　t值　P值

2.3兩組患者臨床療效比較

術后1年，干預組及對照組治療總有效率分別為95.83%（23/24）和79.17%（19/24），組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4　兩組患者治療效果比較[n（%）]

3　討論

3.1強化健康宣教的必要性

鼻內(nèi)鏡手術是目前治療CRS的主要手段，該方法具有可視性強、觀察細致、操作精準、微創(chuàng)以及術后易恢復等優(yōu)點[13]。內(nèi)鏡手術只是整體治療方案中的一個步驟。術后鼻竇黏膜上皮再生是一個較為漫長的過程。在手術成功的基礎上，術后隨訪和綜合治療是影響手術療效的重要因素，是內(nèi)鏡鼻竇手術治療慢性鼻竇炎、鼻息肉整個過程中必不可少的重要環(huán)節(jié)[14，15]。鼻內(nèi)鏡術后不按醫(yī)囑定期進行隨訪復診，不及時調(diào)整綜合治療方案，可能導致CRS治療無效或復發(fā)，增加患者痛苦和經(jīng)濟負擔[16，17]。因此，在住院診治基本結束患者準備出院時，向其詳細宣教有關出院后需要注意的相關問題及有關情況，是作為整體護理的一部分及住院護理的延伸。內(nèi)鏡鼻竇手術具有其特殊性，手術后術腔處理是長期、繁瑣而又必須耐心對待的過程。術后較長時間、較多次數(shù)的內(nèi)鏡下術腔清理換藥，對患者有一定難度。加強對患者的健康宣教，使患者及其家屬了解鼻竇炎的醫(yī)學知識、鼻內(nèi)鏡術后的注意事項和自我護理方法，增加患者對自身病情的認識，提高患者遵醫(yī)行為。

3.2實施延續(xù)性護理的意義

延續(xù)性護理是整體護理中的重要部分，是住院護理的延伸，將延續(xù)性護理應用到出院患者的隨訪中，使出院患者得到持續(xù)的醫(yī)療保健服務，能有效滿足出院患者的健康需求，更具針對性及個性化，具有良好的社會效益和經(jīng)濟效益[18，19]。對鼻內(nèi)鏡手術患者，成立延續(xù)性護理小組，通過電話隨訪、手機短信提醒等形式對患者及其家屬進行隨訪，搭建醫(yī)患溝通的平臺。①定期主動聯(lián)絡患者，了解患者癥狀改善、用藥、鼻腔沖洗等情況，可縮短醫(yī)患之間的距離，增加醫(yī)患之間的信任；②耐心、細致地回答患者疑問，隨時發(fā)現(xiàn)患者存在的問題，提供針對性的干預，增強其堅持治療的決心與信心；③適時進行疾病康復指導；④預約復診時間，盡量為不同時間段前來的患者提供方便，縮短門診待診時間，可提高患者治療依從性。本組研究結果顯示，與對照組相比，干預組術后治療依從性及總有效率明顯優(yōu)于對照組、差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01 或P＜0.05）；干預組的術后主觀癥狀VAS評分與對照組比較均明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）?？傊?，實施有效的延續(xù)性護理，可提高患者治療的依從性和減少疾病復發(fā)；降低患者的再入院率及醫(yī)療費用，提高其生活質(zhì)量，有很強的實用性[20]。

綜上所述，對患者實施系統(tǒng)有效的延續(xù)性護理，有助于患者治療效果的鞏固，改善患者預后情況，增強患者治療和戰(zhàn)勝疾病的信心，提高患者治療的依從性和配合度，以最大限度提高手術成功率，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率和疾病復發(fā)率。

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Analysis of the efficacy of transitional care on patients following endoscopic sinus surgery

WANG GuoliSHEN YiYANG QuyunZHANG Liping
Department of Otorhinolaryngology-Head and Heck Surgery，Ningbo Medical Center Lihuili Hospital，Ningbo315040，China

[Abstract]Objective To investigate the clinical effects of the transitional care for the patients with chronic rhinosinusitis（CRS）following endoscopic sinus surgery（ESS）.Methods A total of 48 patients with CRS were randomly assigned into two groups following ESS：An intervention group and a control group.The patients in the control group were treated by the routine nursing guidance after discharge，whereas patients in the intervention group were treated with transitional care.Post-operation，the clinical effects of all patients were observed using visual analog scale（VAS）. Moreover，clinical outcomes and treatment compliance were compared between two groups.Results VAS score was （2.17±0.57）in the control group 1-year after surgery，while it was(1.22±0.96)in intervention group，which was statistically different（t=-2.988，P<0.01）.Moreover，treatment compliance of the intervention group was 100%，whereas it was 79.17%in the control group.Thus there was statistic difference（P<0.01）between two groups.In addition，there was significant difference in total effective rates between the intervention and control group（95.83%vs.79.17%，P<0.05）.Conclusion Transitional care has proved to be a useful method for the CRS patients，which can improve the treatment compliance rate and enhance the clinical outcomes following ESS.

[Key words]Continuity nursing;Chronic rhinosinusitis;Endoscopic sinus surgery;Compliance;Efficacy

[中圖分類號]R473.76

[文獻標識碼]B

[文章編號]1673-9701（2016）04-0160-04

[基金項目]浙江省自然科學基金一般項目（LY15H130003）；浙江省寧波市科技惠民技術研發(fā)項目（2015C50026）

收稿日期：（2015-11-05）