周超　楊海華　邵明海溫州醫(yī)科大學(xué)附屬臺州醫(yī)院放療科，浙江臺州　317000

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縱隔型肺癌1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

周超楊海華邵明海
溫州醫(yī)科大學(xué)附屬臺州醫(yī)院放療科，浙江臺州317000

[摘要]縱隔型肺癌為一種特殊類型的肺癌，當(dāng)以肺外為首發(fā)癥狀時(shí)易出現(xiàn)誤診。本文介紹我院1例以進(jìn)食梗阻為首發(fā)癥狀的縱隔型肺癌1例，并進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)?？v隔型肺癌按照生長方式分為中央型、周圍型及隱匿型，需要與原發(fā)縱隔腫瘤進(jìn)行鑒別；其病理類型以鱗癌、小細(xì)胞癌為主，治療上可采取手術(shù)、放療、化療、靶向治療及各種治療手段聯(lián)合的綜合治療。

[關(guān)鍵詞]縱隔型肺癌；縱隔腫瘤；鑒別診斷；免疫組織化學(xué)

縱隔型肺癌為一種特殊類型的肺癌，臨床表現(xiàn)以咳嗽、咯血等呼吸道癥狀為主，但以肺外首發(fā)癥狀時(shí)，臨床醫(yī)生極易出現(xiàn)誤診?，F(xiàn)將我院收治的1例以進(jìn)食梗阻為首發(fā)癥狀的隱匿型縱隔型肺癌并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　病例資料

患者，女，81歲，因進(jìn)行性進(jìn)食梗阻2月余于2014年11月26日來我院消化科就診。患者入院前出現(xiàn)進(jìn)食梗阻2個月余，以進(jìn)食干硬食物為主。2個月來進(jìn)食梗阻漸加重，并出現(xiàn)聲音嘶啞。入院查體：體表面積1.4 kg/m2，左側(cè)鎖骨上可及腫大淋巴結(jié)約4.0 cm×3.0 cm，質(zhì)硬，邊界清，活動度欠佳，無壓痛，與周圍組織粘連。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心律齊，未聞及病理性雜音。腹軟，肝脾肋下未及腫大。椎體無壓痛。入院后行胸部及上腹部CT提示食管癌（中下段）伴多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，右肺水平裂小結(jié)節(jié)，肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤。食管造影提示食管中下段前壁見一充盈缺損，病變長度約6.0 cm，食管黏膜基本光滑，食管中下段癌（圖1～6）。胃鏡檢查提示：距門齒25 cm見一巨大腫塊，表面稍粗糙，管腔狹窄，內(nèi)鏡無法進(jìn)一步窺視全貌，考慮食管癌（圖7）。行骨ECT提示T6、L3、L5椎體代謝活躍。腫瘤系列：CEA 48.7 ng/mL，CA199 83.2 U/mL。進(jìn)一步行胸腰椎MR提示胸6椎體、腰3椎體右后部及椎弓根骨質(zhì)信號異常，考慮轉(zhuǎn)移瘤。臨床診斷為食管癌伴多發(fā)轉(zhuǎn)移，擬行姑息性放療轉(zhuǎn)入放療科。轉(zhuǎn)入放療科后食管活檢報(bào)告提示（食管）黏膜慢性炎伴炎性壞死物及桿菌感染可能（圖8）。遂進(jìn)一步行左側(cè)鎖骨上腫大淋巴結(jié)穿刺活檢，病理報(bào)告：（左鎖骨上淋巴結(jié)穿刺活檢）轉(zhuǎn)移性癌（圖10），免疫組化：CD20（-），CD3（-），CD43（-），CD56（+），CD79（-），CgA（-），CK（-），Ki-67（95%+），LCA（-），Syn（+），TTF-1（+），提示為小細(xì)胞癌（圖10～14）。綜合考慮胃鏡、食管造影、病理情況，考慮食管病變?yōu)橥鈮盒愿淖?，結(jié)合免疫組化結(jié)果，修正診斷為縱隔型小細(xì)胞肺癌伴肝、骨、右肺轉(zhuǎn)移?？紤]患者高齡，與家屬商議后行全身化療，于2014年12月23日開始予EP方案（依托泊苷0.1 d1～3+順鉑30 mg d1～3）減量化療，化療后患者感進(jìn)食梗阻緩解。因春節(jié)原因，第二周期化療延后至2015年2月27日。第3、4周期化療時(shí)間為2015年3月28日、2015年4月21日，化療方案均與第一周期化療方案相同，化療期間未見明顯骨髓抑制、肝腎功能異常及消化道不良反應(yīng)。2周期后復(fù)查胸部CT（2015年3月30日）提示中下段食管旁縱隔占位基本顯示不清，右肺小結(jié)節(jié)消失，縱隔淋巴結(jié)較前縮小，療效評價(jià)為部分緩解（PR）（圖15～19）。4周期化療后1個月復(fù)查胸部CT（2015年5月25日）提示同2015年3月30日CT相仿。2015年10月再發(fā)進(jìn)食梗阻，患方放棄進(jìn)一步診治。

圖1～5　胸部+上腹部CT示：食管中下段管壁明顯增厚，增強(qiáng)后明顯不均勻強(qiáng)化。右側(cè)水平裂處見一高密度結(jié)節(jié)，直徑約0.5 cm，邊光，界清晰。左鎖骨上窩、縱隔內(nèi)見多發(fā)腫大淋巴結(jié)影，增強(qiáng)后明顯不均勻強(qiáng)化。肝內(nèi)見多發(fā)大小不等低密度結(jié)節(jié)或腫塊，增強(qiáng)后環(huán)形強(qiáng)化

圖6　食管造影示：食管中下段前壁見一充盈缺損影，管腔略狹窄，黏膜基本光滑，造影劑通過順暢，病變長度約6.0 cm

圖7　胃鏡：距門齒25 cm見一巨大腫塊，表面稍粗糙，活檢脆，伴管腔狹窄，內(nèi)鏡無法進(jìn)一步窺視全貌

圖8　胃鏡病理（10×5）：食管黏膜慢性炎伴炎性壞死物及桿菌感染可能

圖9　左鎖骨上淋巴結(jié)穿刺活檢病理（10×10）：轉(zhuǎn)移性癌

圖10～14　免疫組化：CD56（+），CgA（-），CK（-），Syn（+），TTF-1（+）

圖15～19　胸部CT平掃：右肺結(jié)節(jié)顯示不清，縱隔腫塊較前明顯縮小，現(xiàn)基本顯示不清，鎖骨上及縱隔淋巴結(jié)較前縮小

2　討論

縱隔型肺癌是一種特殊類型的肺癌，其生長方式主要有以下3點(diǎn)[1-3]：①中央型：中央型肺癌合并肺不張，緊貼縱隔，并包裹肺門腫塊和腫大淋巴結(jié)，使縱隔增寬；從大支氣管發(fā)生的中央型肺癌向縱隔發(fā)展，或者尚在縱隔內(nèi)走行的大支氣管發(fā)生的肺癌。②周圍型：縱隔胸膜下的肺癌向縱隔或同時(shí)向肺內(nèi)及縱隔發(fā)展。③隱匿型：原發(fā)肺癌惡性程度高，發(fā)現(xiàn)時(shí)就有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、融合，使縱隔增寬，而肺內(nèi)病灶觀察不到。

縱隔型肺癌與普通肺癌類似，好發(fā)于40歲以上成年人，以男性多見，可出現(xiàn)咳嗽、咳痰、胸悶、胸痛等一般肺癌的癥狀，但需要特別注意的是，有些患者，特別是周圍型及隱匿型縱隔型肺癌早期呼吸道癥狀輕，甚至沒有呼吸道癥狀，而以腫瘤壓迫縱隔器官引起相應(yīng)臨床癥狀為首發(fā)表現(xiàn)，如進(jìn)行性吞咽困難、上腔靜脈壓迫綜合征、Horner綜合征等[4]。這也導(dǎo)致了縱隔型肺癌的早期診斷往往是比較困難的，確診時(shí)往往腫瘤已經(jīng)壓迫縱隔臟器或直接侵犯縱隔臟器。

CT檢查在縱隔型肺癌的診斷中具有重要意義，常作為首選檢查，其診斷要點(diǎn)包括[5]：①腫瘤位置：縱隔型肺癌大部分位于肺內(nèi)，與縱隔呈銳角相交，縱隔與腫塊之間有透亮的分隔帶，為脂肪組織，腫塊與縱隔貼近的基底部往往小于腫塊的最大徑。②腫瘤形狀：縱隔型肺癌外緣常常呈分葉狀，而縱隔腫瘤分葉征少見。③腫瘤輪廓：縱隔型肺癌邊界較清，有不同程度的毛糙，多呈“毛刺征象”。④臨近肺野情況：與縱隔型肺癌鄰近部分的肺野可有肺氣腫、阻塞性肺炎和肺不張。⑤受累支氣管情況：縱隔型肺癌可導(dǎo)致受累支氣管狹窄、阻塞，且管腔內(nèi)外均有軟組織塊影，而縱隔腫瘤支氣管受累少，或僅表現(xiàn)為受壓推移，管腔內(nèi)無軟組織影。MRI檢查在縱隔型肺癌的診斷中亦有一定的價(jià)值，可以較為清晰地觀察到腫塊侵及胸壁、胸膜、胸椎，利用MRI多序列和全方位的成像效果，可以有效提高診斷的準(zhǔn)確性[6]。

縱隔型肺癌易誤診為縱隔腫瘤，結(jié)合CT影像，兩者可從腫瘤的位置、形狀、輪廓、鄰近肺野的表現(xiàn)及受累支氣管的情況等方面進(jìn)行鑒別。中央型縱隔型肺癌的診斷較為簡單，通常不易與原發(fā)縱隔腫瘤混淆：中央型縱隔型肺癌肺內(nèi)常繼發(fā)阻塞性病變，早期即有肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大；而原發(fā)縱隔腫瘤患者常無呼吸道癥狀，晚期可出現(xiàn)壓迫癥狀，腫塊中心位于縱隔內(nèi)，多為實(shí)性，腫塊邊界清楚光滑，呈寬基底突向肺野，與肺野交界面光整，常無支氣管狹窄和肺內(nèi)阻塞性病變，肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大少見，縱隔胸膜脂線清楚，腫塊常推壓縱隔器官引起移位[7]。周圍型縱隔型肺癌相對中央型縱隔型肺癌診斷難度大，需與以下原發(fā)縱隔腫瘤鑒別[4，8]：①胸腺瘤：一般多見于青少年，腫瘤呈浸潤性生長，與肺組織交界面仍較清晰，腫塊邊緣無明顯毛刺影，侵襲性胸腺瘤容易出現(xiàn)囊變和鈣化。②惡性淋巴瘤：以青少年多見，腫瘤呈多發(fā)結(jié)節(jié)或融合腫塊樣，常累及氣管旁、主肺動脈窗、隆突下及肺門淋巴結(jié)，但極少單獨(dú)累及肺。③縱隔轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大：常為多發(fā)，多位于中縱隔，在CT增強(qiáng)圖像上，多數(shù)呈均勻密度強(qiáng)化，少數(shù)伴中心液化壞死。④食管癌：臨床常有胸骨后疼痛、進(jìn)食困難等癥狀，CT主要表現(xiàn)為食管壁增厚及管腔狹窄，食道造影檢查表現(xiàn)為食道黏膜皺襞增粗、紊亂、中斷、破壞，出現(xiàn)充盈缺損及龕影。⑤其他縱隔占位性病變：如胸骨后甲狀腺，CT值較高，其上部與甲狀腺相連，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化，強(qiáng)化同時(shí)延長；縱隔畸胎瘤，CT表現(xiàn)為以脂肪密度為主的腫塊合并鈣化的實(shí)體結(jié)節(jié)，或腫塊并液體部分，其中出現(xiàn)脂肪液面。隱匿型肺癌臨床上較為少見，僅表現(xiàn)為縱隔增寬而看不到原發(fā)病灶，在三種類型的縱隔型肺癌中診斷最為困難，更易誤診為縱隔腫瘤，診斷過程中需要結(jié)合患者臨床癥狀、腫瘤部位、腫瘤性狀及邊界等綜合考慮進(jìn)行鑒別[9，10]。

此外，對于隱匿型縱隔型肺腺癌，當(dāng)影像學(xué)檢查及病理活檢仍難以確定腫瘤來源時(shí)，還可以通過免疫組化與縱隔腫瘤進(jìn)一步區(qū)分。Napsin A及TTF-1對原發(fā)性肺腺癌有一定的特異性，可用于原發(fā)性肺腺癌與來自其他器官的轉(zhuǎn)移性腺癌的鑒別[11-13]。因此，對于影像學(xué)檢查難以確定來源，而病理學(xué)檢查提示為腺癌時(shí)，免疫組化提示Napsin A及TTF-1陽性往往可以明確為縱隔型肺腺癌。但對于病理為鱗癌及小細(xì)胞癌的縱隔型肺癌，免疫組化能區(qū)分病理類型，如p63、CK5/6等對鱗癌的確診有一定的意義[14]，CD56、TTF-1、Syn、CgA能協(xié)助小細(xì)胞癌的診斷[15，16]，但上述指標(biāo)不能確定腫瘤的組織來源。因此對于縱隔型肺鱗癌及縱隔型小細(xì)胞肺癌，免疫組化在其與縱隔腫瘤的鑒別診斷中的意義有限，主要以影像學(xué)檢查進(jìn)行鑒別。本例患者即為小細(xì)胞肺癌，免疫組化難以確定組織來源，而胃鏡及食管病理、食管造影等提示食管病變?yōu)橥鈮盒圆∽儯夭緾T提示病變主要為隆突下占位伴縱隔淋巴結(jié)腫大，綜合考慮為隱匿型縱隔型肺小細(xì)胞癌。

胸膜下縱隔型肺癌的確診跟其他惡性腫瘤一樣，需病理活檢明確。獲取病理的方式有手術(shù)、支氣管鏡、超聲支氣管鏡、縱隔鏡、淋巴結(jié)穿刺等。由于各家報(bào)道的病例數(shù)均較少，導(dǎo)致各家報(bào)道的病理類型的比例均不一致，總體而言以鱗癌、小細(xì)胞癌為多見，其次為腺癌，其他類型如大細(xì)胞癌、腺鱗癌均較為少見，筆者就近年來報(bào)道中的病理類型情況匯總[1，5-8，17-20]，其中鱗癌占34.7%，小細(xì)胞肺癌占25.5%，腺癌占25.0%，其他類型占14.8%，具體詳見表1。

縱隔型肺癌由于早期呼吸道癥狀不明顯，確診時(shí)往往腫瘤分期偏晚，預(yù)后相對較差。治療原則與普通肺癌相同，應(yīng)結(jié)合腫瘤分期、病理類型采取合適的治療方案，包括手術(shù)、放療、化療、靶向治療及各種治療手段聯(lián)合的綜合治療等。

總之，縱隔型肺癌是一種特殊類型的肺癌，按照生長方式分為中央型、周圍型及隱匿型，需要與原發(fā)縱隔腫瘤，如胸腺瘤、淋巴瘤、食管癌等進(jìn)行鑒別，其病理類型以鱗癌、小細(xì)胞癌為主，治療上應(yīng)根據(jù)具體情況采取手術(shù)、放療、化療、靶向治療及各種治療手段聯(lián)合的綜合治療。

表1　縱隔型肺癌病理類型

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Pulmonary cancinoma of mediatinal type：A case report and review of the literature

ZHOU ChaoYANG HaihuaSHAO Minghai
Department of Radiation Oncology，Taizhou Hospital Affiliated Wenzhou Medical University，Taizhou317000，China

[Abstract]Pulmonary cancinoma of mediatinal type is a special type of lung cancer.It may be misdiagnosed when the first symptom is extrapulmonary sign.This article describes a case of mediastinal type of lung caner diagnosed in our hospital whose first symptom was dysphagia and reviews the literature.According to the growth pattern,pulmonary cancinoma of mediatinal type is divided into central type,peripheral type and occult type.It is need differential diagnosis with primary mediastinal tumors.The main type of pathological type include squamous cell carcinoma and small cell carcinoma.It may adopt comprehensive treatment of surgery,radiotherapy,chemotherapy,targeted therapy.

[Key words]Pulmonary cancinoma of mediatinal type;Mediastinal tumor;Differential diagnosis;Immunohistochemistry

[中圖分類號]R734.2

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]C

[文章編號]1673-9701（2016）04-0139-04

[基金項(xiàng)目]浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計(jì)劃（2015KYA240）

收稿日期：（2015-11-06）