白煒 朱世愷 李芳寧 雷芳志

TCI靶控輸注丙泊酚瑞芬太尼和恒速輸注比較

白煒 朱世愷 李芳寧 雷芳志

目的 探討靜脈復合麻醉中丙泊酚與瑞芬太尼靶控輸注和恒速輸注的優(yōu)缺點。方法 隨機選取需要做靜脈復合全麻的患者80例。ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，無麻醉禁忌證，血漿靶控組（C組）40例，恒速輸注組（D組）40例。術(shù)中根據(jù)手術(shù)需要和生命體征調(diào)節(jié)麻醉深度，記錄2組患者誘導前、插管時、手術(shù)中、拔管時的各項指標，比較2組患者的平穩(wěn)程度和蘇醒情況。結(jié)果 C組與D組相比，C組可迅速而平穩(wěn)的達到目標濃度，麻醉誘導血液動力學穩(wěn)定，術(shù)中麻醉深度易于調(diào)節(jié)，手術(shù)結(jié)束停藥后患者蘇醒快、平穩(wěn)、可控性好。結(jié)論 TCI靶控輸注丙泊酚瑞芬太尼易于調(diào)節(jié)麻醉深度，可控性強值得推廣。

血漿靶控；恒速；比較

靶濃度控制輸注麻醉給藥系統(tǒng)（target controlled infusion,TCI）指在輸注靜脈麻藥時［1］，以藥代動力學和藥效動力學為基礎(chǔ)，通過調(diào)節(jié)目標式靶位（血漿或效應室）的藥物濃度來控制或維持適當?shù)穆樽頋舛?，以滿足臨床麻醉的一種靜脈給藥方法，實現(xiàn)藥物血漿濃度或效應室濃度穩(wěn)定于預期值，達到個性化給藥，使誘導、維持和蘇醒在一個系統(tǒng)，可以較準確的控制藥物劑量，能快速，方便的控制靜脈麻醉深度［2］。而恒速輸注是傳統(tǒng)的靜脈給藥方法，需人工計算麻醉誘導劑量和維持劑量，血藥濃度不是很穩(wěn)定。陜西省鳳翔縣醫(yī)院購置了2臺北京思路高醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的CP-600TCI注射泵，應用于靜脈全麻，取得了滿意的效果。現(xiàn)將臨床使用中的體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取陜西省鳳翔縣醫(yī)院2014年10月～2014年12月全身靜脈復合麻醉病例80例，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，無麻醉禁忌證，腹腔鏡膽囊切除術(shù)25例，腰椎骨折內(nèi)固定術(shù)18例，外傷剖腹探查術(shù)22例，腹腔鏡子宮切除術(shù)15例，隨機分為血漿靶控組（C組）40例，恒速輸注組（D組）40例，2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 麻醉方法 所有患者術(shù)前肌注阿托品0.5mg,常規(guī)禁飲食12h，入室后開放上肢靜脈通道，輸注復方氯化鈉注射液，監(jiān)測ECG、BP、SpO2、HR和PETCO2，瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)，國藥準字H20030197）1mg用生理鹽水稀釋至50mL（20μg/mL）,丙泊酚（四川國瑞藥業(yè)有限公司，國藥準字H20030115）20mL（200mg）,C組采用TCI血漿靶控輸注，準確輸入患者基本信息（性別、年齡、身高、體質(zhì)量），麻醉誘導劑量咪唑安定2mg，丙泊酚血漿濃度為4μg/mL,瑞芬太尼血漿濃度為6ng/mL,維庫溴胺0.08～0.12mg/kg,患者意識很快喪失，3min左右時，丙泊酚效應室濃度達到血漿濃度的80%左右，進行氣管插管，此時一般無心血管反應；插管后將丙泊酚血漿濃度調(diào)至2.5～2.8μg/ mL,瑞芬太尼血漿濃度調(diào)至4～5ng/mL的維持麻醉,間斷追加肌松劑維庫溴胺（每次2mg,間隔20～30min）。術(shù)中根據(jù)手術(shù)需要調(diào)節(jié)丙泊酚瑞芬太尼血漿濃度，手術(shù)結(jié)束前30min左右靜注芬太尼50μg，防止瑞芬太尼代謝引起的術(shù)后疼痛，同時適當降低瑞芬太尼的血漿濃度，手術(shù)縫皮時將丙泊酚血漿濃度調(diào)至

1～2μg/mL，瑞芬太尼血漿濃度調(diào)至1μg/mL的蘇醒濃度,手術(shù)結(jié)束停止藥物輸注。根據(jù)血漿濃度的變化可以直觀的預測患者的麻醉蘇醒時間。D組采用咪唑安定2mg,丙泊酚2～2.5mg/ kg,芬太尼4～6μg/kg,維庫溴胺0.08～0.12mg/kg進行誘導，插管后麻醉維持用丙泊酚4～6mg/kg,瑞芬太尼0.15μg/ (kg?min),間斷追加維庫溴胺（每次2mg,間隔20～30min）。手術(shù)結(jié)束前30min左右靜注芬太尼50μg，防止瑞芬太尼代謝引起的術(shù)后疼痛，手術(shù)結(jié)束停止藥物輸注。

1.3 觀察指標 觀察記錄誘導前（T1），插管時（T2）,手術(shù)中（T3）,拔管時（T4）的HR、SBP、DBP值。觀察2組術(shù)后的蘇醒時間和拔管時Steward蘇醒評分和改良OAA/S評級。Steward蘇醒評分：（1）清醒程度（0分：對刺激無反應；1分：對刺激有反應；2分：完全清醒）；（2）呼吸道暢通程度（0分：呼吸道需予以支持；1分：可自主維持呼吸道暢通；2分：可按醫(yī)生吩咐咳嗽）；（3）肢體活動度（0分：肢體無活動；1分：肢體無意識活動；2分：肢體能有意識的活動）。改良OAA/S評級：1級：完全清醒，對正常呼名的應答反應正常；2級：對正常呼名的應答反應遲鈍；3級：對正常呼名無應答，對反復大聲呼名有應答；4級：對反復大聲呼名無應答，對輕拍身體才有反應；5級：對拍身體才無反應，但對傷害性刺激有反應。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般情況比較 2組患者年齡，體質(zhì)量，身高差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 2組患者一般情況比較

2.2 2組患者不同時點HR、BP比較 2組患者在插管時、手術(shù)開始時、拔管時HR、SBP、DBP發(fā)生了明顯變化，D組明顯升高，而C組則趨于平穩(wěn)或降低（P＜0.05）。見表2。

表2 2組患者不同時點HR（次/分）、BP(mmHg)比較（x±s）

2.3 2組患者術(shù)畢蘇醒情況比較 術(shù)畢2組的蘇醒時間和拔管時Steward蘇醒評分，改良OAA/S評級差異均無統(tǒng)計學意義。2組患者術(shù)后隨訪均無術(shù)中知曉發(fā)生。見表3。

表3 2組患者術(shù)畢蘇醒情況比較

3 討論

TCI靶控輸注是靜脈給藥技術(shù)的重要變革，它是藥代動力學研究與計算機技術(shù)結(jié)合的產(chǎn)物，是根據(jù)患者的具體情況利用藥室模型計算的個體給藥方案，從而實現(xiàn)了靜脈用藥個體化，按照所需的血藥濃度自動設(shè)定輸注速度，與傳統(tǒng)的給藥方式相比，靶控輸注速率精確到小數(shù)點，不會造成血藥濃度上下波動，麻醉過程更加平穩(wěn)，深度更加可靠，避免了術(shù)中知曉的發(fā)生，術(shù)中知曉極易形成醫(yī)療事故隱患，會引起醫(yī)療訴訟的增多以及醫(yī)患關(guān)系的緊張[3]，我國已報到的術(shù)中知曉率較國外高［4］，麻醉蘇醒也優(yōu)于傳統(tǒng)方法。根據(jù)血藥濃度能直觀的預測蘇醒時間，蘇醒更徹底。用TCI麻醉給藥系統(tǒng)，如同在麻醉蒸發(fā)器上選定麻醉濃度一樣，在靜脈麻醉中選定患者所需要的麻醉藥血漿濃度，又被稱為靜脈蒸發(fā)器[5]，使得靜脈麻醉的可控性增強且操作簡單。

用TCI血漿靶控全麻在藥物是上要選擇藥物的t1/2ke0，它是血漿與效應室之間平衡發(fā)生一半的時間，t1/2ke0越小藥物起效越快，適宜血漿濃度靶控，丙泊酚的t1/2ke0為2.4min,瑞芬太尼的t1/2ke0為1.3min,兩種藥均明顯低于同類藥物的t1/2ke0,丙泊酚是新型的靜脈麻醉藥，血漿清除率高，血液濃度降低快，具有起效快，蘇醒徹底的特點。瑞芬太尼是一種新型μ類阿片受體激動劑，在組織和血液中迅速水解，起效快、維持時間短、不論靜脈輸注時間多長，其血藥濃度減半的時間始終在4分鐘以內(nèi)，不產(chǎn)生明顯蓄積作用，劑量-效應曲線明確［6］，穩(wěn)態(tài)分布容積約350mL/kg,清除率大約為40mL/(min?kg)［7］,代謝快。丙泊酚、瑞芬太尼聯(lián)合用于TCI靶控輸注可謂完美組合。

綜上所述，丙泊酚復合瑞芬太尼靶控輸注全麻，麻醉過程平穩(wěn)，麻醉深度可靠，蘇醒時間不僅縮短而且可以預測，意識恢復完全，增加了患者的舒適性［8］，極大的提升了麻醉質(zhì)量，值得臨床推廣應用。

[1] 莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006:477-481.

[2] 唐躍，聶鑫，褚國強.術(shù)前焦慮對無痛人工流產(chǎn)術(shù)患者復合芬太尼麻醉時靶控輸注丙泊酚EC50的影響[J].臨床麻醉學雜志，2009,25(2):140-141.

[3] 張偉.淺析術(shù)中知曉及其理性思考[J].醫(yī)學與哲學（臨床決策論壇版），2007,28（6）：55-56.

[4] 王云，岳云，吳安石，等.現(xiàn)代全身麻醉下術(shù)中知曉發(fā)生率的調(diào)查及分析[J].中華麻醉學雜志，2004,24(8):637-638.

[5] 曾因明，鄧小明，麻醉學新進展[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009.

[6] 付朝江，王水順，肖云.瑞芬太尼用于ICU術(shù)后患者鎮(zhèn)痛安全性和有效性的臨床觀察.昆明醫(yī)學院學報，2011,32（10）：77-81.

[7] Class PS,Can TJ,Howell S.A review of the pharmacokinet-ics and pharmaodynamics of remifentanil[J].Anesth Analg,1999,89(Suppl 4):S7-S14.

[8] 范雪梅，王平，潘楚雄，等.靶控輸注不同濃度瑞芬太尼對無痛人流手術(shù)抑制體動丙泊酚EC50及麻醉效果的影響[J].臨床麻醉學雜志，2013,29（11）：1085-1087.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.4.014

陜西 721400 陜西省鳳翔縣醫(yī)院 （白煒 朱世愷 李芳寧 雷芳志）