盧 群，朱曉萍，楊艷喜（同濟大學附屬第十人民醫(yī)院，上海 200072）

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階段管理在肺源性心臟病患者中的效果觀察

盧 群，朱曉萍，楊艷喜
（同濟大學附屬第十人民醫(yī)院，上海 200072）

關鍵詞：肺源性心臟?。焕夏昊颊?；階段管理；護理；效果觀察

肺源性心臟?。╬ulmonary heart disease，PHD），簡稱肺心病，是起源于肺部的一種常見心臟器質性疾病，多見于慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）長病程患者。我國肺心病發(fā)病率尚不清楚，保守估計現(xiàn)存患者約100～200萬例，且近年來隨著COPD等相關疾病發(fā)病率不斷上升，人口老齡化，PHD發(fā)病率也逐年上升［1］。PHD危害極大，急性期常并發(fā)心律失常和心力衰竭，甚至可引起心臟破裂，重癥者可致死亡。PHD是一種慢性終身性疾病，病死率高達15%，常需住院治療，是最常見的住院心臟病之一，PHD還嚴重影響患者日?；顒幽芰凸ぷ髂芰?，給家庭和社會帶來沉重的負擔。PHD控制難度大，特別是老年患者，還常合并其他重大疾病。據報道［2］，約1/5 PHD患者合并有冠心病，約70%～80%PHD患者合并COPD，老年PHD患者護理難度較大。老年PHD患者臨床護理以治療護理為主，注重急性期病情監(jiān)護、用藥與機械通氣護理，緩解期與康復護理質量有待提高，許多基礎護理內容由患者家屬完成，護理質量有待提高。許多PHD患者出院后不久即又因各種原因入院，且病情日趨嚴重。為此，我院試建立老年PHD患者綜合護理干預方案，以提高院內外疾病管理水平，以期縮短患者住院時間，避免患者反復入院，實施后效果較好?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2014年4月—2015年1月收治于我院的肺心病患者78例。納入標準：①臨床確診，參照1981年全國第3次肺心病專業(yè)會議修訂標準［3］診斷，無誤診和漏診；②肺心病急性加重期入院；③認知與精神正常；④知情同意。排除標準：①不符合納入標準；②重癥監(jiān)護患者，嚴重心力衰竭，姑息治療；③合并其他類型嚴重致死性疾病，如惡性腫瘤；④不合作。其中男46例，女32例，年齡65～84歲，平均年齡（69.0± 12.0）歲。病程10～35年，平均病程（25.0±9.0）年。心功能評級：Ⅱ級20例，Ⅲ級47例，Ⅳ級11例。原發(fā)病COPD 54例，支氣管哮喘24例；合并類風濕性關節(jié)炎31例，冠心病16例，高血壓48例；有腦卒中病史6例。根據入院順序，采用隊列隨機法，將患者分為觀察組和對照組各39例，兩組患者在年齡、性別和病情等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組 急性期，進行動態(tài)動脈氣血分析、水電解質監(jiān)測，監(jiān)測患者生命體征，落實治療護理。根據呼吸功能變化，調整呼吸機參數和機械通氣模式，常規(guī)12導聯(lián)心功能監(jiān)護，每隔1小時復查1次心電圖。鑒別診斷肺性腦病、呼吸衰竭、酸堿失衡與電解質紊亂、心律失常、腎功能衰竭、消化道出血、彌散性血管內凝血等并發(fā)癥。落實口腔護理，及時清除口腔分泌物，積極排痰。嚴格遵守無菌操作原則，做好機械通氣和導管管理，預防感染等并發(fā)癥。對于水腫者，做好皮膚護理，預防破潰感染?？祻推?，做好營養(yǎng)支持，保證熱量供應，給予肺心病飲食方案，逐漸向普食過渡。期間做好環(huán)境管理，注意防寒保暖。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上，做好階段管理，主要包括階段性健康教育、心理支持和風險管理。（1）階段性健康教育：①急性加重期，詳細闡述急性期需注意事項，主要包括感染預防、維持氣道通暢、減輕心臟負荷、預防并發(fā)癥，部分患者入院時尚無感染，醫(yī)院感染多與機械通氣、導管侵入有關，應做好預防，醫(yī)囑患者自身需嚴格遵醫(yī)，避免頻繁變化體位，學會鑒別并發(fā)癥相關癥狀表現(xiàn)，如喉部不適、肢體發(fā)冷、胸悶胸痛、尿痛、頭暈頭痛和惡心等癥狀及時向護士反映；患者自身需建立規(guī)律呼吸，避免隨意更換頻率，若有喉部不適、痰聚于喉，及時告知護士；病情相對較輕、有一定活動能力者，也應避免運動，注意休息，做好心理調節(jié)，避免劇烈的心理波動，降低心理應激水平；②緩解期出院后，進行1次系統(tǒng)性的健康教育，勸導戒煙酒，嚴格遵醫(yī)用藥，若有不適及時返院復查，與醫(yī)師、患者家屬共同制定緩解期營養(yǎng)支持、社會工作狀態(tài)調節(jié)、呼吸功能訓練、生理肌肉訓練計劃，此后連續(xù)隨訪6個月，每個月電話督導1次，指導患者開展家庭氧療和用藥治療。（2）心理支持：①急性加重期，急性期做好陪護，特別是在患者有精神癥狀時，加強監(jiān)護，消化道出血、低氧血癥、心悸、氣促等都可能引起患者強烈的心理應激反應，部分患者可能出現(xiàn)瀕死感，此時需24 h監(jiān)護，采用握手、耳旁叮囑等方法增強患者安全感，鼓勵家屬陪護；②緩解期，通過系統(tǒng)性的健康教育、展示成功案例，提高患者對疾病的科學認識水平，增強治療信心，幫助患者解決焦點問題，應做好健康宣教，與家屬共同制定緩解期康復計劃，開展模擬訓練，主要包括以腹式呼吸為主的呼吸功能訓練和運動康復訓練等，在不斷增強患者自我管理能力的同時，做好激勵，不斷增強患者治療信心，通報康復情況，進行正性干預，對于康復不佳者，共同尋找原因。（3）風險管理：①無論是急性期或緩解期，PHD都存在諸多風險因素，主要包括呼吸道感染、缺氧、痰液淤積、心力衰竭、營養(yǎng)不良以及基礎疾病誘發(fā)器官衰竭等，逐一調查患者危險因素，與患者及其家屬深入交談，了解家庭社會生活現(xiàn)狀，分析環(huán)境危險因素，進行管理；②對于周圍噪音較多、空氣質量欠佳、家中有其他吸煙者等，幫助患者控制環(huán)境因素；③針對病理性因素，提出循證解決方案。如對于痰液淤積，需教導患者正確的有效排痰方法，避免在痰液過多時才開始排痰，可間斷以溫水漱口，以濕潤氣道，自身也可開展吞咽功能訓練，以增加喉部功能，促進排痰；對于缺氧者，指導其正確識別缺氧表現(xiàn)，正確使用家庭吸氧機；對于營養(yǎng)不良者，給予強化營養(yǎng)支持，如對于進食困難者，可配合靜脈滴注10%脂肪乳劑，口服多維元素片，或配合注射用水溶性維生素。

1.3 觀察指標 干預時間6～12個月。出院后6個月重復住院率、平均住院時間和并發(fā)癥發(fā)生率。出院前、出院后6個月健康調查簡表（the MOS item short from health survey，SF-36）中文版量表評分。SF-36量表包含生理、心理、社會功能和情感職能4個維度，每個維度100分，適用于所有人群，先計算原始分數，采用標準公式計算轉化分數，分值越高，生命質量越高。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計處理，計量資料采用均數±標準差表示，若服從正太分布采用t檢驗，否則采用非參數檢驗；計數資料以例數百分比表示。

2 結果

2.1 兩組患者住院并發(fā)癥與復發(fā)情況 見表1。

2.2 兩組患者治療前、出院后6個月生命質量各維度評分情況 見表2。

表1 兩組患者住院并發(fā)癥與復發(fā)情況

表2 兩組患者治療前、出院后6個月生命質量各維度評分情況　（分，ˉx±s）

3 討論

3.1 PHD干預重要性

3.2.1 提高院內管理水平，控制并發(fā)癥 PHD護理技術基本成熟，急性期護理以治療護理、病情監(jiān)護、并發(fā)癥預防與對癥護理為主，在患者病情穩(wěn)定后開展健康教育，但老年PHD患者病情復雜，PHD危險因素較多，急性期并發(fā)癥發(fā)生率居高不下，許多并發(fā)癥之間存在相關性，如呼吸衰竭引起的低氧血癥可能誘發(fā)心律失常等一系列并發(fā)癥［4］。許多并發(fā)癥是可以預防的，各種并發(fā)癥都有一定的誘因，發(fā)生到進展需一定的時間，同時相互之間存在密切關系。觀察組注重階段性健康教育，在急性期注重護患交流，提高患者自我鑒別能力，若有異常及時通報，以幫助護士及早鑒別發(fā)現(xiàn)異常，同時患者若有不適及時呼叫，也有助于及時完成排痰和體位調整等，患者自身做好心理調節(jié)、呼吸調節(jié)和體位微調等，有助于減輕身體負荷。觀察組并發(fā)癥發(fā)生情況顯著下降，提示并發(fā)癥并非不可預防，提高護理質量有助于降低并發(fā)癥發(fā)生。

3.2.2 提升患者院外疾病管理水平 PHD尚無治愈方法，疾病呈進行性發(fā)展，病因復雜，導致其急性發(fā)作和進展的影響因素較多。患者病情康復出院后，身體各項機能仍未恢復至發(fā)病前水平，抵御病原菌侵襲能力下降，極易因勞累或受寒等原因復發(fā)，有必要加強院內干預指導，對照組復發(fā)率、再住院率高可能與并發(fā)癥發(fā)生率較高、生理癥狀未獲得理想控制有關。在緩解期，做好院外干預，可有效增進緩解期治療效果，避免病情惡化和進展。本研究中，觀察組6個月內未見再住院者，再住院率低于對照組，提示綜合干預確實有助于控制疾病，預防復發(fā)。據報道，CODP或慢性支氣管炎急性發(fā)作入院后3個月內返院率高達50%，其中有相當一部分為復發(fā)［5］。PHD還嚴重損害患者生命質量，不僅可給患者帶來軀體不適，還可影響其社交活動，和生命質量各領域評分關系密切，影響因素較多，但這種影響是相對的，單獨某個領域評分好轉，并不意味其他領域評分也會好轉。本研究中，出院后6個月，觀察組生理、心理、社會功能和情感職能均有不同程度改善，且相較于對照組改善更顯著。許多老年PHD患者擔心增加心臟負荷，社交基本停止，不再外出活動，出現(xiàn)不同程度抑郁情緒，不利于疾病控制。相較于常規(guī)護理，綜合護理干預注重心理支持，努力給予患者安全感，增強患者治療信心，倡導以積極的心態(tài)管理疾病，可減輕患者心理負擔，增強患者生命質量。良好的心態(tài)有助于提高疾病管理水平并控制癥狀，生理癥狀控制又有助于增強患者治療信心，形成良性循環(huán)。

3.2 階段管理的重要性 慢性患者在不同階段疾病康復、變化特點與疾病管理水平不盡相同。對于PHD患者而言，在出院后早期免疫功能下降，醫(yī)療支持水平下降，自我管理水平不足，易發(fā)生再住院的情況。隨著干預的持續(xù)，患者自我管理水平逐漸提高，此時應減少干預的強度，改變干預策略。對于緩解期患者，需注重提高患者及其家庭疾病管理水平，落實穩(wěn)定期藥物治療和康復訓練，同時積極控制危險因素。醫(yī)院應開展問卷調查，以全面評估環(huán)境危險因素，制定個體化疾病管理方案，有助于節(jié)省資源。

4 小結

對老年PHD患者開展階段管理，有助于降低住院并發(fā)癥發(fā)生率，提高院外疾病管理水平，預防復發(fā)，提高患者生活質量。

參考文獻：

［1］中華醫(yī)學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.中國心血管病預防指南［J］.中華心血管病雜志，2011，39（1）：3-22.

［2］中華醫(yī)學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.急性心力衰竭診斷與治療指南［J］.中華心血管病雜志，2010，38（3）：195-208.

［3］Morrell NW，Adnot S，Archer SL，et al.Cellular and molecular basis of pulmonary arterial hypertension［J］.J Am Coll Cardiol，2009，54（1 Suppl）：S20-S31.

［4］全國COPD流行病學調查研究課題組.我國慢性阻塞性肺疾病發(fā)病的主要危險因素研究［A］/ /中華醫(yī)學會呼吸病學分會.中華醫(yī)學會第七次全國呼吸病學術會議暨學習班論文匯編［C］.濟南，2006：5-7.

［5］黃秀琴，黃一奔，陳瑞梅.多元呼吸康復訓練對老年慢性阻塞性肺疾病的療效［J］.實用醫(yī)學雜志，2013，29（2）：313-314.

·綜 述·

中圖分類號：R473.54

文獻標識碼：B

文章編號：1009-8399（2016）03-0070-04

收稿日期：2016-02-23

作者簡介：盧 群（1970—），女，主管護師，本科，主要從事老年護理。

通信作者：朱曉萍（1974—），女，副主任護師，碩士，主要從事護理管理。