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高流量鼻導(dǎo)管在AECOPD患者拔管序貫通氣中的應(yīng)用

[摘要]目的：探討濕化高流量鼻導(dǎo)管氧療(HFNC) 在AECOPD氣管插管機(jī)械通氣患者撤機(jī)拔管臨床上的應(yīng)用效果。方法：回顧分析2015年1至12月期間在醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房中進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣48h 以上的AECOPD患者59例臨床資料。根據(jù)氧療方法分為HFNC 組和無創(chuàng)正壓通氣(NIPPV)組，比較各組治療效果，治療前、治療后24h PaO2、PaCO2、心率、呼吸頻率等指標(biāo)，以及患者主要癥狀體征消失時間和住院時間。結(jié)果：兩組在拔管治療后，PaCO2、PaO2、PH、心率、呼吸頻率和死亡率無明顯差異(P>0.05)。但是HFNC組和NIPPV組在治療后，患者在ICU的入院天數(shù)上發(fā)生了明顯的差異(P<0.05)，兩組患者舒適度的測評結(jié)果也具有明顯差異(P<0.05)。結(jié)論：HFNC在AECOPD氣管插管機(jī)械通氣患者撤機(jī)拔管中與NIPPV效果相同，但HFNC損傷小，相對舒適，是一種適宜AECOPD氣管插管機(jī)械通氣患者撤機(jī)拔管的無創(chuàng)呼吸支持技術(shù)。

[關(guān)鍵詞]高流量鼻導(dǎo)管； 無創(chuàng)正壓通氣； 慢性阻塞性肺疾病

慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)患者重要的治療方法是經(jīng)氣管插管建立人工氣道并采用有創(chuàng)機(jī)械通氣[1]，但往往上機(jī)后機(jī)械通氣時間比較長,并發(fā)癥的發(fā)生幾率增加，如呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP) 、鼻竇炎、上氣道病變等，治療時間延長, 病死率增高, 所以縮短侵入性人工氣道留置的時間非常必要[2]。目前臨床常采用無創(chuàng)正壓通氣(Non-invasive positive pressure ventilation，NIPPV)來進(jìn)行有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣，近年來國外重癥醫(yī)學(xué)科開始使用濕化高流量鼻導(dǎo)管通氣(humidified high flow nasal cannula，HFNC)[3]。目前國內(nèi)對此方面的研究較少，本研究通過應(yīng)用HFNC治療成人AECOPD分析其臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1對象與方法

1.1對象

采用便利抽樣的方法選擇2015年1至12月期間在我院重癥監(jiān)護(hù)病房中進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣48h以上的AECOPD患者59例，所有入選患者診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。根據(jù)不同的氧療方式分為兩組，觀察組28例，對照組31例。觀察組給予HFNC序貫通氣，其中男15例，女13例。年齡48～78歲，平均(62.7±7.5)歲；對照組使用NIPPV序貫通氣，其中男14例，女17例。年齡52～76歲，平均(63.4±6.6)歲。兩組患者一般資料比較無明顯差異(P>0.05)(見表1)。

1.2方法

1)吸氧方法觀察組使用Fisher & Paykel公司的RT329經(jīng)鼻高流量濕化氧療系統(tǒng)(包括空氧混合儀、MR850加溫濕化器、專用呼吸管路和鼻塞導(dǎo)管)，流速40～60L/min，氧濃度同拔管前，送氣溫度37℃；對照組使用無創(chuàng)面罩配合PB840呼吸機(jī)無創(chuàng)模式N-PSV,送氣壓力、氧濃度、PEEP同拔管前。

表1　兩組患者一般情況比較

2)觀察指標(biāo)①觀察終點(diǎn)指標(biāo)：患者好轉(zhuǎn)或死亡。②其他觀察指標(biāo)：住ICU時間、再插管率、心率、呼吸頻率、舒適度、拔管前后血?dú)夥治?PH/PaO2/PaCO2)。HFNC序貫通氣組和NIPPV序貫通氣組患者在撤離有創(chuàng)通氣后出現(xiàn)下列情況之一即認(rèn)為達(dá)到再插管標(biāo)準(zhǔn):pH值≤7.20, 且治療中PaCO2進(jìn)行性上升；缺氧難以糾正(充分氧療條件下PaO2<50mmHg)；嚴(yán)重意識障礙:昏迷、昏睡或譫妄；呼吸或心跳停止；呼吸抑制(呼吸頻率<8次/min)或嚴(yán)重呼吸困難(呼吸頻率>40次/min)[5]。

3)患者舒適程度測評采用回顧調(diào)查的方法,專人在患者采用治療方式后24 h內(nèi)用VAS法測評患者的舒適度。具體測評方法:在白紙上畫一條10cm長的粗直線,評分線段為10等份,從左到右依次標(biāo)明0～10數(shù)字,并依次記為0～10分。0～2表示舒適,3～4表示輕度不舒適,5～6表示中度不舒適,7～8表示重度不舒適,9～10表示極度不舒適?；颊吒鶕?jù)自己的主觀感覺在不同的數(shù)字上劃記[6]。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析

2結(jié)果

2.1各組治療后臨床參數(shù)比較

HFNC組和NIPPV組在拔管治療后，PaCO2、PaO2、pH、心率、呼吸頻率和死亡率無明顯差異(P>0.05)(見表2)。但是HFNC組和NIPPV組治療后的患者在ICU入院天數(shù)上發(fā)生了明顯的差別，使用濕化高流量鼻導(dǎo)管通氣的患者明顯比無創(chuàng)正壓通氣的患者在ICU入院天數(shù)上有所減少。

表2　兩組治療后臨床和生理參數(shù)比較

表3　兩組治療后氧療舒適度比較

2.2各組治療后氧療舒適程度的比較

本研究中，在兩組患者進(jìn)行相應(yīng)治療后24h內(nèi)用VAS法測評患者的氧療舒適度，使用濕化高流量鼻導(dǎo)管通氣的患者氧療舒適度測評結(jié)果集中在輕、中度不舒適，而無創(chuàng)正壓通氣的患者舒適度測評結(jié)果集中在中、重度不舒適(見表3)。

3討論

反復(fù)發(fā)作的AECOPD促使COPD患者的病情不斷惡化，由于肺通氣和氣體交換的能力也隨之加重、惡化，發(fā)生顯著的衰退，最終發(fā)生呼吸衰竭，甚至死亡。臨床采用機(jī)械通氣的治療方式是搶救AECOPD伴呼吸衰竭的有效措施，但通氣時間延長，會發(fā)生呼吸機(jī)依賴以及各種并發(fā)癥，而且有創(chuàng)方式可發(fā)生聲門水腫，嚴(yán)重的致聲帶、氣管糜爛、壞死,拔管后聲帶持續(xù)損傷,氣管壞死處肉芽組織增生、氣管狹窄、氣道阻塞、氣管食管瘺等,給COPD患者未來的日常生活帶來痛苦。所以近年來運(yùn)用NIPPV在有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣策略中，在AECOPD治療中取得一定效果，患者可以短期內(nèi)順利撤機(jī)拔管。但有研究顯示，COPD患者使用NIPPV依從性不高，不愿接受NIPPV治療，普遍存在恐懼、絕望、焦慮不安等不良心理反應(yīng)。而且常擔(dān)心漏氣而拉緊頭帶以固定鼻面罩，造成面部皮膚壓迫性損傷，而且還有口鼻咽干燥、誤吸、排痰障礙等不良反應(yīng)[7]。而濕化高流量鼻導(dǎo)管吸氧(HFNC)可以提供21%～100%的恒定氧濃度，最高可以達(dá)到60L/min的流量，溫濕度相對適宜，展示出了較傳統(tǒng)氧療方式的巨大優(yōu)越性，并因其有效、舒適及良好的依從性，具有沖刷咽部無效腔、減少氣道阻力、增加呼氣末肺通氣和正壓通氣一系列生理特點(diǎn),使之逐漸成為除NIPPV之外的另一種選擇[8]。但由于在COPD急性加重期NIPPV的確切療效，因此少有文獻(xiàn)研究HFNC對于COPD急性加重期的療效。通過本次研究發(fā)現(xiàn)，有創(chuàng)機(jī)械通氣48h 以上的AECOPD患者采用HFNC和NIPPV氧療方法，兩者對于動脈血?dú)夥治鲋档挠绊懖顒e不顯著，所要達(dá)到的臨床效果基本一致，但是HFNC患者住ICU的時間明顯減少，氧療舒適度明顯增加。HFNC能夠提供低水平的正壓通氣，有助于持續(xù)性供氧并且降低呼吸功。本研究臨床使用中HFNC可顯著減少漏氣的發(fā)生，不需要密閉回路，不會對患者的皮膚造成明顯的壓迫性損傷，而且HFNC這種加溫濕化氧療可提高病人的氧療舒適度，提高病人氧療依從性，與NIPPV相比，更易被患者接受。但本研究樣本量較小，在未來的研究工作中，希望可以加入更多生理和臨床資料對比，并進(jìn)一步擴(kuò)大樣本研究支持。

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[編輯]何勇

[收稿日期]2016-01-03

[基金項(xiàng)目]國家級大學(xué)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)項(xiàng)目(201510368026)。

[作者簡介]楊柳(1985-)，女，助教，碩士，主要從事內(nèi)科護(hù)理研究工作；通信作者：王雪琴，whts2007@yahoo.com.cn。

[中圖分類號]R459.6；R473.5

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[文章編號]1673-1409(2016)18-0049-03

[引著格式]楊柳，王雪琴，周全，等.高流量鼻導(dǎo)管在AECOPD患者拔管序貫通氣中的應(yīng)用[J].長江大學(xué)學(xué)報(自科版) ,2016,13(18):49～51.