李培玲，周璇，熊飛霞

(長(zhǎng)江大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院急救中心，湖北 荊州 434000)

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重癥蛇咬傷的持續(xù)緩慢低效血液透析串聯(lián)血液灌流治療及護(hù)理體會(huì)

李培玲，周璇，熊飛霞

(長(zhǎng)江大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院急救中心，湖北 荊州 434000)

[摘要]目的：觀察持續(xù)緩慢低效血液透析串聯(lián)血液灌流(SLED+HP)救治重癥蛇咬傷的療效，總結(jié)護(hù)理體會(huì)。方法：對(duì)醫(yī)院收治的重癥蛇咬傷患者23例實(shí)施持續(xù)緩慢低效血液透析串聯(lián)血液灌流治療，觀察患者的臨床生化指標(biāo)及預(yù)后情況。 結(jié)果：23例患者中21例治愈(91.3%)，2例因嚴(yán)重并發(fā)癥死亡(8.7%)，存活患者各項(xiàng)生化指標(biāo)明顯改善。結(jié)論：持續(xù)緩慢低效血液透析串聯(lián)血液灌流為臨床提供了一種更方便價(jià)廉治療重癥蛇咬傷的血液凈化方式，有效的護(hù)理措施是保證治療順利進(jìn)行的關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞]蛇咬傷；持續(xù)緩慢低效血液透析；血液灌流；護(hù)理

毒蛇咬傷是常見(jiàn)的嚴(yán)重急性中毒性疾病，蛇毒包括多種成分，包括神經(jīng)毒、出血毒、凝血毒、肌肉毒等，一旦進(jìn)入血液循環(huán)即會(huì)引起全身中毒癥狀，很容易引起廣泛的水腫、高血壓、溶血、胃腸道反應(yīng)、呼吸抑制、肌肉機(jī)體壞死萎縮以及急性腎損傷(AKI)，進(jìn)而發(fā)展為多器官功能障礙綜合征(MODS)，具有很高的死亡率。毒蛇咬傷早期注射抗蝮蛇毒血清是最有效的方法，但抗蝮蛇毒血清只能中和體內(nèi)游離的蛇毒毒素，對(duì)其引起的器官損害無(wú)效。研究發(fā)現(xiàn)，血液凈化對(duì)救治蛇咬傷有很好的療效，能降低患者的死亡率[1,2]。醫(yī)院從2005年7月至2012年10月共收治毒蛇咬傷患者112例，其中發(fā)生AKI行持續(xù)緩慢低效血液透析(sustained low-efficiency dialysis, SLED)者23例，經(jīng)過(guò)SLED治療后痊愈21例?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象

23例患者中男性14例，女性9例。年齡15～67歲(平均年齡 45.3±9.8歲)?；颊邚囊骄驮\時(shí)間1～182h，平均(46.1±10.5)h?；颊呔忻鞔_的毒蛇咬傷史。

納入標(biāo)準(zhǔn)：急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分(acute physiology and chronic health evaluation, APACHE)Ⅱ>8分；存在嚴(yán)重的血液動(dòng)力學(xué)障礙，不能耐受普通血液透析者。

1.2治療方法

①綜合治療。所有患者均轉(zhuǎn)入ICU病房，嚴(yán)密觀察生命體征。根據(jù)患者病情采取個(gè)體化治療措施，如抗蝮蛇毒血清、地塞米松、破傷風(fēng)抗毒素、季德勝蛇藥片內(nèi)服外敷、抗感染等；②SLED。使用德國(guó)貝朗血液透析機(jī)，患者均采用中心靜脈置管建立血管通路，血液流速為200ml/min，透析液流速為300ml/min，采用普通肝素或無(wú)肝素，肝素首劑0.3～0.5mg/kg，追加2～5mg/h，最后1h停止追加肝素。有出血傾向者或凝血功能嚴(yán)重異常者使用無(wú)肝素透析，所有患者根據(jù)病情串聯(lián)血液灌流1～3次。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2結(jié)果

2.1治療前后患者生化指標(biāo)變化

23例患者經(jīng)過(guò)71次SLED治療，且每位串聯(lián)血液灌流1～3次。SLED治療后患者的各項(xiàng)生化指標(biāo)明顯改善，詳見(jiàn)表1。

表1　SLED治療前后生化指標(biāo)的變化

注：與治療前比較，*P<0.01,#P<0.05。

2.2治療前后APACHEⅡ評(píng)分變化

患者經(jīng)治療后的第1天、第3天、第5天的APACHEⅡ評(píng)分分別為(8.1±1.5)分、(6.7±1.3)分和(4.8±1.1)分，均低于治療前的(14.5±3.1)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.3臨床轉(zhuǎn)歸

23例患者中死亡2例(占8.7%)，其中因?yàn)楹粑ソ咚劳?例，另1例死于嚴(yán)重心律失常，余下21例患者均于SLED治療后好轉(zhuǎn)出院，總治愈好轉(zhuǎn)率為91.3%。

3護(hù)理

3.1一般護(hù)理

密切觀察患者各項(xiàng)生命體征變化。透析時(shí)每隔30min監(jiān)測(cè)患者的血壓、脈搏、呼吸，詢問(wèn)患者有無(wú)不適，如有不適，及時(shí)處理相關(guān)透析反應(yīng)。尤其對(duì)于第一次透析的患者，容易出現(xiàn)首次透析失衡綜合征，透析中出現(xiàn)低血壓，患者可表現(xiàn)為大汗、心慌胸悶、惡心嘔吐，此時(shí)應(yīng)將患者頭歪向一側(cè)，防止誤吸，降低血液透析流速，使用低分子右旋糖酐升壓。

3.2 患者最佳透析時(shí)機(jī)和部位選擇

毒蛇咬傷后應(yīng)盡早行抗蝮蛇毒血清治療，至少在抗蝮蛇毒血清治療后的3h以后，才可以行血液凈化治療，以防止毒素的擴(kuò)散。對(duì)下肢咬傷的患者，在建立血管通路時(shí)，應(yīng)盡量選擇頸內(nèi)靜脈置管，對(duì)頸內(nèi)靜脈置管有困難時(shí)，可行非咬傷側(cè)股靜脈置管，盡量不選擇咬傷側(cè)。患者應(yīng)進(jìn)行充分的透析，當(dāng)患者進(jìn)入多尿期或咬傷側(cè)肢體尚未消腫時(shí)，不宜過(guò)早終止血液透析，防止病情反復(fù)。

3.3心理護(hù)理

要注意加強(qiáng)患者的心理護(hù)理，蛇咬傷的患者大多為農(nóng)民，轉(zhuǎn)入ICU病房以及接受血液凈化治療需花費(fèi)高昂的醫(yī)療費(fèi)。要不斷向患者說(shuō)明血液凈化的目的、方法，告知患者我們采用的已經(jīng)是最價(jià)廉的方式，讓患者不斷增強(qiáng)信心，積極配合治療。

4討論

蛇毒成分復(fù)雜，毒蛇咬傷后蛇毒迅速進(jìn)入血液循環(huán)引起全身中毒癥狀，常引起急性腎損傷和多器官功能障礙綜合征，導(dǎo)致很高的死亡率。蛇毒中的磷脂酶A2可造成血管內(nèi)溶血，產(chǎn)生血紅蛋白尿，可引起急性腎小管壞死或腎皮質(zhì)壞死[3]，進(jìn)而導(dǎo)致急性腎損傷的發(fā)生。由毒蛇咬傷引起的急性腎損傷是一種嚴(yán)重的、必須及時(shí)處理的并發(fā)癥,國(guó)內(nèi)有研究報(bào)道在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上行血液凈化治療對(duì)蛇咬傷療效確切，比單純運(yùn)用常規(guī)治療(如抗蝮蛇毒血清、地塞米松、破傷風(fēng)抗毒素、季德勝蛇藥片內(nèi)服外敷、抗感

染等)更能降低患者的死亡率[4,5]。目前對(duì)于有血流動(dòng)力學(xué)障礙的危重患者，多采用連續(xù)性血液凈化(continuous blood purification, CBP)，其能顯著改善患者病情，縮短住院時(shí)間，降低死亡率[2,6]。但是CBP需要特殊的設(shè)備，費(fèi)用昂貴，護(hù)理工作量大以及出血風(fēng)險(xiǎn)增加。本研究采用SLED串聯(lián)血液灌流治療重癥蛇咬傷，效果明顯。SLED能維持良好的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，這與已有的報(bào)道一致[7,8]。且SLED費(fèi)用低廉，護(hù)理工作量大大減輕，減少了出血的風(fēng)險(xiǎn)，為臨床提供了一種方便價(jià)廉的治療重癥蛇咬傷的血液凈化方式。

SLED治療具備與CBP相似的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，尤其適合基層醫(yī)院開(kāi)展，嚴(yán)格掌握SLED+HP治療的適應(yīng)癥及治療時(shí)機(jī)，可以提高治療效果、降低死亡率。適當(dāng)?shù)淖o(hù)理可提高患者依從性，增加患者對(duì)治療的信心。

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[編輯]何勇

[收稿日期]2015-12-22

[作者簡(jiǎn)介]李培玲(1981-)，女，護(hù)師，主要從事臨床護(hù)理工作，1394515809@qq.com。

[中圖分類號(hào)]R473.5；R595.8

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[文章編號(hào)]1673-1409(2016)18-0068-02

[引著格式]李培玲，周璇，熊飛霞.重癥蛇咬傷的持續(xù)緩慢低效血液透析串聯(lián)血液灌流治療及護(hù)理體會(huì)[J].長(zhǎng)江大學(xué)學(xué)報(bào)(自科版),2016,13(18):68～69，83.