王加利，陳仲華，王曉輝，劉永亮，宋飛遠(yuǎn)，孟祥坤

（臨沂市沂水中心醫(yī)院 手足外科，山東 臨沂 276499）

手部掌骨骨折在臨床上較為常見，因掌骨是掌橫弓的重要組成部分，背側(cè)與伸肌腱相鄰，遠(yuǎn)端參與掌指關(guān)節(jié)構(gòu)成；而近節(jié)指骨四周幾乎均有肌腱存在，掌、指骨骨折后對手部功能影響大。選擇何種手術(shù)固定方法既能使骨折解剖復(fù)位，利于骨折的愈合，又利于早期功能鍛煉，防止術(shù)后肌腱、關(guān)節(jié)粘連等并發(fā)癥的發(fā)生，是臨床工作者思考的問題。2010年5月-2013年3月，我科對67例掌骨、近節(jié)指骨骨折患者，采用閉合復(fù)位或小切口切開復(fù)位聯(lián)合改良克氏針交叉內(nèi)固定治療，取得了滿意的臨床療效。

1　資料與方法

1.1　一般資料

本組共67例，其中男41例，女26例；年齡14～65歲，平均39.5歲。外傷原因：握拳撞擊傷7例，重物砸傷24例，摔傷13例，車禍傷13，工作事故傷10例。32例掌骨骨折，其中單一骨折21例，雙骨折8例，三根掌骨骨折2例，四根掌骨骨折1例；骨折部位：掌骨頸骨折7例，掌骨干骨折20例，掌骨基底骨折5例；開放性骨折10例，閉合性骨折22例。35例58指近節(jié)指骨骨折患者，其中單一近節(jié)指骨骨折20例，雙指骨折9例，三指骨折4例，四指骨折2例；骨折部位：近1/3節(jié)段骨折12指，中1/3骨折21指，遠(yuǎn)1/3骨折10指；開放性骨折22例，閉合性骨折13例。急診手術(shù)32例，擇期手術(shù)35例。

1.2　手術(shù)方法

采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患者取仰臥位，患肢外展位，術(shù)中用止血帶。

近節(jié)指骨骨折：針對不同部位的骨折，改良克氏針出針點(diǎn)，固定指骨骨折。開放性骨折徹底清創(chuàng)后手術(shù)。閉合性骨折根據(jù)骨折部位取手指近節(jié)背側(cè)縱形小切口，切開皮膚皮下，縱行切開部分中央腱，將肌腱牽向兩側(cè)，顯露出指骨斷端，局限剝離骨膜，清除斷端嵌入組織。近1/3節(jié)段及中1/3骨折患者，將1.0 mm克氏針交叉自遠(yuǎn)端骨質(zhì)兩側(cè)鉆透后，將中央腱及側(cè)腱束拉向背側(cè)，克氏針自肌腱掌側(cè)穿出，皮膚出針點(diǎn)位于近指間關(guān)節(jié)近端（B，b點(diǎn)），骨折復(fù)位后將克氏針逆行鉆出近端固定；遠(yuǎn)1/3骨折患者，將骨折復(fù)位成功后，自（A，a點(diǎn)）掌指關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)，腱帽區(qū)域內(nèi)用1.0 mm克氏針閉合穿針，順行固定。固定滿意后，被動屈、伸手指，感覺活動無阻力感；沖洗，止血，消毒，修復(fù)切開各層，折彎剪短克氏針，留于皮外。

圖1　手部CT平掃掌骨干橫切面

1.3　術(shù)后處理

術(shù)后5 d復(fù)查X線片及應(yīng)力位片，開始進(jìn)行手指及關(guān)節(jié)的主、被動屈伸功能鍛煉。術(shù)后約6周復(fù)查X線片，拔除克氏針。

2　結(jié)果

本組67例創(chuàng)面Ⅰ期愈合，骨折均解剖復(fù)位，隨訪6～24個月，平均15個月。手背、指背線形瘢痕，皮膚感覺正常，骨折愈合率100%，愈合時間4～10周，平均7周；手指屈指、伸指功能恢復(fù)良好，無分指、并指功能障礙。按中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會手指總主動活動度(TAM)測定法[1]，掌骨骨折：優(yōu)26例，良5例，可1例，優(yōu)良率96.8%；近節(jié)指骨骨折：優(yōu)23例，良8例，可4例，優(yōu)良率88.5%。

典型病例：患者 男，46歲，因鐵礦石砸傷導(dǎo)致右手第2，3，4掌骨骨折，給予小切口切開復(fù)位，克氏針冠狀位交叉內(nèi)固定（圖2-7）。

患者 女，32歲，因機(jī)器擠傷導(dǎo)致左手食指、中指、環(huán)指近節(jié)指骨開放性骨折，給予清創(chuàng)縫合克氏針交叉內(nèi)固定（圖8-14）。

3　討論

3.1　掌骨、指骨骨折的特點(diǎn)及手術(shù)指征

掌骨骨折分頭、頸、干、基底骨折四類，其中以掌骨頸骨折、掌骨干骨折最多見。掌骨骨折常見有旋轉(zhuǎn)、縮短及成角移位，無論從運(yùn)動功能還是外觀角度考慮，均應(yīng)進(jìn)行復(fù)位、固定，否則可能出現(xiàn)握物不適感、爪狀指畸形、關(guān)節(jié)活動障礙、肌腱粘連、伸肌腱自發(fā)斷裂等并發(fā)癥[2]。近節(jié)指骨由于暴力的作用，可以發(fā)生橫形、斜形或螺旋形骨折，骨折后，因中央腱束和骨間肌的牽拉，骨折的近側(cè)端屈曲，遠(yuǎn)側(cè)端背伸，骨折向背側(cè)成角畸形；因近節(jié)指骨四周幾乎均有肌腱存在，骨折后易引起肌腱、關(guān)節(jié)粘連等并發(fā)癥。鑒于掌骨、近節(jié)指骨對手部功能的重要性，筆者認(rèn)為伴有移位的掌骨、指骨骨折均應(yīng)采用閉合或切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，以利于手部早期功能鍛煉。

3.2　傳統(tǒng)治療方法

圖2　術(shù)前X線片正位

圖3　術(shù)前X線片斜位

圖4　克氏針交叉固定

圖5　克氏針交叉固定

圖6　術(shù)后回訪

圖7　術(shù)后回訪

圖8　術(shù)前X線片

圖9　克氏針出針點(diǎn)片

圖10　紅色區(qū)域?yàn)殡烀眳^(qū)近端克氏針出針點(diǎn)示意圖

圖11　骨折固定術(shù)后

圖12　被動屈伸手指

圖13　術(shù)后復(fù)查X線正位片

圖14　術(shù)后復(fù)查X線斜位片

傳統(tǒng)治療掌骨、指骨骨折的方法較多，如閉合復(fù)位石膏外固定治療，多為基層醫(yī)院所采用，此方法操作簡單，創(chuàng)傷小，但存在骨折斷端復(fù)位差，易發(fā)生骨折再移位，固定時間長，易引起肌腱、關(guān)節(jié)粘連等并發(fā)癥，導(dǎo)致手功能障礙。目前用于掌骨、指骨骨折內(nèi)固定的器材較多，最常用的為克氏針和微型鋼板、鈦板?？耸厢樄潭ň哂惺中g(shù)操作簡單、創(chuàng)傷小、術(shù)后取針容易、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)；缺點(diǎn)是早期功能鍛煉可導(dǎo)致克氏針滑動、移位，導(dǎo)致骨折端分離、再錯位，且克氏針位于皮下，關(guān)節(jié)屈曲時，手部皮膚緊張，引起疼痛感覺，影響功能鍛煉[3，4]。微型鋼板、鈦板內(nèi)固定治療掌骨、指骨骨折優(yōu)點(diǎn)是骨折復(fù)位準(zhǔn)確，固定牢靠，手指可早期功能鍛煉，有利于手部功能恢復(fù)；缺點(diǎn)是創(chuàng)傷較大，對骨折端血供破壞大，易出現(xiàn)肌腱、關(guān)節(jié)粘連等并發(fā)癥，特別是對掌骨頭、頸骨折、近節(jié)指骨骨折，粘連發(fā)生率較高，且需要二次手術(shù)取出微型鋼板，費(fèi)用高[5，6]。

3.3　掌骨骨折冠狀位固定的理論基礎(chǔ)

掌骨近端靠攏，與腕骨組成腕掌關(guān)節(jié)，2-5腕掌關(guān)節(jié)皆屬平面關(guān)節(jié)，周圍由厚韌的骨間韌帶緊密連接，活動范圍微?。徽乒沁h(yuǎn)端與指骨構(gòu)成掌指關(guān)節(jié)，側(cè)方有副韌帶加強(qiáng)，掌側(cè)有掌板支持，四周有肌腱通過，使掌骨遠(yuǎn)端較為穩(wěn)定。本術(shù)式采用小切口切開，將骨折解剖復(fù)位；充分利用掌骨的穩(wěn)定性，應(yīng)用外固定支架的原理，以相鄰的掌骨互為固定支架，通過3根克氏針交叉相互固定，結(jié)為一體，既能避免背側(cè)成角，又能防止側(cè)方移位，達(dá)到穩(wěn)定固定的效果。

3.4　本術(shù)式優(yōu)缺點(diǎn)

本術(shù)式治療掌骨骨折具有創(chuàng)傷小，骨折端血運(yùn)破壞小，解剖復(fù)位，骨折愈合快，取針簡單，費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，且固定穩(wěn)固，不影響關(guān)節(jié)及肌腱的活動，可早期進(jìn)行功能鍛煉。而且克氏針外端位于第2掌骨橈側(cè)或第5掌骨尺側(cè)，不影響手背皮膚的活動，無疼痛感，利于早期功能鍛煉，恢復(fù)手功能，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。而對于不同部位的近節(jié)指骨骨折，改良并明確克氏針出針點(diǎn)，注意術(shù)中操作細(xì)節(jié)，最大限度地降低了影響手指功能鍛煉的因素，利于患者手功能康復(fù)。缺點(diǎn)是存在針道感染可能，不適于掌骨頭部骨折、第1掌骨骨折、近節(jié)指骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；損害手部骨間肌，存在導(dǎo)致患者分指、并指功能障礙的風(fēng)險。

3.5　注意事項(xiàng)

對于第2，3掌骨的單一骨折，克氏針自第2掌骨橈側(cè)穿針固定；第4，5掌骨的單一骨折，自第5掌骨尺側(cè)穿針。因掌骨遠(yuǎn)端活動范圍大于近端，要保證骨折斷端遠(yuǎn)端2根克氏針內(nèi)固定，而近端可采用1根克氏針內(nèi)固定以增加穩(wěn)定性；克氏針自掌骨中點(diǎn)“J”點(diǎn)處進(jìn)針，采用斜行交叉固定，避免遠(yuǎn)端克氏針平行于掌指關(guān)節(jié)固定，這樣既能增加克氏針在掌骨內(nèi)的長度，增加穩(wěn)定性，又降低因掌指關(guān)節(jié)屈曲功能鍛煉而導(dǎo)致骨折斷端背側(cè)成角及側(cè)方移位的風(fēng)險。

掌骨是掌橫弓的重要組成部分，通過手部CT水平位平掃影像分析，掌橫弓第3掌骨位于最高點(diǎn)，將第2，5掌骨最掌側(cè)緣形成A-B水平線，第2，3掌骨髓腔中點(diǎn)連線形成A-a線，與A-B線形成上傾角α角；第4，5掌骨髓腔中點(diǎn)連線形成B-b線，與A-B線形成上傾角β角?？耸厢樄潭〞r自掌骨“J”點(diǎn)處進(jìn)針，并保持上傾角度，才能準(zhǔn)確鉆入相鄰掌骨，達(dá)到穩(wěn)定固定的目的。

多發(fā)掌骨骨折，如第2，3掌骨同時骨折，可交叉固定2，3掌骨，并行第2掌骨骨折斷端的固定，增加第2掌骨的穩(wěn)定性；如第4，5掌骨同時骨折，可行第5掌骨骨折斷端的交叉固定，增加第5掌骨的穩(wěn)定性，再將4，5掌骨交叉固定為整體；如3-5掌骨同時骨折，可固定第5掌骨骨折斷端，再行交叉固定骨折的掌骨，必要時自第2掌骨橈側(cè)進(jìn)針，加固第3掌骨遠(yuǎn)端；2-5掌骨同時骨折，先交叉固定第2，5掌骨骨折斷端，增加其穩(wěn)定性，再分別用2根克氏針自第2掌骨橈側(cè)進(jìn)針固定2，3掌骨遠(yuǎn)端，自第5掌骨尺側(cè)進(jìn)針固定4，5掌骨遠(yuǎn)端，近端分別從兩側(cè)用1根克氏針固定。

對掌骨基底骨折、第1掌骨基底關(guān)節(jié)內(nèi)骨折及第5掌骨掌骨頸骨折，因閉合復(fù)位較容易，固定簡單，術(shù)后骨質(zhì)愈合率高，可采用閉合復(fù)位內(nèi)固定[7，8]。

對近節(jié)指骨骨折，術(shù)中應(yīng)避免克氏針自肌腱穿出，盡量縮短克氏針在皮內(nèi)的距離，因此對于螺旋骨折、大斜形骨折，可采用克氏針橫向內(nèi)固定，利于功能鍛煉；而對于嚴(yán)重的掌骨、指骨粉碎性骨折，微型外固定系統(tǒng)外固定，可取得滿意療效[9]。

參考文獻(xiàn):