李 玥，羅禮云，譚 劼，錢白音，張杰昌，張群英

519000 廣東省珠海市，中山大學附屬第五醫(yī)院心血管內科(李玥，羅禮云，譚劼，張杰昌，張群英)，腎內科(錢白音)

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·論著·

左心房大小對冠心病患者合并缺血性腦卒中的影響研究

李 玥，羅禮云，譚 劼，錢白音，張杰昌，張群英

519000 廣東省珠海市，中山大學附屬第五醫(yī)院心血管內科(李玥，羅禮云，譚劼，張杰昌，張群英)，腎內科(錢白音)

【摘要】目的探討左心房大小對冠心病(CHD)患者合并缺血性腦卒中(IS)的影響。方法選取2009年1月—2015年1月到中山大學附屬第五醫(yī)院就診的CHD患者387例。根據(jù)是否合并IS，將患者分為CHD+IS組(n=201)和CHD組(n=186)。收集兩組患者的一般資料，并進行超聲心動圖檢查。采用二分類Logistic回歸分析探討CHD患者合并IS的影響因素，采用受試者工作特征(ROC)曲線探討各影響因素的預測價值。結果兩組患者性別、吸煙史比例、平均體表面積、合并糖尿病和高脂血癥比例、用藥情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；CHD+IS組患者的平均年齡、合并高血壓比例及頸動脈斑塊比例高于CHD組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組患者左心室內徑(LVD)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；CHD+IS組患者的左心房內徑(LAD)、左心室質量(LVW)、左心房內徑指數(shù)(LADi)高于CHD組，左心室射血分數(shù)(LVEF)低于CHD組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。二分類Logistic回歸分析結果顯示，高血壓、頸動脈斑塊、LAD及LADi對CHD患者合并IS的影響有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，ROC曲線下面積(AUC)分別為0.522、0.592、0.859、0.864(P<0.05)。結論高血壓、頸動脈斑塊、LAD及LADi是CHD患者合并IS的影響因素，其中LADi的預測價值較大，建議臨床上將左心房大小作為CHD患者合并IS的預測指標。

【關鍵詞】左心房內徑；冠心??；卒中；影響因素分析

李玥，羅禮云，譚劼，等.左心房大小對冠心病患者合并缺血性腦卒中的影響研究[J].中國全科醫(yī)學，2016，19(13)：1519-1522.[www.chinagp.net]

Li Y,Luo LY,Tan J,et al.Influence of left atrial size on the occurrence of ischemic cerebral infarction in patients with coronary heart disease[J].Chinese General Practice，2016，19(13)：1519-1522.

隨著生活水平的提高和生活方式的改變，顱腦動脈硬化所致的缺血性腦卒中(IS)和冠狀動脈粥樣硬化所致的冠心病(CHD)發(fā)病率逐年升高。IS是世界范圍內導致死亡的主要疾病之一，而我國的IS發(fā)病率處于較高水平[1]，早期診斷和治療是降低IS發(fā)病率和死亡率的主要措施[2]。公認的IS危險因素包括血脂異常、高血壓、糖尿病、缺血性心臟病、心房顫動、心臟瓣膜病、吸煙等。有研究結果顯示，左心房大小與CHD患者合并IS的風險有關[3-7]，而臨床上也經常觀察到IS患者存在左心房擴大現(xiàn)象，但目前關于CHD患者左心房大小與IS之間關系的報道較少[7-10]。本研究旨在探討左心房大小對CHD患者合并IS的影響，以期為IS的早期預測提供依據(jù)。

1對象與方法

1.1研究對象選取2009年1月—2015年1月到中山大學附屬第五醫(yī)院就診的CHD患者387例。根據(jù)是否合并IS，將患者分為CHD+IS組(n=201)和CHD組(n=186)。納入標準：(1)入院后完善了顱腦MRI和經胸壁超聲心動圖檢查，且病歷資料完整；(2)CHD+IS組患者的住院原因為第1次IS發(fā)作，CHD組患者的住院原因為難治性高血壓、不穩(wěn)定型心絞痛及血糖控制不佳。排除標準：(1)伴嚴重心臟瓣膜病、風濕性心臟病、持續(xù)性心房顫動、心力衰竭終末期、先天性心臟病等；(2)伴癌癥、嚴重腎衰竭等；(3)既往有IS史。本研究通過了中山大學附屬第五醫(yī)院倫理委員會的批準，納入患者均簽署知情同意書。

1.2診斷標準CHD的診斷標準參照《內科學》(第8版)[11]，冠狀動脈造影顯示冠狀動脈主要分支管腔狹窄≥50%。IS的診斷標準參照《各類腦血管疾病診斷要點》[12]，并經顱腦MRI或CT證實。

1.3研究方法

1.3.1一般資料收集通過查閱電子病歷的方法收集兩組患者的一般資料，包括性別、年齡、吸煙史(近期吸煙，且吸煙時間>1年)、身高、體質量、合并癥(包括高血壓、糖尿病、高脂血癥)、頸動脈斑塊存在情況、既往史及用藥情況(包括β-受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、鈣離子拮抗劑、阿司匹林)等，并計算體表面積(BSA)。體表面積=0.006 1×身高+0.012 8×體質量-0.152 9。

1.3.2超聲心動圖檢查采用美國GE-VV7彩色多普勒超聲診斷儀，根據(jù)“美國超聲心動圖協(xié)會操作指南”[13]，取左側臥位進行超聲心動圖檢查。操作和結果解讀均由同一名經驗豐富的醫(yī)師進行，記錄指標包括左心房內徑(LAD)、左心室內徑(LVD)、左心室射血分數(shù)(LVEF)、左心室質量(LVW)，并計算左心房內徑指數(shù)(LADi)，LADi=LAD/體表面積。

2結果

2.1兩組患者一般資料比較兩組患者性別、吸煙史比例、平均體表面積、合并糖尿病和高脂血癥比例、用藥情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；平均年齡、合并高血壓比例及頸動脈斑塊比例比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表1)。

表1　兩組患者一般資料比較

注：CHD=冠心病，IS=缺血性腦卒中；a為t值

2.2兩組患者超聲心動圖檢查指標比較兩組患者LAD、LVEF、LVW及LADi比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；而LVD比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表2)。

表2　兩組患者超聲心動圖檢查指標比較±s)

注：LAD=左心房內徑，LVD=左心室內徑，LVEF=左心室射血分數(shù)，LVW=左心室質量，LADi=左心房內徑指數(shù)

2.3CHD患者合并IS的影響因素分析以是否合并IS為因變量，以患者一般資料和超聲心動圖檢查指標為自變量，進行二分類Logistic回歸分析。結果顯示，高血壓、頸動脈斑塊、LAD及LADi是CHD患者合并IS的影響因素(P<0.05，見表3)。

矯正了年齡、合并癥及頸動脈斑塊等危險因素后，Logistic逐步回歸分析結果顯示，LAD對CHD患者合并IS的OR(95%CI)=1.376(1.063，1.780)，P=0.015；LADi對CHD患者合并IS的OR(95%CI)=1.592(1.134，2.233)，P=0.007。

表3CHD患者合并IS影響因素的二分類Logistic回歸分析

Table 3Binary Logistic regression analysis of influencing factors for IS in CHD patients

自變量βSEWaldχ2值OR(95%CI)P值高血壓1.4560.6244.9364.598(1.134,18.638)0.033頸動脈斑塊1.2870.5722.5603.954(1.010,15.476)0.048LAD0.4960.1037.8671.381(1.100,1.735)0.005LADi0.5460.7353.8471.653(1.190,2.298)0.003

2.4各影響因素對CHD患者合并IS的預測價值研究繪制各影響因素對CHD患者合并IS預測價值的ROC曲線(見圖1)，高血壓、頸動脈斑塊、LAD、LADi的ROC曲線下面積(AUC)分別為0.522、0.592、0.859、0.864(P<0.05)。

3討論

目前，心腦血管疾病已經成為威脅人類生命健康的頭號殺手[1]。對IS的危險因素進行探討，并加以控制和積極干預，對降低IS發(fā)病率、致殘率及死亡率等具有重大的價值和指導意義。本課題組在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，CHD患者常合并IS，且其左心房大小改變(左心房重構)往往早于左心室重構，但既往研究忽略了左心房大小的影響，故本研究主要對左心房大小對CHD患者合并IS的影響進行研究。結果顯示，高血壓、頸動脈斑塊、LAD及LADi是CHD患者合并IS的影響因素，且LADi對其的預測價值較高。

高血壓是IS較為常見的危險因素，在我國高血壓是與IS關聯(lián)較強的因素之一[14]。其機制主要為高血壓加速了腦動脈硬化，長期高血壓可導致小動脈管壁變硬、內膜增厚，腦血管完全閉塞時腦組織缺血低氧，最終導致IS發(fā)生[15]。頸動脈斑塊也與IS的發(fā)生有著密切關系，特別是不穩(wěn)定性斑塊(軟斑塊)[16]，這與本研究結果一致?？赡軝C制為：(1)動脈粥樣斑塊，尤其是軟斑塊，可脫落形成血栓，引起顱內動脈栓塞，從而導致IS發(fā)生；(2)頸動脈是腦動脈的上源血管，與腦血流直接相關，頸動脈斑塊會導致頸動脈狹窄，造成腦血流灌注減少，最終導致IS發(fā)生[17]。

注：CHD=冠心病，IS=缺血性腦卒中，ROC=受試者工作特征

圖1各影響因素對CHD患者合并IS預測價值的ROC曲線

Figure 1ROC curves of the predictive value of each influencing factor for IS in CHD patients

目前，關于左心房大小對IS影響的研究較少，在CHD患者中探討兩者關系的研究則更少。臨床上，醫(yī)務工作者關注更多的是CHD患者的左心室重構，忽略了左心房增大對患者預后的影響。因為左心室壁肌層較左心房肌層厚，其代償能力較左心房強，故左心房重構往往早于左心室重構。本研究結果顯示，LAD和LADi為CHD患者合并IS的影響因素，且兩者均有一定的預測價值。提示左心房大小是CHD患者合并IS的獨立危險因素，并且可以作為其臨床預測指標。

左心房大小及其功能可以反映出多種病理狀態(tài)，同時也可以作為心腦血管疾病的預測指標，這在心腦血管疾病預防領域越來越受到重視[18]。LAD擴大常伴隨著長期左心室舒張功能異常導致的形態(tài)學異常。超聲心動圖檢查中發(fā)現(xiàn)，存在血栓的IS患者，常伴有左心房擴大[19]。有研究發(fā)現(xiàn)，當左心房擴大到一定程度時，左心房功能減退，收縮能力降低，余血量不能有效排出，容易導致左心房內血液形成高凝狀態(tài)，形成微小附壁血栓，血栓在一定條件下脫落，進而形成栓塞[20]。Tsang等[21]對423例患者進行研究，發(fā)現(xiàn)LAD、左心房面積、雙平面面積法測定的左心房容積等均可以在3.5年內獨立預測心血管事件發(fā)生風險。Piotrowski等[22]發(fā)現(xiàn)，在高血壓患者中，左心房增大與IS發(fā)生具有一定關系。Alberto等[23]也發(fā)現(xiàn)，LAD與兩性全因死亡率有較大關系，且與女性患者的IS發(fā)生率關系密切。

因此，左心房大小是CHD患者發(fā)生IS的影響因素，且具有較好的臨床預測價值，尤其是LADi。對老年CHD患者進行早期、常規(guī)左心房大小及功能評估，有利于IS的早期發(fā)現(xiàn)，而IS早期干預可以降低患者的致殘和致死率。同時，本研究也存在一些局限性，如：(1)LAD是實驗室檢查中的常見指標，具有一定的臨床意義，但其并非評價左心房大小的唯一指標，左心房體積、左心房體積指數(shù)等可能是評價左心房大小的更準確指標；(2)因研究時間局限、隨訪資料不足等原因，未能進行縱向分析，研究結果尚有待進一步的前瞻性研究證實。

作者貢獻：李玥、張群英參與試驗設計與實施；李玥撰寫論文、成文并對文章負責；李玥、羅禮云進行試驗實施、評估；李玥、張杰昌負責資料收集；譚劼、錢白音進行質量控制與審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：王鳳微)

Influence of Left Atrial Size on the Occurrence of Ischemic Cerebral Infarction in Patients With Coronary Heart Disease

LIYue,LUOLi-yun,TANJie,etal.

DepartmentofCardiology,theFifthAffiliatedHospitalofSunYat-senUniversity,Zhuhai519000,China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the influence of left atrial size on the occurrence of ischemic stroke(IS) in patients with coronary heart disease(CHD).MethodsFrom January 2009 to January 2015,we enrolled 387 patients who received treatment in the Fifth Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University.According to whether the patients were combined with IS,the patients were divided into CHD+IS group(n=201) and CHD group(n=186).General data of the two groups were collected,and echocardiography was conducted.Binary Logistic regression analysis was conducted on the influencing factors for the occurrence of IS in CHD patients.ROC curve was employed to investigate the predictive value of each influencing factor.ResultsThe two groups were not significantly different in gender,proportion of patients with smoking history,average body surface area,the proportion of patients combined with diabetes,the proportion of patients combined with hyperlipemia,and drug administration(P>0.05);CHD+IS group had higher average age,higher proportion of patients combined with hypertension and higherproportion of patients combined with carotid plaque than CHD group(P<0.05).The two groups were not significantly different in LVD(P>0.05);CHD+IS group was higher in LAD,LVW and LADi and lower in LVEF than CHD group(P<0.05).Binary Logistic regression analysis showed that hypertension,carotid plaque,LAD and LADi had significant influence on the occurrence of IS in CHD patients,and the AUC were 0.522,0.592,0.859,0.864(P<0.05).ConclusionHypertension,carotid plaque,LAD and LADi are influencing factors for the occurrence of IS in CHD patients,and LADi has larger predictive value.It is recommended that left atrial size be considered as a predictive index for IS in CHD patients.

【Key words】Left atrial diameter;Coronary disease;Stroke;Root cause analysis

通信作者：張群英，519000 廣東省珠海市，中山大學附屬第五醫(yī)院心血管內科；E-mail：zhquny@mail.sysu.edu.cn

【中圖分類號】R 541.4 R 743

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.13.010

(收稿日期：2016-01-12；修回日期：2016-03-18)